心房颤动治疗热点专家共识.ppt

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心房颤动治疗热点心房颤动治疗热点20102010年专家共识年专家共识心房颤动心房颤动特点特点v临床最常见的持续性心律失常临床最常见的持续性心律失常v我国人群总患病率约为我国人群总患病率约为0.77%v发生率随年龄增加而增高发生率随年龄增加而增高v7070左右的房颤发生在器质性心脏病左右的房颤发生在器质性心脏病v约约3030的房颤无任何可发现的病因的房颤无任何可发现的病因v体表心电图很容易作出诊断体表心电图很容易作出诊断Percentofsubjectdiedinfollow-up70%Women,NoAFMen,AFWomen,AFMen,NoAFmenwomenOddsRatioforDeath1.2-1.81.5-2.2房颤的危害死亡率增加房颤的危害死亡率增加1346527891010%30%50%BenjaminEJ,Circulation1998;946（年）房颤的分类房颤的分类11持续时间持续时间77天，绝大多数天，绝大多数4877天，或天，或77天但需要复律天但需要复律初发房颤初发房颤阵发性房颤阵发性房颤11（能自行终止）（能自行终止）持续性房颤持续性房颤22持久性房颤持久性房颤3333持续时间持续时间11年，不能终止年，不能终止孤立性房颤一般是指年龄较轻（年龄在60岁以下）、且无心肺疾患的临床或心脏超声证据的患者。

就血栓栓塞及死亡率而言，其预后多数良好，但随年龄的增加及心脏病变的进展（左心房扩大等），其中一些患者在一段时间以后不再属于孤立性房颤的范畴，发生血栓栓塞及死亡的危险性亦增高房颤的治疗现状房颤的治疗现状v房颤对社会造成严重的经济负担房颤对社会造成严重的经济负担20052005年美国房颤治疗总费用年美国房颤治疗总费用66.566.5亿美元亿美元主要诊断主要诊断处处方方药药共病诊断共病诊断门诊治疗门诊治疗心房颤动的病因和诱因心房颤动的病因和诱因v与一些急性原因有关：

与一些急性原因有关：

如饮酒过量、急性心如饮酒过量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手术以及甲状腺功能亢进等患、胸腔手术以及甲状腺功能亢进等v与心脏器质性病变有关与心脏器质性病变有关：

高血压：

高血压、冠心病冠心病、心脏瓣膜病、心脏瓣膜病、心力衰竭等。

、心力衰竭等。

v与一些心律失常伴存：

与一些心律失常伴存：

包括房室折返、房室包括房室折返、房室交界区折返性心动过速或房性心动过速交界区折返性心动过速或房性心动过速v上述原因消失或被治愈，房颤可能不再发作上述原因消失或被治愈，房颤可能不再发作房颤的发生机制房颤的发生机制v仍未完全阐明仍未完全阐明v经典机制经典机制多子波折返多子波折返局灶驱动（肺静脉局灶驱动（肺静脉、心房的异位激动点）、心房的异位激动点）v现代机制现代机制心房的基质作用（心房组织病变）心房的基质作用（心房组织病变）入心静脉的作用（入心静脉的作用（PV,SVC,CS,Marshall韧带）韧带）电与结构重构（离子通道特征改变及超微结构改变）电与结构重构（离子通道特征改变及超微结构改变）自主神经的作用（迷走神经及交感神经）自主神经的作用（迷走神经及交感神经）体液因子的作用（炎症因子的激活）体液因子的作用（炎症因子的激活）房颤的遗传性房颤的遗传性房颤的并发症房颤的并发症v卒中卒中v心力衰竭心力衰竭v心肌缺血心肌缺血v心动过速性心肌病心动过速性心肌病心房颤动的临床表现心房颤动的临床表现v临床症状取决于临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性患者的敏感性v多数患者有多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等v少数患者无症状少数患者无症状v左心室功能不全症状左心室功能不全症状，可能继发于房颤时持续快速可能继发于房颤时持续快速的心室率的心室率v动脉栓塞动脉栓塞脑栓塞等脑栓塞等心房颤动的治疗原则心房颤动的治疗原则控制心室率（药物、非药物）控制心室率（药物、非药物）预防栓塞性事件（药物、非药物）预防栓塞性事件（药物、非药物）转复心房颤动为窦性心律转复心房颤动为窦性心律去除诱因去除诱因药物复律及维持窦性心律药物复律及维持窦性心律非药物预防房颤复发非药物预防房颤复发心脏起搏预防心房颤动心脏起搏预防心房颤动（?

）（?

）直流电转复心律直流电转复心律导管射频消融导管射频消融外科治疗外科治疗控制心室率治疗的专家共识控制心室率治疗的专家共识v无特殊理由必须转复为窦性心律的无无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状患者症状患者v房颤已持续几年，即使转复后，用抗房颤已持续几年，即使转复后，用抗心律失常药物治疗也很难维持窦律心律失常药物治疗也很难维持窦律v用抗心律失常药物转复心律的风险大用抗心律失常药物转复心律的风险大于房颤症状本身风险者于房颤症状本身风险者控制心室率的优点和缺点控制心室率的优点和缺点优优点点显著减轻部分患者症状显著减轻部分患者症状与复律相比，控制心室与复律相比，控制心室率较易达到率较易达到很少或不会引起致室性很少或不会引起致室性心律失常作用心律失常作用缺缺点点心室率不规则，部分患心室率不规则，部分患者仍有症状者仍有症状血流动力学改善不彻底血流动力学改善不彻底过慢的心室率，部分患过慢的心室率，部分患者需植入起搏器者需植入起搏器不降低卒中风险不降低卒中风险心室率控制的标准心室率控制的标准心室率控制的标准随年龄而异心室率控制的标准随年龄而异静息时心室率静息时心室率60806080次次/min/min运动时运动时9011590115次次/min/min控制心室率的治疗措施控制心室率的治疗措施v药物治疗药物治疗根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、阻滞剂、阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮v非药物措施非药物措施房室交界区消融房室交界区消融/永久性心脏起搏永久性心脏起搏射频消融房室结改良射频消融房室结改良控制心室率的药物治疗控制心室率的药物治疗维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓或或阻滞剂阻滞剂伴充血性心力衰竭者，伴充血性心力衰竭者，洋地黄洋地黄可为一线药物，可为一线药物，有些需要有些需要地高辛、钙拮抗剂和地高辛、钙拮抗剂和阻滞剂阻滞剂联合联合伴房室旁路前传者，需注意以下几点伴房室旁路前传者，需注意以下几点v禁用抑制房室结传导功能药物禁用抑制房室结传导功能药物v伴血流动力学恶化者，首选直流电复律伴血流动力学恶化者，首选直流电复律v血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮胺或胺碘酮控制心室率的非药物治疗控制心室率的非药物治疗房室结消融房室结消融/心脏起搏治疗心脏起搏治疗有严重症状而药物治疗无效者有严重症状而药物治疗无效者不能耐受药物治疗的阵发性或慢性房颤者不能耐受药物治疗的阵发性或慢性房颤者有基础器质性心脏病和高龄者有基础器质性心脏病和高龄者研究表明，生活质量改善，研究表明，生活质量改善，EFEF增加，死亡率增加，死亡率房室结改良房室结改良效果尚难定论效果尚难定论药物抗凝的专家共识药物抗凝的专家共识v抗凝治疗是预防栓塞事件一个有效的治疗策略抗凝治疗是预防栓塞事件一个有效的治疗策略v评估每例患者用华法林风险评估每例患者用华法林风险/效益比例效益比例非风湿性房颤的靶点非风湿性房颤的靶点INRINR是是2.02.03.03.0之间（欧美）之间（欧美）中国研究提示中国研究提示INR在在2.02.02.52.5可能较为适合可能较为适合日本日本INR维持在维持在1.51.52.12.1之间之间INR4.04.0血栓明显减少，但出血明显增加血栓明显减少，但出血明显增加v中国人服用华法林的最佳抗凝强度还需要前瞻性研究中国人服用华法林的最佳抗凝强度还需要前瞻性研究抗凝类药物抗凝类药物-华法林华法林药物抗凝的专家共识药物抗凝的专家共识v预防房颤血栓栓塞事件的有效性与华法林相似预防房颤血栓栓塞事件的有效性与华法林相似v降低大出血的发生率降低大出血的发生率v不需要检测不需要检测INRINR抗凝类药物抗凝类药物-达比加群达比加群药物抗凝的专家共识药物抗凝的专家共识v阿司匹林阿司匹林剂量剂量8181325mg/d有效性不如华法林有效性不如华法林优点是不需要检测优点是不需要检测INRINR，出血危险性低，出血危险性低v氯吡格雷氯吡格雷剂量剂量75mg/d75mg/d有效性远不如华法林有效性远不如华法林优点是不需要检测优点是不需要检测INRINR，出血危险性低，出血危险性低抗血小板药物抗血小板药物药物抗凝的专家共识药物抗凝的专家共识v华法林华法林+阿司匹林阿司匹林不建议不建议有效性并不优于华法林有效性并不优于华法林出血危险性明显增加出血危险性明显增加v氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林作用远不如华法林作用远不如华法林优于单用阿司匹林（优于单用阿司匹林（75100mg/D75100mg/D）联合用药联合用药药物抗凝的策略药物抗凝的策略v不论何种类型房颤不论何种类型房颤抗凝治疗方法均取决于危险分层抗凝治疗方法均取决于危险分层v高危患者高危患者华法林华法林v中危患者中危患者建议华法林，可考虑阿司匹林建议华法林，可考虑阿司匹林v低危患者低危患者阿司匹林阿司匹林非药物抗凝的专家共识非药物抗凝的专家共识v有高危因素，又不能够应用华法林有高危因素，又不能够应用华法林v可能是一项有效的治疗方法可能是一项有效的治疗方法v三个研究提示能够明显降低脑卒中三个研究提示能够明显降低脑卒中OstermayerOstermayer等入选等入选111111例华法林禁忌患者例华法林禁忌患者108108例完成手术例完成手术术后随访术后随访9.89.8个月，个月，22例发生脑卒中例发生脑卒中手术并发症手术并发症44例心脏压塞，例心脏压塞，11例开胸例开胸BlockBlock和和ParkPark的研究也有同样发现的研究也有同样发现v抗凝作用与华法林相似，但围手术期并发症高抗凝作用与华法林相似，但围手术期并发症高左心耳封堵和闭合术左心耳封堵和闭合术房颤复律并长期保持窦律是最理想的治疗结果房颤复律并长期保持窦律是最理想的治疗结果1）1）消除症状消除症状2）2）改善血液动力学改善血液动力学3）3）减少血栓栓塞事件减少血栓栓塞事件4）4）消除或减轻心房电重构消除或减轻心房电重构转复和维持窦性心律过程中的主要风险转复和维持窦性心律过程中的主要风险1）1）药物不良反应药物不良反应-致心律失常作用致心律失常作用2）2）血栓栓塞血栓栓塞转复并维持窦律治疗的专家共识转复并维持窦律治疗的专家共识抗心律失常药物的主要作用抗心律失常药物的主要作用转复心律转复心律降低除颤阈值使房颤较易被电转复成功降低除颤阈值使房颤较易被电转复成功防止体外电转复成功后房颤早期复发防止体外电转复成功后房颤早期复发长期治疗以维持窦律长期治疗以维持窦律抗心律失常药物转复心律抗心律失常药物转复心律v新近发生的房颤转复成功率可新近发生的房颤转复成功率可7070v持续时间长的房颤转复成功率低持续时间长的房颤转复成功率低v普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者安全有效普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者安全有效v缺血性心脏病、缺血性心脏病、LVEFLVEF降低、心降低、心力衰竭或严重传力衰竭或严重传导障碍者，禁用导障碍者，禁用CC类药物类药物v胺碘酮、索他洛尔和新的胺碘酮、索他洛尔和新的类药物复律有效类药物复律有效抗心律失常药物转复心律抗心律失常药物转复心律有助于预防新发房颤或房颤复发血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂受体阻滞剂他汀类药物非抗心律失常药物的治疗作用非抗心律失常药物的治疗作用复律后窦性心律的维持复律后窦性心律的维持没有一个药物在维持窦律方面是完美的没有一个药物在维持窦律方面是完美的维持窦律成功的定义是房颤发作的次数和每