ACCAHAESC心房颤动治疗指南.docx

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ACCAHAESC心房颤动治疗指南

2006年ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南

编者按：

2006年美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治疗指南，以下是该指南关于心房颤动治疗的主要建议。

  2006年美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治疗指南，以下是该指南关于心房颤动治疗的主要建议。

     一、药物控制心房颤动（简称房颤，AF）心室率

     I类建议

     1．持续性或永久性房颤患者，测量静息状态和服药后的心室率（ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）。

（B）

     2．如果患者没有预激，紧急情况下建议静脉应用ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率，注意观察患者有无低血压或心力衰竭。

（B）

     3．没有旁道的房颤合并心力衰竭患者，建议静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心室率。

（B）

     4．活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。

（C）

     5．口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。

（C）

     IIa类建议

     1．地高辛与ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。

药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。

（B）

     2．药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。

（B）

     3．当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。

（C）

     4．对于有旁道的房颤患者电复律不是必须的，静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代选择。

（C）

     IIb类建议

     1.ß受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛，单用或联合应用，均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮。

（C）

     2.血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。

（B）

     3.当药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时，可以考虑经导管射频消融房室结。

（C）

     III类建议

     1.不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率。

（B）

     2.未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结。

（C）

     3.失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用。

（C）

     4.房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加速房室传导，不建议使用。

（C）

     二、预防血栓栓塞

     Ⅰ类建议：

     1．除了孤立性房颤或有禁忌证外，所有房颤患者均建议抗栓治疗以预防血栓栓塞。

（A）

     2．抗栓药物的选择应考虑脑卒中和出血的绝对危险及具体患者的相对危险和获益。

（A）

     3．非机械性瓣膜置换的脑卒中高危患者，建议长期口服维生素K拮抗剂使INR维持在2.0-3.0，除非存在禁忌证。

房颤患者发生脑卒中的高危因素包括：

既往血栓栓塞病史（脑卒中、TIA或体循环系统血栓栓塞）和风湿性二尖瓣狭窄。

（A）

     4．具有1项以上中危因素的房颤患者建议使用维生素K拮抗剂抗凝。

这类患者包括：

年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能不全（LVEF≤35％或缩短分数<25％）及糖尿病。

（A）

     5．监测INR的频率：

初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次。

（A）

     6．低危患者或有维生素K拮抗剂禁忌的患者，建议使用阿司匹林81-325mg替代治疗。

（A）

     7．房颤伴人工机械瓣膜置换的患者，抗凝治疗目标强度取决于瓣膜的种类，INR至少要维持在2.5。

（B）

     8．房扑患者的抗凝治疗同房颤患者。

（C）

     Ⅱa类建议

     1．非瓣膜病房颤患者的一级预防，如果仅具有一项危险因素（包括：

年龄≥75岁[特别是女性]、高血压、心力衰竭、左室收缩功能不全及糖尿病），根据出血危险、是否能安全的长期维持抗凝治疗以及患者的意愿，可以选择阿司匹林或维生素K拮抗剂中的一种。

（A）

     2．非瓣膜病房颤患者具有一项或一项以上危险因素（年龄65-74岁、女性或冠心病），根据出血危险、是否能安全的长期维持抗凝治疗以及患者的意愿，可以选择阿司匹林或维生素K拮抗剂中的一种。

（B）

     3．阵发性、持续性和永久性房颤患者的抗栓治疗药物选择采用同样的标准。

（A）

     4．非机械心脏瓣膜置换者，拟进行有出血危险的诊断性操作或手术时，可以停用抗凝药物1周而无须肝素替代。

（B）

     5．可以定期对患者抗凝治疗的必要性进行重新评价。

（C）

     Ⅱb类建议

     1．年龄≥75岁，出血风险增加，但没有口服抗凝治疗的绝对禁忌；具有中等程度血栓栓塞危险因素，但不能耐受标准强度口服抗凝治疗（INR2-3）时，可以考虑降低抗凝治疗的强度（INR1.6-2.5）用于缺血性脑卒中和体循环栓塞的一级预防。

（C）

     2．因手术需要中断抗凝治疗超过1周以上的高危患者，建议给予普通肝素或低分子肝素皮下注射替代治疗，虽然这些方法的疗效还不确定。

（C）

     3．冠状动脉介入治疗（PCI）或外科血运重建术后的房颤患者，为预防缺血事件，抗凝同时给予小剂量阿司匹林（每天小于100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是这种方法还没有经过严格评估，可能增加出血风险。

（C）

     4．进行PCI的患者，需要中断抗凝治疗以预防外周动脉穿刺部位的出血，但是术后因该尽早恢复维生素K拮抗剂治疗，并将剂量调整到目标范围。

中断抗凝治疗期间，可临时应用阿司匹林，但长期维持治疗除阿司匹林外，还应包括氯吡格雷（每天75mg）和华法林（INR2.0-3.0）。

联合使用时应谨慎调整药物剂量避免出血危险。

（C）

     5．年龄<60岁，而且没有心脏病和血栓栓塞危险因素者（如孤立性房颤），血栓栓塞危险低，阿司匹林作为脑卒中一级预防药物相对于出血危险的效益尚不明确。

（C）

     6．房颤患者低强度抗凝治疗（INR2.0-3.0）过程中仍发生缺血性脑卒中或体循环栓塞，应该增加抗凝强度（INR3.0-3.5），而不是加用抗血小板药物。

（C）

     Ⅲ类建议

     年龄<60岁，没有心脏疾病及任何血栓栓塞危险因素的患者，无需长期服用维生素K拮抗剂来预防脑卒中。

（C）

     三、房颤复律

（一）药物复律

     Ⅰ类建议

      房颤的药物复律建议使用氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊布利特。

（A）

     Ⅱa类建议

     1．胺碘酮是药物复律的合理选择。

（A）

     2．可以采用单次口服负荷剂量的普罗帕酮或氟卡尼来终止院外发作的持续性房颤，前提是住院期间已经证明了这些药物的安全性，并且这些患者没有下列情况：

窦房结或房室结功能不全、束支阻滞、QT间期延长、Brugada综合征或结构性心脏疾病。

（C）

     3．进行药物复律前，应给予ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，预防房扑发作时的快速房室传导。

（C）

     4．阵发性或持续性房颤患者，如果不急于转复窦性心律，可选用胺碘酮在门诊进行治疗。

（C）

     Ⅱb类建议

     可试用奎尼丁或普鲁卡因胺进行药物复律，但这些药物的有效性证据不足。

（C）

     Ⅲ类建议

     1．当用作房颤药物复律时地高辛和索他洛尔是有害的，不建议使用。

（A）

     2．不建议使用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺或多非利特在院外开始心律转复。

（B）

（二）房颤和房扑的直流电复律

     Ⅰ类建议

     1．房颤伴进行性心肌缺血、症状性低血压、胸痛或心力衰竭患者，当快速心室率对药物治疗不能迅速反应时，建议立即行R波同步直流电复律。

（C）

     2．房颤伴预激患者出现快速心室率或血流动力学不稳定时，建议立即进行直流电复律。

（B）

     3．对房颤症状不耐受且血流动力学稳定的患者建议直流电复律，复律后早期房颤复发，可以考虑使用抗心律失常药物后再次电复律。

（C）

     Ⅱa建议

     1.直流电复律可以作为房颤患者长期治疗策略的一部分。

（B）

     2.治疗症状性或复发性房颤时，是否选择较少使用的再次电复律可以考虑患者的意愿。

（C）

     Ⅲ类建议

     1．尽管预防性地使用了抗心律失常药物，但多次复律后房颤复发间期窦性节律维持时间仍相对较短，不建议频繁的电复律。

（C）

     2．地高辛中毒或低钾血症患者是电复律的禁忌证。

（C）

     （三）药物强化直流电复律

     Ⅱa类建议

     1．胺碘酮、氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮或索他洛尔预治疗有助于提高电复律的成功率，防止房颤复发。

（B）

     2．电复律成功后房颤复发的患者，预防性应用抗心律失常药，有利于提高再次电复律的成功率。

（C）

     Ⅱb类建议

     1．持续性房颤患者，可以考虑应用ß受体阻滞剂、丙吡胺、地尔硫卓、多非利特、普鲁卡因胺或维拉帕米，但这些药物提高电复律的成功率及预防房颤早期复发的效果尚不清楚。

（C）

     2．没有器质性心脏病的患者可以考虑在院外开始抗心律失常药物治疗，以提高房颤电复律的成功率。

（C）

     3．某些有器质性心脏病的患者，如果能确保药物对患者安全，也可以考虑在院外开始抗心律失常药物治疗，以提高房颤电复律的成功率。

（C）

     （四）房颤转复患者血栓栓塞的预防

     Ⅰ类建议

     1．房颤持续时间≥48小时或未知，复律前至少抗凝治疗3周，复律后应继续抗凝治疗4周（INR2.0-3.0），无论采取何种复律方法（药物或电复律）。

（B）

     2．房颤持续时间≥48小时，因血流动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时应静脉使用肝素，首先给予负荷量，然后以一定的速度维持静点，APTT控制在正常对照的1.5-2倍。

此后，给予口服抗凝治疗（INR2.0-3.0）至少4周，同择期复律。

对于这类患者，皮下注射低分子肝素的证据有限。

（C）

     3．房颤持续时间小于48小时伴血流动力学不稳定的患者（心绞痛、心肌梗死[MI]、休克或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。

（C）

     Ⅱa类建议

     1．房颤发作48小时内，复律前、后是否需要抗凝治疗应根据患者血栓栓塞的危险水平判断（C）。

     2．复律前抗凝治疗的替代方法是采用经食管超声心动图（TEE）探查左心房和左心耳有无血栓。

（B）

     a.没有明确血栓证据的患者，给予普通肝素抗凝（首先给予静脉负荷量，然后以一定的速度持续滴注，使APTT控制在正常对照的1.5-2倍，直至加用维生素K拮抗剂[如华法林]并INR≥2.0）后可立即进行复律（B）。

此后，继续口服抗凝治疗（INR2-3）至少4周,，同择期复律的患者（B）。

对这类患者，皮下注射低分子肝素的证据有限（B）。

     b.如果TEE发现血栓，复律前至少抗凝治疗3周（INR2-3），复律后继续抗凝治疗4周，复律成功的患者长期抗凝可能也是合理的，因为这部分患者血栓栓塞的危险仍然较高。

（C）

     3．房扑患者复律的抗凝治疗同房颤。

（C）

     四、窦性节律的维持

     Ⅰ类建议

     开始抗心律失常药物治疗前，建议治疗房颤的基础病和可逆转因素。

（C）

     Ⅱa类建议

     1．房颤药物治疗维持窦性心律，有助于预防心动过速性心肌病。

（C）

     2．抗心律失常药物治疗后房颤复发频率低且耐受良好也认为是治疗成功。

（C）

     3．没有器质性心脏疾病且药物耐受良好的房颤患者可以在门诊进行抗心律失常药物治疗。

（C）

     4．不伴器质性心脏病的孤立性、阵发性房颤患者，发作间期尚维持窦性节律时可以考虑在门诊使用普罗帕酮或氟卡尼开始治疗。

（B）

     5．对于没有器质性心脏病或仅有轻微的心脏病容易导致房颤的患者，如果基线未校正的QT间期<460ms，血清电解质正常，且没有Ⅲ类抗心律失常药物相关的致心律失常危险因素，房颤发作间期尚维持窦性节律时可以考虑在门诊使用索他洛尔。

（C）

     6．左房不大或轻度扩大有症状的房颤患者，为预防房颤复发可以考虑射频消融作为药物治疗替代选择。

（C）

     Ⅲ类建议

     窦房结严重病变或房室结功能不全患者没有安装起搏器前，不建议使用抗心律失常药物治疗维持窦性节律。

（C）

     五、特殊考虑

（一）术后房颤

     Ⅰ类建议

     1．若无禁忌证，建议口服ß阻滞剂预防术后房颤。

（A）

     2．术后发生房颤的患者，建议应用阻滞房室结传导的药物控制心室率。

（B）

     Ⅱa类建议

     1．术前应用胺碘酮可以减少心脏外科手术后发生房颤的风险，对于术后房颤高危患者是一种适宜的预防性治疗。

（A）

     2．术后发生房颤的患者，可以使用伊布利特药物转复或直流电转复窦性心律，同非手术患者。

（B）

     3．术后复发性或难治性房颤患者为维持窦性心律可以使用抗心律失常药物，同其他发颤患者。

（B）

     4．术后房颤患者抗栓治疗同非手术患者。

（B）

     Ⅱb类建议

     预防性使用索他洛尔可能有助于预防心脏手术后房颤发作。

（B）

（二）急性心肌梗死

     Ⅰ类建议

     1．房颤合并急性心肌梗死的患者，如果存在严重的血流动力学障碍、顽固性缺血或药物不能充分控制心室率，建议直流电复律。

（C）

     2．房颤合并急性心肌梗死的患者，建议静脉应用胺碘酮以减慢心室率，改善左室功能。

（C）

     3．房颤合并急性心肌梗死的患者，如果没有左室功能不全、支气管痉挛或房室传导阻滞，可以静脉应用ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率。

（C）

     4．房颤合并急性心肌梗死的患者，如果没有抗凝禁忌证，建议持续静脉滴注或间断皮下注射普通肝素，APTT控制在正常对照的1.5-2倍。

（C）

     Ⅱa类建议

     房颤合并急性心肌梗死的患者，如果存在严重的左室功能受不全或心力衰竭，可以静脉应用洋地黄类以减慢心室率，改善左室功能。

（C）

     Ⅲ类建议

     房颤合并急性心肌梗死的患者，不建议使用Ic类抗心律失常药物。

（B）

     （三）房颤伴WPW预激综合症患者的治疗

     Ⅰ类建议

     1．房颤伴WPW预激综合症有症状的患者，建议对旁道进行射频消融，特别是由于快速心室率导致晕厥或旁道不应期短的患者。

（B）

     2．前向传导，旁道不应期短的房颤伴WPW预激综合症患者，房颤发作时心室率极快伴血流动力学不稳定，为预防室颤，建议直流电复律。

（B）

     3．房颤伴WPW预激综合症患者，房颤发作时若血流动力学稳定且心电图QRS波群赠宽（≥120ms）或预激动的心室率很快，建议静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特。

（C）

     Ⅱa类建议

     房颤伴WPW预激综合症患者，房颤发作时经旁道传导的心室率极快的患者，静脉应用氟卡尼或直流电复律。

（B）

     Ⅱb类建议

     房颤伴WPW预激综合症患者，房颤发作经旁道传导时若血流动力学稳定，可以静脉应用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。

（B）

     Ⅲ类建议

     房颤伴WPW预激综合症患者，房颤发作时若存在心室预激动，不建议静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂。

（B）

     （四）甲状腺功能亢进

     Ⅰ类建议 

      1．房颤伴甲状腺毒症患者，如无禁忌证，建议应用ß受体阻滞剂控制心室率。

（B）

     2．房颤伴甲状腺毒症患者，不能应用ß受体阻滞剂时，可选用非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率。

（B）

     3．房颤伴甲状腺毒症患者，建议口服抗凝治疗（INR2.0—3.0）预防血栓栓塞，同房颤伴其他脑卒中危险因素的患者。

（C）

     4．一旦甲状腺功能恢复，预防性抗栓治疗同非甲状腺功能亢进患者。

（C）

     （五）妊娠期房颤的治疗

     Ⅰ类建议

     1．妊娠期房颤患者可使用地高辛、ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率。

（C）

     2．房颤导致血流动力学不稳定的妊娠患者建议直流电复律。

（C）

     3．所有妊娠伴房颤患者，均建议在整个妊娠期间抗栓治疗（除非孤立性房颤或血栓栓塞低危的患者）。

根据妊娠的不同阶段选择治疗药物（抗凝剂或阿司匹林）。

（C）

     Ⅱb类建议

     1．房颤伴有血栓栓塞风险的妊娠患者，最初三个月和最后一个月建议应用普通肝素。

普通肝素的使用方法可以持续静脉滴注，使APTT控制在正常对照的1.5-2倍，也可以间断皮下注射（每12h剂量10000－20000单位），调整剂量使注射后6小时APTT延长至正常对照的1.5倍。

（B）

     2．房颤伴有血栓栓塞风险的妊娠患者，最初三个月和最后一个月也可以皮下注射低分子肝素，但目前的资料有限。

（C）

     3．房颤伴有血栓栓塞风险高危的妊娠患者，第4-6个月建议口服抗凝剂治疗。

（C）

     4．妊娠期房颤的患者，房颤发作时若血流动力学稳定，可以使用奎尼丁或普鲁卡因胺复律。

（C）

     （六）房颤伴肥厚型心肌病的治疗

     Ⅰ类建议

     房颤伴肥厚型心肌病患者，建议口服抗凝治疗（INR2.0—3.0），同其他血栓栓塞高危患者。

（B）

     Ⅱa类建议

     房颤伴肥厚型心肌病患者，抗心律失常药有助于预防房颤复发。

现有资料不足以认定一种药优于另一种，但大家公认的是（a）丙吡胺联合ß阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂或（b）单用胺碘酮。

（C）

     （七）伴有肺部疾病的房颤治疗

     Ⅰ类建议

     1．急性肺病或慢性肺病恶化时房颤发作，建议纠正低氧血症和酸中毒作为主要的治疗措施。

（C）

     2．慢性阻塞性肺病房颤发作时，建议使用非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）控制心室率。

（C）

     3．房颤导致血流动力学不稳定时建议直流电复律。

（C）

     Ⅲ类建议

     1．支气管痉挛伴房颤的患者，不建议使用茶碱或ß受体激动剂。

（C）

     2．慢性阻塞性肺病房颤发作时，不建议使用ß阻滞剂、索他洛尔、普罗帕酮或腺甘。

（C）