心房颤动治疗策略.ppt

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心房颤动治疗策略心房颤动治疗策略华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属同济医院内科同济医院内科白白融融心房颤动（atrialfibrillation）是最常见的心律失常之一，随年龄增加发病率升高,易产生心功能不全和血栓栓塞等严重并发症，严重影响患者的生活质量，显著增加致残率和致死率，给人类健康造成了很大危害。

心房颤动将成为21世纪新生的心血管流行疾病。

10/26/20222房颤临床分类方法2003年欧洲心血管病学会与北美起搏和电生理学会心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤命名和分类标准。

该方法采用临床分类方法，将房颤分为：

初发性房颤（initialAF）阵发性房颤（paroxysmalAF）持续性房颤（persistentAF）永久性房颤（permanentAF）2006年房颤新的指南中关于房颤的分类基本沿用了2003年的分类标准。

10/26/20223目前公认的房颤治疗策略1.房颤病因或诱因的治疗2.恢复并维持窦性心律；防止房颤复发3.控制房颤心室率4.抗凝，预防血栓栓塞事件10/26/20224心房颤动的治疗选择是一个争执不休的问题控制心室率？

转复并维持窦性心律？

“无奈的选择”节律控制与室率控制究竟哪一个更优？

10/26/20225治疗方式的优缺点优点缺点维持窦律症状缓解，心功能改善，血栓事件风险降低，远期预后有益维持窦律有一定困难，抗心律失常药带来副作用控制室率药物治疗较方便，避免了抗心律失常药的副作用心功能改善不明显，很多患者需要长期抗凝10/26/20226心房颤动的治疗选择关于房颤的治疗是控制室率还是控制节律一直是临床医生困惑的问题,也是一个古老而又崭新的话题。

说其古老,是因为对房颤治疗的选择讨论由来已久,并一直存在争议;说其崭新,是因为在争论中它又不断被赋予新的内容。

如何选择治疗策略,说起来容易做起来难,随着病人对医生的要求越来越高,对这种决策的选择就更严密。

因此在现有条件下,医生应该在循证医学证据指导临床实践的基础上,个体化地处理具体患者。

10/26/20227房颤决策选择心房颤动患者的临床治疗是一件非常细致的工作,应结合患者的具体情况和特点如房颤病因（基础心脏病种类）、病理（心房/心室腔大小）、发作特征、心功能、临床类型、症状、经济情况、地域情况等综合分析,采取个体化治疗,并应做好随访工作,解决患者的实际问题,保证病人的生命安全，使患者最大程度地受益。

10/26/20228房颤决策选择年轻的、没有器质性心脏病或有器质性心脏病但改变轻微的要以控制心律为主。

对年龄较大、有器质性心脏病、心脏结构改变明显的永久性房颤不要强求控制节律,而应该着力于控制心室率。

近年来许多研究证明,对这类患者人群,无论从改善生存质量还是延长寿命方面看,控制室率并不比复律差。

10/26/20229几个近期重要的关于房颤治疗的多中心临床试验1.德国PIAF试验2.荷兰RACE试验3.德国STAF试验4.意大利PAFII试验5.北美AFFIRM试验10/26/202210北美AFFIRM试验目前最重要的关于房颤治疗的大规模多中心临床试验由NIH组织，美国、加拿大213个医学中心参加。

采用随机对照临床研究，以死亡、脑卒中作为主要终点事件共入选4,060例患者，平均随访3.5年10/26/202211随机分组室率控制组：

口服地高辛、-受体阻滞剂或钙拮抗剂节律控制组：

胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮注：

室率控制组使用华法令注：

室率控制组使用华法令85859090；节律控制组为；节律控制组为707010/26/202212AFFIRM试验结果一级终点事件的死亡率在两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势。

脑卒中发生率在室率控制组和节律控制组分别为：

5.7和7.3。

联合终点事件（包括死亡、致死性脑卒中、缺血性脑病、心脏猝死、致命性出血）在两组间无差别。

10/26/202213AFFIRM试验结论

（一）对于老年或合并脑卒中危险因素的房颤患者，在控制死亡率方面二者同样有效；而死亡率与住院治疗次数的差异提示室率控制可能优于节律控制。

节律控制的人运动耐量更好一些。

因此，控制心率与控制节律对房颤患者具有相似的临床效果。

10/26/202214AFFIRM试验结论

（二）再次强调：

无论选择节律还是室率控制，都应坚持使用华法令，继续标准强度的抗凝治疗以降低脑卒中发生的风险。

即使对心律控制有效，似乎能保持窦性心律的患者，无症状或症状不明显的心房颤动复发十分常见，尤其在老年人和（或）使用抗心律失常药物和情况下，这一问题更为突出。

10/26/202215AFFIRM试验的初衷AFFIRM并不意味着在所有心房颤动患者都首选心室率控制，或心室率控制可取代心律控制。

正确的干预应依据每个患者的各自情况决定治疗方案的选择。

对大多数患者应当首选考虑药物治疗。

在许多情况下，选用心率控制或心律控制的指征是明确的，但也有不少患者，两种策略可能都适合，此时最好尊重病人与家属的意愿，并向他们认真客观说明不同治疗方法各自的利弊。

10/26/202216临床试验结果表明长期以来，人们在没有循证医学证据的情况下，坚持把恢复和保持窦性心律作为心房颤动治疗的优先选择，而将控制心室率作为心律控制失败后的后备治疗策略。

AFFIRM以及类似的3个较小规模的临床试验（PIAF，RACE和STAF）的结果一致表明，与恢复维持窦性心律同样，控制心室率是存在脑卒中高危险的老年心房颤动患者的一线治疗策略。

10/26/202217目前的认识窦性心律确优于心房颤动，但维持窦性心律而使用的抗心律失常药物的不良反应中和或抵消了窦性心律的优势。

现有的临床试验结果，对于节律控制和心室率控制带来了观念上的变化，即至少这两种治疗在临床效果上没有没有显著性差别；很多情况下心室率控制可以作为首选。

10/26/202218房颤的治疗选择节律控制恢复窦律，维持窦律室率控制控制心室率抗凝治疗药物选择10/26/202219节律控制（Rhythmcontrol）人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好”的期望，推测只要维持窦性心律就能更好改善症状，提高生活质量，就能更好保护心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险，从而省去使用华法令的麻烦。

10/26/202220节律控制孤立性房颤和阵发性房颤；年轻房颤患者；器质性心脏病（如急性心肌梗死、肥厚型心肌病等）合并房颤且伴有血流动力学不稳定、心绞痛加重、心衰时；预激综合征出现房颤时，如果血流动力学不稳定必须复律；无血流动力学障碍，但症状明显不能耐受者可进行复律治疗。

10/26/202221房颤复律的方法同步直流电复律（DCC）药物转复这两种方法各有优缺点：

药物复律比电复律效果差且可出现抗心律失常药物的副作用；直流电复律较药物转复成功率高，缺点是患者需在镇静或麻醉状态下施行。

无论是药物转复还是电复律，血栓栓塞或卒中的危险性并无不同，因此这两种方法的抗凝治疗是一样的。

导管消融术Maze迷宫术10/26/202222节律控制一、电复律当发作时伴有低血压、心衰、肺水肿、不稳定性心绞痛者应立即转复，DCC转复成功率可达67%94%。

慢性房颤者复律多采用在抗心律失常药准备的基础上使用DCC。

10/26/202223节律控制二、抗心律失常药转复与维持给药的剂量、途径以及速度都会影响药物疗效。

房颤不超过7天者，药物复律的有效率较高，因此应尽快争取药物复律。

10/26/202224房颤药物转复治疗建议推荐级别IA：

多非利特（Dofetilide）口服氟卡胺（Flecainide）口服或静脉给药伊布利特（Ibutilide）静脉给药推荐级别IIA：

普罗帕酮（Propafenone）口服或静脉给药胺碘酮（Amiodarone）口服或静脉给药推荐级别IIB：

奎尼丁（Quinidine）口服10/26/202225房颤药物转复治疗建议伊布利特（Ibutilide）FDA批准的第一个供静脉注射的用于快速转复房颤/房扑的III类抗心律失常药物。

作用机制：

抑制快速激活的延迟整流钾电流（IKr）；促进平台期缓慢的Na+内流和Ca2+内流电生理效应：

延长动作电位时程、QT间期和有效不应期常用剂量：

首剂1mg，10分钟内缓慢注射；如无效，10分钟后可再次给予1mg不良反应：

QT间期延长和多形性室速（多发生在给药后40分钟内）、低血压、缓慢心律失常以及消化道反应普罗帕酮（Propafenone，心律平）静脉：

70-140mg缓慢静脉注射口服：

600mg顿服10/26/202226房颤转复后维持窦性心律治疗建议推荐级别IIA：

胺碘酮决奈达隆氟卡胺多非利特普罗帕酮选择药物时一定要评估其有效性、安全性与耐受性：

1.脏器的毒性反应。

普罗帕酮、氟卡胺、多非利特等对脏器的毒性反应相对较低；胺碘酮对肺、肝脏、甲状腺等有潜在毒性作用。

2.致心律失常作用。

在心脏结构正常的患者，Ic类抗心律失常药物很少有致心律失常作用，但在器质性心脏病患者，其致心律失常的发生率较高。

Ic类抗心律失常药物在心肌缺血、心功能不全和心肌肥厚的患者不应使用。

10/26/202227控制心室率（Ratecontrol）目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，采用室率控制同样是房颤的一线治疗。

室率控制加之合适的抗凝治疗，患者的远期预后与维持窦律效果相仿。

10/26/202228控制心室率基础病因未解除者；高龄；严重心力衰竭伴发房颤；急性发作房颤，除对原发疾病治疗外，只要血流动力学耐受应首先作室率控制，待病情稳定后作进一步处理；抗心律失常药物不能有效预防阵发性房颤复发；经试用1-2种抗心律失常药不能有效维持窦律者；持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大者。

10/26/202229房颤室率“满意控制”的标准静息状态下心室率控制在6080次/min中等运动时在90115次/min10/26/202230室率控制常用的药物一线药物：

洋地黄阻滞剂非二氢吡啶类钙拮抗剂二线药物：

普罗帕酮胺碘酮心室率过快时则需静脉注射，如毛花甙C、美托洛尔、地尔硫卓、维拉帕米等，也可用艾司洛尔。

10/26/202231抗凝（抗凝（AnticoagulationAnticoagulation）-心房颤动时栓塞事件的预防AFASAK：

心房颤动患者阿司匹林及抗凝试验BAATAF：

波士顿地区心房颤动抗凝试验SPAF：

心房颤动患者脑卒中预防试验CAFA：

加拿大心房颤动抗凝试验SPINAF：

非瓣膜性心房颤动患者脑卒中预防试验10/26/202232试验证明华法令抗凝治疗可显著降低缺血性脑卒中的发生率，建议华法令抗凝治疗的目标INR在2.0-3.0（2.5-3.5）之间。

华法令的预防作用优于阿司匹林。

阿斯匹林300-325mg/天有预防血栓栓塞的作用，但仅适用于低危患者。

10/26/202233抗凝预防血栓栓塞中存在的问题阵发性房颤与慢性（永久性和持续性）房颤的抗凝同样必要，不能放松对阵发性房颤的抗凝。

在慢性房颤患者，即使选择复律和维持窦性心律的策略，长期服用抗心律失常药物，平时可保持窦性心律，无症状或症状不明显的房颤复发常常存在，并具有同样程度的血栓栓塞的危险，应坚持规范抗凝。

10/26/202234房颤患者进行抗血栓治疗的适应证根据每位患者发生栓塞及出血的危险性不同，用药应遵循个体化原则高危患者，除非有禁忌，都应长期口服抗凝剂治疗，调整药物剂量使INR达到2.03.0：

应定期调整抗凝剂用量，开始口服抗凝剂时，至少一周应复查一次INR；情况稳定后，应每月复查一次10/26/202235血栓形成的危险因素及分层血栓形成的危险因素及分层高危因素：

高危因素：

有血栓栓塞史或有血栓栓塞史或TIA高血压；高血压；SBP160mmHg心力衰竭心力衰竭75岁，尤其是女性岁，尤其是女性瓣膜病或机械瓣植入瓣膜病或机械瓣植入10/26/202236中危因素：

糖尿病糖尿病冠心病冠心病6574岁岁甲亢甲亢低危因素：

无以上情况且小于无以上情况且小于65岁岁血栓形成的危险因素及分层血栓形成的危险因素及分层10/26/202237非瓣膜性房颤抗血栓用药建议非瓣