围产期心肌病.ppt

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围产期心肌病围产期心肌病peripartumcardiomyopathy14床住院号11036626月教学查房概概述述是一种少见的特发性扩张性心肌病是一种少见的特发性扩张性心肌病常发生在妊娠最后常发生在妊娠最后11个月和产后个月和产后55个月内个月内既往无心肌病史既往无心肌病史预后差，孕产妇病死率可高达预后差，孕产妇病死率可高达%病因不明：

与高龄、感染、多产、营养不良有关。

病因不明：

与高龄、感染、多产、营养不良有关。

一、病一、病因因二、诊二、诊断断三、临床表现三、临床表现四、治四、治疗疗五、预五、预后后一、病因一、病因病因不详，可能与妊高征、感染、营养缺乏、内分泌紊乱、自身免疫、母亲对胎儿抗原的免疫反应、遗传因素等有关在发病初期行心脏活检往往表现为急性心肌炎心功能不全的病生机制以交感活性增加为主，致心功能不全的加重；而肾素血管紧张素系统起代偿性作用，有利于维持心功能。

三、临床表现三、临床表现无任何原因的心悸、气短、端坐呼吸无任何原因的心悸、气短、端坐呼吸常伴有心律失常常伴有心律失常,以室性心律失常、室内以室性心律失常、室内阻滞及心房纤颤多见阻滞及心房纤颤多见,易发生猝死易发生猝死体循环发生血栓几率大，肺栓塞或脑栓塞体循环发生血栓几率大，肺栓塞或脑栓塞%的患者因心腔内附壁血栓脱落,致肺或体循环的栓塞,以前者多见。

典型症状为突发胸痛,咯暗红色血痰。

体征心界多向左下扩大,安静休息时心率常大于次,可闻心音低钝及病理性第三心音,多个瓣膜区有收缩期杂音。

二、诊断二、诊断在妊娠最后在妊娠最后11个月或产后个月内发病个月或产后个月内发病排除其他原因致心衰，即没有甲亢、贫血、病毒性排除其他原因致心衰，即没有甲亢、贫血、病毒性心肌炎、风湿等致心衰的病因心肌炎、风湿等致心衰的病因孕前无器质性心脏病史孕前无器质性心脏病史结合结合ECGECG、胸片、心脏超声、心导管检查符合扩张型、胸片、心脏超声、心导管检查符合扩张型心肌病的诊断标准心肌病的诊断标准缺乏特异性传导阻滞心律失常低电压ST-T改变病理性Q波ECG胸胸片片肺瘀血,心影普遍增大而张力较低是本病的特征改变。

若并发肺栓塞,则可见栓塞影,可伴肺间质或实质水肿。

心脏超声心脏超声经超声检查明确存在左室收缩功能障碍心导管检查心导管检查可见肺动脉压升高，肺微血管楔嵌压升高，肺血管阻力加大，右心室舒张末期压力上升，心排血量减低。

四、治疗四、治疗防防治治死亡死亡妊娠期妊娠期产褥期产褥期分娩期分娩期康复期康复期1.1.妊娠期妊娠期处理急性左心衰处理急性左心衰预防心衰预防心衰休息休息饮食饮食防治影响心功能因素防治影响心功能因素（贫血等贫血等）预防感染预防感染心脏病变较轻心脏病变较轻心功能心功能III级级无心衰史及其它并发症无心衰史及其它并发症能否继续妊娠能否继续妊娠每月要重新每月要重新评估一次评估一次心脏病变较重心脏病变较重心功能心功能III级级有心衰史或并发症有心衰史或并发症肺动脉高压肺动脉高压严重心率失常严重心率失常加强孕期管理加强孕期管理早期心衰早期心衰早期发现住院治疗早期发现住院治疗提前入院待产提前入院待产预防心衰预防心衰不预防性用药不预防性用药不预防性用药不预防性用药早期心衰可用地高辛早期心衰可用地高辛早期心衰可用地高辛早期心衰可用地高辛洋地黄洋地黄需接受标准的抗心衰治疗，需接受标准的抗心衰治疗，并严密随访心功能并严密随访心功能同时应使用抗凝剂同时应使用抗凝剂同时应使用抗凝剂同时应使用抗凝剂免疫球蛋白应用的尝试对一些女性也免疫球蛋白应用的尝试对一些女性也免疫球蛋白应用的尝试对一些女性也免疫球蛋白应用的尝试对一些女性也是有益的是有益的是有益的是有益的处理处理急性左心衰急性左心衰需要应用心室辅助装置甚至心脏移植需要应用心室辅助装置甚至心脏移植心衰的药物治疗以改善血流动力学为主的药物洋地黄利尿剂血管扩张剂以改善神经体液调节为主的药物B螺内酯治疗螺内酯治疗螺内酯治疗螺内酯治疗受体阻滞剂与肾素-血管紧张素转换酶抑制剂肾素-血管紧张素系统激活为代偿性，因此ACEI/ARB在发病初期应避免使用更多的主张应用受体阻滞剂，抑制交感活性，改善预后经过积极内科治疗症状仍无明显好转及时中止妊娠及时中止妊娠原则上原则上先控制心衰先控制心衰放宽剖宫产指征放宽剖宫产指征晚孕晚孕产科处理产科处理2.2.分娩期分娩期分分娩娩方方式式产产程程处处理理阴道分娩阴道分娩心功能心功能IIIIII级级胎儿因素正常胎儿因素正常产道条件较佳产道条件较佳分娩方式分娩方式剖宫产剖宫产心功能心功能IIIIII级级胎儿较大胎儿较大产道条件不佳产道条件不佳产程处理产程处理镇静镇静监测监测使用抗生素使用抗生素缩短第二产程缩短第二产程避免屏气避免屏气防止腹压骤降防止腹压骤降预防产后出血预防产后出血第一产程第一产程第一产程第一产程第三产程第三产程第三产程第三产程第二产程第二产程第二产程第二产程3.3.产褥期产褥期防治感染防治感染1W心功能心功能III级不哺乳级不哺乳不宜再孕者不宜再孕者1W内绝育内绝育应用广谱抗生素预防感染产后不能哺乳,应予回奶不宜口服避免药,易增加血栓和栓塞的危险4.康复期康复期防止再次防止再次妊娠妊娠预防再发病预防再发病绝对卧床休息半年应采用工具避孕或绝育术。

若避孕失败,应尽早人工流产。

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激素激素治疗由于本病与免疫有关,可适当选用免疫抑制剂,如泼尼松,或地塞米松激素可降低外周阻力,减少回心血量,解除支气管痉挛,并促进胎肺成熟。

五、预后五、预后预后较原发性心肌病为好越靠近分娩期，预后越差分娩后2个月起病的，预后相对良好严禁再次妊娠，预防再发病THANKSTHANKS