医疗规章制度宣讲.pptx

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医疗规章制度医疗规章制度医疗科二O一七年八月三十日第一部分核心医疗制度核心医疗制度第二部分其他医疗规章制度其他医疗规章制度第一部分核心医疗制度核心医疗制度首诊负责制查对制度危重病人抢救制度疑难病例讨论制度术前讨论制度死亡病历讨论制度值班与交接班制度请示报告制度危急值报告制度会诊制度三级医师查房制度手术分级管理制度医疗技术准入制度临床用血审核制度病历书写与管理制度分级护理制度抗菌药物分级管理制度手术安全核查制度核心制度u首诊医院u首诊科室u首诊医师一一uu医院首诊负责制u专病专治、有无手术指征首诊科室u双方上级医师协商直至主任会诊科室必须服从机关安排科室首诊负责制u主要临床表现相关科室u联系护送交接二二级别任任职资历职责级别要求要求uuu2小时uu48小时uuuuuuuu3天未能确诊治疗困难、疗效不佳需多科协作uu三三u经治医师二线医师提出诊疗过程中困难参加专家主持者u疑难病例讨论记录本疑难病例讨论记录本u77天内天内会诊回访会诊回访四四手手术级别要求要求uuu手手术类别主持主持资格格uuuu主管医师术前准备情况、手术适应证、禁忌证、手术方案、术中注意事项、术后病情观察及预期效果、治疗计划、可能的替代方式可能出现的意外防范措施主持人uuu五五类别讨论时限限uuuu二线主管医师主持者u死亡病例的登记和上报居民死亡医学证明书u二线医师以上u六六u护士在医生未到以前各种抢救措施的准备u非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救现场执行口头医嘱时应复诵一遍u6小时内补记急救物品完好率100%七七类别要求要求uuuuuuu会诊申请科间会诊项目目要求要求u住院总或主治以上u会诊管理u48小时注意事项u主管医师必须在场u全院会诊项目目要求要求uu在会诊管理全院会诊科室领导审核医疗科（774899）审批u住院总医师u提前1天申请全院全院会诊流程会诊流程：

全全流程流程系统均可追溯系统均可追溯有有短信提示短信提示注意事项u特殊要求注明u医疗科采用电话通知的方式规定时间u全市会诊项目目要求要求uu院外会诊科主任签字同意医疗科审核医教部办公室盖章u会诊邀请函u安排专人负责接送会诊专家u提前1天申请注意事项u科室主任主持uu急会诊项目目要求要求uuu注意事项u急诊科邀请临床科室到急诊抢救室的会诊急会诊实行登记制度u申请医师必须在场八八u挂号室u入院处u医生u药房u检查、诊疗、操作前转运患者手术安全核查制度u手术医师麻醉医师手术室护士麻醉实施前手术开始前患者术后离开手术室前u麻醉医师、手术医师巡护护士u所有手术都要在术前进行部位标识九九项目目要求要求u按照病区数量u具有执业资质并取得相应工作站u一线值班u住院总医师u二线值班u三线值班注意事项u各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理u每晚22:

00共同查房u必须向值班护士说明去向上级医师汇报且安排具备资质人员代岗u十十级别内容内容uuuu级别工作年限工作年限手手术权限限u一级手术3年以内u二级及以下手术3年以上u三级及以下手术3年以内u三级及以下手术3年以上u四级及以下手术，u四级及以下手术新技术、新项目手术高风险科研项目手术级别手手术权限限uuuuu十一十一级别内容内容uuu级别手手术权限限u医院科技委业务副院长u医院科技委医学伦理委员会（涉及伦理）校训练部u医院科技委学校现场检查十二十二u各类医疗不良事件：

相关规定u特殊患者诊疗保健u重大特殊手术u基本流程u重点特殊患者第三军医大学手术、特殊检查申请表u重大特殊手术医院重大、特殊手术报告表科室领导审核医疗科审批第二部分重要医疗规章制度重要医疗规章制度一一u知情同意知情了解、被告知的权利同意选择、接受或拒绝的权利u操作简单，无严重并发症或并发症发生率低的检查或治疗周围浅表静脉穿刺、常规肌肉注射、脑电图、肌电图口头知情同意书面知情同意u操作过程较为复杂严重并发症有创检查u接诊医师经管医师第一责任人u责任医师u住院总医师值班医师u科室领导u科室护理人员u患者本人是医疗知情的第一被告知人uuuu授权委托知情同意u近亲属患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属u授权委托书授权委托知情同意授授权权委委托托书书科室提出医疗处置方案病历上注明报医教部医疗科重大特殊手术谈话录音制度二二检查内容内容标准准术后非预期重返再次手术例数、对“非计划再次手术”与手术并发症监测的原因分析和整改措施由科室主任或副主任组织术前讨论u报告程序科室领导审核医疗科u报告时限报告流程非计划再次手术管理登记本登记存档三三检查内容内容标准准手术风险评估制度手术风险评估表强调几点四四检查内容内容标准准“深静脉栓塞”与“肺栓塞”的风险评估与预防医嘱。

u全面评估下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估及预防措施表u规范干预风险分分级处置措施置措施u规范记录必须下达干预措施（包括基本措施、物理措施、药物措施）医嘱处置措施置措施病程病程记录予以间歇充气加压装置予以弹力袜五五u加强个人工作站账户管理u严格计算机及使用管理u做好患者隐私信息保护六六关于加强医院安全防范系统建设指导意见关于进一步加强军队医疗机构安全管理的通知恶性突发事件处置领导小恶性突发事件处置领导小组组恶性突发事件处置领导小恶性突发事件处置领导小组办公室组办公室恶性突发事件处置应急分恶性突发事件处置应急分队队组长副组长成员职责领导小组主任副主任成员职责领导小组办公室队长副队长成员应急分队uuu预案启动uuuu处理程序应急电话uuuu小结u首诊负责制三级查房制度会诊制度疑难危重病历会诊讨论制度危重病人抢救制度手术分级管理制度术前讨论制度新技术、新项目准入制度临床用血审核制度抗菌素分级管理制度小结u查对制度手术安全核查制度分级护理制度危急值报告制度不良事件上报制度死亡病历讨论制度交接班制度谢谢谢谢！