安徽省护理文书书写规范解读.ppt

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安徽省护理文书书写规范安徽省护理文书书写规范解读解读新庄孜医院新庄孜医院王如德王如德新新规规范范书书写写指指导导原原则则n摒弃摒弃“无用功无用功”n表格式护理文表格式护理文书书n医护记录互补、医护记录互补、统一统一n留有一定余地留有一定余地n专科护理记录专科护理记录单单护士全面护士全面减负减负把把时时间间还还给给护护士士把把护护士士还还给给病病人人指指导导思思想想n与等级医院评审要求相符合与等级医院评审要求相符合n以病人为中心理念以病人为中心理念n过程追踪过程追踪n专科性与效率性专科性与效率性护理文书的重要性及法律意义1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据；2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据；3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为；4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据；护理文书的重要性及法律意义5、护理文书是临床护理、数学、科研的第一首资料；6、提供医疗护理行为的法律凭证。

2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医医药管理局联合印发的医疗机构病历管理规定中，进一步明确了临床护理文书的法律地位：

体温单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料（注：

护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外）。

护理文书的概念.护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。

.病历归档中的护理文书包括：

体温单、医嘱执行记录、手术护理记录单、住院患者护理记录单、危重患者护理记录单、ICU及各类专科护理记录单等。

属于可以复制或复印的病历资料，杜绝任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书的资料。

护理文书书写的基本原则1、护理文书书写的场所和方式：

各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。

护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记；2、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制护理工作模式；3、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责；4、健全临床护理文书书写和管理制度；5、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进；护理文书修订情况护理文书修订情况2010年版年版7节节2013年修订年修订15节节第一节第一节基本要求基本要求相同相同第二节第二节体温单体温单增加生命体征观察单（选择应用增加生命体征观察单（选择应用）第三节第三节医嘱执行记录单医嘱执行记录单增加备用医嘱书写要求增加备用医嘱书写要求第四节第四节危重患者护理记录单危重患者护理记录单细化、具体化细化、具体化第五节第五节手术护理记录单手术护理记录单增加手术安全核查表增加手术安全核查表增加介入手术护理记录单增加介入手术护理记录单增加心脏介入手术护理记录单增加心脏介入手术护理记录单第六节第六节各专科危重患者护理记录各专科危重患者护理记录融合到第四节中融合到第四节中第七节第七节住院患者护理记录单住院患者护理记录单增加产科护理记录单（含新生儿护理增加产科护理记录单（含新生儿护理记录单）记录单）20132013年新增加项目年新增加项目n评估单评估单住院患者入院护理评估单：

通用患者入院护理评估单、产科患者入院护理评估单、儿科患者入院护理评估单、新生儿患者入院护理评估单。

四评单：

生活自理能力（ADL）评估单、跌倒/坠床风险评估单、管道滑脱危险因素评估单、压疮风险评估单（包括成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮肤风险评估单）20132013年新增加项目年新增加项目n专科单专科单血透护理记录单。

PICC穿刺记录单。

急诊抢救护理记录单。

n健康教育评价单n转运交接单（急诊、危重病人、一般病人）。

n护理会诊单。

n患者入院告知、陪护告知、约束告知、参保人员住院医疗自付项目告知书。

以病人为中以病人为中心整体护理心整体护理成人成人儿童儿童通用入院护理评估记录单通用入院护理评估记录单产科护理记录单产科护理记录单1.产程观察护理记录单（含产程图）产程观察护理记录单（含产程图）2.产科住院患者护理记录单产科住院患者护理记录单儿科入院护理评估单儿科入院护理评估单新生儿入院护理评估单新生儿入院护理评估单3.新生儿护理记录单（含新生儿二十四小时监护记录）新生儿护理记录单（含新生儿二十四小时监护记录）护理文书书写要求护理文书书写要求n根据等级医院评审对护理文书实时性及专业根据等级医院评审对护理文书实时性及专业性的要求性的要求n在在2010版版安徽省护理文书书写要求安徽省护理文书书写要求基基础上修订完善础上修订完善n为贯彻落实卫生厅为贯彻落实卫生厅2013年新修订的年新修订的安徽安徽省护理文书书写规范省护理文书书写规范n制定医院护理文书书写要求制定医院护理文书书写要求第一节第一节基本要求基本要求n1、护护理理文文件件书书写写应应当当客客观观、真真实实、准准确确、及时、完整及时、完整。

n2、护护理理文文件件书书写写应应当当使使用用蓝蓝黑黑墨墨水水，记记录录者者须须签签全全名名。

实实习习、进进修修与与未未取取得得执执业业许许可可证证的的护护士士书书写写的的护护理理文文件件，应应当当经经过过本本医医疗疗机机构构指指定定的的合合法法执执业业护护士士即即时时审审阅阅，其其修修改改意见用意见用红色墨水笔红色墨水笔书写。

书写。

签于书写者的左侧。

签于书写者的左侧。

n3、护护理理文文件件书书写写应应当当文文字字工工整整，字字迹迹清清晰晰，表述准确，标点符号应用正确。

表述准确，标点符号应用正确。

n4、书写过程中出现错字时，应当用书写过程中出现错字时，应当用双横线双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名明修改日期、时间、修改人签名，不得采，不得采取取刮、粘、涂、贴刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来等方法掩盖或抹去原来的字迹的字迹第一节第一节基本要求基本要求第一节第一节基本要求基本要求n5、因因抢抢救救危危重重症症病病人人未未能能及及时时书书写写记记录录时时，当当班班护护士士应应在在抢抢救救后后6小小时时内内及及时时据据实实补补记记，并注明抢救完成时间和补记时间。

并注明抢救完成时间和补记时间。

n6、病病历历书书写写一一律律使使用用阿阿拉拉伯伯数数字字书书写写日日期期和和时时间间，日日期期用用公公历历年年，采采用用24小小时制记录时制记录。

具体到分钟。

具体到分钟。

第二节第二节生命体征观察单（体温单）生命体征观察单（体温单）n生命体征观察单（体温单）用于记录住院生命体征观察单（体温单）用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本信息。

数据，为医疗护理提供病人最基本信息。

各医院可根据情况选择其中之一。

各医院可根据情况选择其中之一。

我院目我院目前仍用体温单。

前仍用体温单。

生命体征观察单-病情预警第二节体温单第二节体温单楣楣栏栏填填写写手术后天数：

自手术次日开始计数，用红色笔填写，手术后天数：

自手术次日开始计数，用红色笔填写，连续书写连续书写14天，若在天，若在14天内进行第天内进行第2次手术，则在第次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写一次手术日数的后面画一斜线，再填写“”。

例如，。

例如，术后日数：

术后日数：

123456l728394（用用红色笔红色笔），更换体温单时只写第二次手术日期。

更换体温单时只写第二次手术日期。

产后天产后天数：

自分娩次日开始计数，连续书写数：

自分娩次日开始计数，连续书写14天。

天。

4042之间的记录：

应当用红色笔在之间的记录：

应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

死亡等。

入院、死亡需按入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。

小时制，精确到分钟。

转转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（），并写明新的床号、科室。

科室后加（），并写明新的床号、科室。

死亡时间应死亡时间应当以当以“死亡于死亡于X时时X分分”的方式表述。

的方式表述。

第二节体温单第二节体温单测测量量频频次次新人院患者每天测量体温、脉搏、呼吸新人院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次次（7:

00，15:

00），连续，连续3天，体温正常的患者每天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸天测量体温、脉搏、呼吸1次次（15:

00）。

体温达。

体温达到到37.5及以上者、大手术、病危患者每日测及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸3次次（7:

00，15:

00，19:

00）；体温达到；体温达到38.5及以上者，每及以上者，每4小时测体温、小时测体温、脉搏、呼吸脉搏、呼吸1次（至少每日次（至少每日5次，若次，若23:

00体温体温在在38.5以下，以下，3:

00可以不测），至体温降至可以不测），至体温降至38.5以下连续以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼天者每日测体温、脉搏、呼吸吸3次，恢复正常次，恢复正常3天后改为每日天后改为每日1次。

体温达次。

体温达到到38.5及以上者须行物理或药物降温。

及以上者须行物理或药物降温。

体温单填画要求新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。

住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。

药物过敏栏：

填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。

多种药物过敏时可以跨日横写在相应栏内。

长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。

体温曲线的绘制体温曲线的绘制体温不升，低于体温不升，低于35者，者，在在35处用蓝笔写处用蓝笔写“不升不升”。

患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在温时，在35线以下相应时间栏内用蓝黑墨水线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写笔纵向填写“外出外出”、“拒测拒测”等字样，前后等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外次外出出（7:

00，15:

00）。

临时外出回病房一定要补测。

临时外出回病房一定要补测。

脉搏曲线的绘制脉搏曲线的绘制n脉搏用红脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红线相连。

表示，两次脉搏之间用红线相连。

n如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。

于其外。

n脉搏短绌的患者，其心率用红脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。

线填满。

n使用心脏起搏器的患者，心率应以使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”表示，相邻表示，相邻心率用红线相连。

心率用红线相连。

n心率大于心率大于180次次/分的患者，其心率绘制于分的患者，其心率绘制于180次次/分处。

分处。

（取消）（取消）呼吸曲线的绘制呼吸曲线的绘制n呼吸用蓝呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。

相连。

n使用呼吸机的患者，使用呼吸机的患者，呼吸应以呼吸应以“R”表示，相表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。

邻两次呼吸用蓝线相连。

n如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用如呼吸与体温重叠，则先画体温