单人结肠镜检查法.ppt
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单人结肠镜检查法单人结肠镜检查法南京鼓楼医院消化科南京鼓楼医院消化科吴毓麟吴毓麟l大肠与回肠末端解剖学大肠与回肠末端解剖学l解剖学l大肠组成大肠组成l盲肠，结肠，直肠l结肠结肠乙状结肠，降结肠，横结肠,升结肠。
l长度:
1.5米管径:
5-8cm插镜有关的解剖学插镜有关的解剖学肠管肠管伸展性移动度腹膜间位器官：
腹膜间位器官：
升结肠，降结肠，直肠。
为固定性肠管。
肠镜易通过。
腹膜内位器官：
腹膜内位器官：
横结肠，乙状结肠，有很大伸展度最长可达2米最短为7090厘米。
l最难通过：
最难通过：
乙降移行部，肝曲l原因：
原因：
由移动移动肠管向固定固定肠管进镜，可弯曲的镜身，当头端受阻时镜身弯曲镜身弯曲使移动性肠肠管弯曲管弯曲。
l由固定性肠管向移动性肠管进镜较容易。
l脾曲脾曲为明显锐角，进镜困难，乙状乙状结肠弯曲。
l肝曲肝曲尤为困难：
乙状肠乙状肠及横结横结肠弯曲。
检查的适应证，禁忌证与并发证检查的适应证，禁忌证与并发证l适应证适应证：
l1便血和便潜血阳性者，l2慢性腹泻者，l3钡灌肠有病变者，l4低位肠梗阻及腹块，l5结肠息肉切除或需止血治疗者，l6结肠癌术后，息肉切除后需复查，l7肠道手术中需要内镜协助探查，l8大肠肿瘤普查。
l禁禁忌忌证证l1严重心肺功能不全、休克、腹主动脉l瘤、急性腹膜炎、肠穿孔，l2相对禁忌证：
l妊娠、腹腔内粘连、重症溃结、曾做l盆腔、腹腔手术的。
并并发发证证l1肠穿孔肠穿孔l发生率为.170.9，l原因：
原因：
l盲目滑行、原有肠道疾病，如溃结，l注气过多，息肉摘除时，l2肠道出血肠道出血l
（1）服抗凝药、有凝血功能障碍，l
（2）血管病变活检时，l（3）息肉电切除时。
l3肠系膜、浆膜撕裂肠系膜、浆膜撕裂（较罕见）l肠袢增大时再用力进镜并过度充气时。
l4感染感染抵抗力低下，活检或切除治疗时，可引起菌血症，l5心脏、脑血管意外心脏、脑血管意外，l6气体爆炸气体爆炸（非常罕见），多在治疗时。
结肠镜检查法结肠镜检查法l术前准备术前准备l1.肠道准备肠道准备l成败关键：
肠道的清洁程度l清洁灌肠，不能清洁右半结肠l饮食准备，如能服泻剂致泻，准备与否无显著差异。
l饮食准备：
少渣,低脂饮食及糖水牛奶。
l导泻法：
导泻法：
l1.电解质液：
电解质液：
属高渗性泻法l常用配方：
1000ml水加氯化钠6.14克，碳酸氢钠2.94克，氯化钾0.75克。
l术前23小时服，速度：
45分钟，250ml。
20-60分钟内饮完3000ml。
l排出清水为止。
l优点：
方便，粘膜呈自然状态。
l缺点：
饮水量大，患者不愿意接受。
l2.甘露醇甘露醇l检查前2小时服20%甘露醇250ml，再服糖水750-1000ml。
l效果：
同电解质液，但饮水量少，但可产氢气，高频电凝时易引起爆炸。
易产生泡沫。
l解决办法：
用二氧化碳和NO2等惰性气体置换。
l3硫酸镁硫酸镁l检查前2小时饮50%硫酸镁5060mll30分钟内饮水1000-1500毫升l术术前前用用药药l1.解痉药解痉药l目的：
抑制肠蠕动，解除痉挛。
l药物：
654-220mg，维k3816mg，术前十分钟肌注。
l2.镇静，镇痛剂：
镇静，镇痛剂：
l安定510mg，杜冷丁50100mg。
l3.麻醉剂：
麻醉剂：
l
（1）全身麻醉剂：
l
（2）肛管麻醉剂：
1%的卡因棉球塞入肛管23分钟即可。
大肠镜操作要点大肠镜操作要点l操作特点操作特点l1.将一个长的，可弯曲的，镜身前端可l变换方向的镜子。
l2.插入一个长的，可弯曲的肠腔内。
l3.肠管有弹性，可以移动，移动方向无l法预测。
l4.操作手法和具体过程及细节不可预操作手法和具体过程及细节不可预l测。
测。
操操作作要要点点1.镜身拉直镜身拉直最佳之策最佳之策镜身不成襻，调节角度钮，镜头前端作出迅速反应。
（见图）2.暂时退镜暂时退镜非常重要非常重要进镜有阻力或不通畅，可暂时退出名言：
只有白痴才一往无前地进镜。
名言：
只有白痴才一往无前地进镜。
l3.镜身拉直时旋转镜身镜身拉直时旋转镜身，可改变前进方l向。
特别适用于结肠转弯处。
l4.旋转镜身，旋转镜身，同时，使镜身前端有一定前端有一定l角度，角度，旋转镜身改变前进方向的前提l是：
上，下角度钮调至一定角度。
l5.上、下角度钮调至极限时，其他角度钮失去作用。
l6.角度钮调至极限时，内镜无法沿肠腔滑行。
l7.镜前端有阻力时，调节角度钮失去作用。
l8.旋转镜身可解襻亦可结襻。
大肠镜操作手法大肠镜操作手法l单人法单人法l左手调节角度钮l右手持镜，插入，旋转或退镜。
l持镜距肛门1530厘米为宜。
l右手的拇指和食指夹持镜身。
右手的拇指和食指夹持镜身。
大肠镜操作的具体要求大肠镜操作的具体要求l握镜手法和手指分工l左手手指分工l食指给水，给气及吸引阀。
l拇指、中指上下角度钮的调节，中指负责固定。
l无名指、小指掌握操作部。
l目标20秒内调节上下角度钮5次。
l镜身的控制镜身的控制l进镜前确认镜身及各部无扭曲。
l单人操作单人操作l持镜身的手势：
右手拇指和食指，不是整个手掌。
l右手负责：
旋转镜身，进镜，退镜。
l体会：
进镜是否有阻力，有，不直，成襻。
单人操作的基本技术单人操作的基本技术l一、操作的基本姿势一、操作的基本姿势l1病人左侧卧位，医生站在其身后，l2左手与胸平行，右手距肛门2030cm，用拇指与食指握镜。
（见图）l二、缩短肠管与取直镜身二、缩短肠管与取直镜身l镜身呈直线状态，缩短肠管是顺利插入的基本要领，l让肠管缩短后再插入内镜，重要的是随时随地的拉回内镜，l结肠弯曲的消除：
结肠弯曲的消除：
气体要少，退镜操作，保持镜身呈直线状态，l三、内镜的自由感三、内镜的自由感l右手的动作准确地传递到内镜前端的感觉，说明镜身呈直线状态，l还可使用蛇行滑行技术，保持自由感尤为重要。
l四、四、jiggling技术技术l轻微地前后移动来确定内镜的自由感，lJiggling技术快速往返进退内镜，l操作要领：
操作要领：
l1内镜退回数厘米，消除肠管过度伸展，l2前后迅速移动内镜，使肠管收缩套叠在取直的镜身上，l3抽出过多的气体，使肠管恢复柔软。
l五、回转复位五、回转复位l向右旋转180度，向左180度，可复盖360度范围，l旋转和角度操作相配合，再大的弯也能通过，l要注意：
要注意：
旋转后要立刻转回一些。
l六、右手握持内镜距离适当六、右手握持内镜距离适当l保持在距肛门2030cm单人操作法的插入技巧单人操作法的插入技巧l一、保持适当距离一、保持适当距离l肠壁与内镜前端之间的距离十分重要l适当的距离是插入的先决条件，l如乙状肠有急峻的弯曲度：
吸气、手法、改变体位，l过量注气：
肠管扩张、伸长、变硬、弯角变（更）锐。
l二、旋转镜身与角度的协调操作二、旋转镜身与角度的协调操作l调角度钮内镜前端向上或向下，再旋转镜身，前端便可以左右转动，（见图）l1乙状结肠：
向上打角度、向右转镜身、稍向后拉，l2从脾曲横结肠：
因肠腔位于左侧，向上调角度，向左转镜身，稍后拉，l3旋转度与角度关系：
l左侧卧位
（1）不旋转镜身，向上打角度，前端转向患者右侧，l
（2）向右侧转，经腹壁侧转向左侧，l（3）向左旋转，从背部转向左侧，l（4）直乙移行部：
肠道走势，从直肠转到背部再通向左侧。
l插入手法：
插入手法：
从中间状态向上打角度，并向左旋转90度（便进入直乙移行部），再向左转90度（插入乙状结肠），l三、吸引三、吸引l吸引减少肠腔的气体，肠管向肛侧收缩，形成相对插入。
（见图）l通过吸气可以使锐角变为钝角，l四、变换体位与手法推压四、变换体位与手法推压l变换体位利用重力改变肠管的走向，l一般规律：
一般规律：
l1到达脾曲之前左侧卧位，l2脾曲至横结肠中央右侧卧位，l3横结肠中央至升结肠末端左侧卧位，l4升结肠末端至盲肠左侧或仰卧位。
l必要时，在相应部位手法推压。
l大肠不同部位的通过方法大肠不同部位的通过方法l一、直乙移行部位的通过方法一、直乙移行部位的通过方法l调角度向上，左旋转镜身，可约过皱襞，右侧见的第二个皱襞，再向右旋转便进入乙状结肠，l必要时改为仰卧位或滑镜，l二二乙状结肠乙状结肠、乙绛移行部的通过方法与技巧、乙绛移行部的通过方法与技巧l1回转穿行技术回转穿行技术：
（见图）（见图）l用角度操作，旋镜，和抽吸法通过弯曲明显的部位，下一皱襞通常位于相反的方向，立即调角度和旋镜操作，越过皱襞部分，称为回转穿行技术。
同时注意调节气量。
l2右旋短缩技术：
右旋短缩技术：
（见图）（见图）l一边退拉内镜，一边右旋内镜，使乙状结肠几乎不伸展的状态下达到乙降移行部，顺利插入降结肠。
l通过乙状结肠后，60结襻，通过右旋镜身及向后退镜，可消除结襻并取直镜身。
乙状结肠通过有三种类型。
（见图）l乙状结肠和降结肠乙状结肠和降结肠l乙状结肠：
伸展为40-70cm，缩短3035厘米。
l进镜：
先观察乙状结肠，因被充分伸展。
l退镜：
皱襞重迭，遮盖小的病变。
l走行方向：
走行方向：
l直肠乙状结肠向腹壁前方。
l乙状降结肠向腹壁侧方。
l困难点：
困难点：
乙降交界处乙降交界处l
（1）从移动肠管向固定肠管，可移动l
（2）乙降交界处角度较锐。
通过乙通过乙降交界处要点降交界处要点l1.要多吸气少吸液：
吸气使肠管缩短，吸液浪费时间。
l2.尽可能少注气：
过量气体，肠管变长，柔韧变差，病人痛苦。
l3.看不到管腔退镜。
l4.尽可能不用左右角度调节旋钮。
l利用旋转和回旋手法：
利用旋转和回旋手法：
l是单人操作必须掌握的技巧和手法有三种方法。
l
（1）在镜身和镜头均拉直的情况下旋转：
反应最敏感。
l
（2）镜身拉直，但镜头呈一定角度时旋转镜身：
改变方向。
l（3）当镜身成襻时，旋转镜身可以改变襻的位置，大小和形态。
降降结结肠肠l通过降结肠时会感到较为轻松，感到肠管较直。
l如遇困难：
可变换体位，或顺钟向旋镜身。
脾曲通过方法脾曲通过方法l脾曲：
脾曲：
自降结肠向腹腔中部及前方行，l特点：
特点：
位置变异较大。
l到达脾曲标志着大肠镜操作完成一半。
l如果镜身在脾曲处完全拉直，镜身长度为50cm，（称为50准则。
）剩下的仅需l2分钟即可完成。
通过脾曲操作要点通过脾曲操作要点l1.确保镜身拉直确保镜身拉直，使角度钮调节，进镜及退镜十分自如。
l2.避免将镜头过度成角避免将镜头过度成角：
如将镜头角度钮调至最大限度，往往使镜头无法继续前进。
l3.不要使肠腔内充气过多不要使肠腔内充气过多：
气少时脾曲缩短，提高其顺应性，使操作较为容易。
l4按压乙状结肠部位按压乙状结肠部位：
脾曲遇到阻力乙状结肠形成襻，使进镜困难。
按压乙状肠部位，防止形成襻。
（见图）l5应用顺时针旋转手法应用顺时针旋转手法：
只有当镜身处于拉直的状态旋转镜身才有效。
l6进镜进镜但速度要慢但速度要慢：
缓慢，匀速地稍用力插入使镜头逐渐滑行至横结肠是顺利越过脾曲的关键。
还需不断吸气。
l7如果上述手法均失败，退至乙状结肠以下如果上述手法均失败，退至乙状结肠以下重新插入重新插入。
如反复23次仍不成功，可考虑下述处置：
l
（1）变换体位：
）变换体位：
左侧卧位时横结肠下坠，使脾曲角度变锐。
可改为右侧卧位、或平卧位使脾曲角度变钝。
通过脾曲后再回到左侧卧位。
l
（2）使镜身）使镜身“硬度增强硬度增强”：
使用外套管或内导丝。
l大多数到达脾曲时，常在乙状结肠形成襻曲，再推内镜也不能进镜，l到达脾曲的长度应为40cm，如在60cm左右时，说明直线化不充分，乙状结肠有襻，l解决方法解决方法：
吸气，吸住右侧内腔，并立即左旋内镜，l有襻的判断方法有襻的判断方法：
内镜长度，自由感。
横结肠通过法横结肠通过法l横结肠：
横结肠：
其长度变异较大，女性较长，操作困难中70为女性。
l横结肠下垂：
横结肠下垂：
横结肠中部常有相当锐角的转弯，当内镜遇到阻力，易导致
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