抗菌药物合理使用原则Word下载.docx

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（1）感染病情严重者如：

①败血症、感染性休克；

②中枢神经系统感染；

③经心肺复苏存活之病人；

④脏器穿孔者；

⑤感染性心内膜炎；

⑥严重的蜂窝组织炎；

⑦重度烧伤及其他重症感染者。

（2）免疫状态低下病人发生感染时，包括：

①接受免疫抑制剂治疗；

②接受抗癌化学疗法；

③WBC<

1×

109/L或中性粒细胞<

0.5×

109/L；

④艾滋病病人。

（三）抗菌药物使用分线见表1。

三、抗菌药物预防性使用原则

抗菌药物预防性应用，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及病人的易感性等多种因素，再决定是否应用。

（一）抗菌药物预防应用的原则

1．综合病征的预防用药指征：

对涉及各科病人出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等情况应用抗菌药物并无效果，相反可能招致菌群失调及耐药菌株产生。

因此，只有在以下情况才能酌情应用,见表2。

2．常见疾病的预防用药见表3。

3．外科围手术期预防用药

围手术期用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗菌药物的抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选用抗菌药物，其预防用药原则：

（1）清洁的手术：

大致可分甲、乙两类。

甲类：

如疝气、精索静脉曲张等，原则上一般不用抗菌药物，如需使用，可术前使用一个剂量。

介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可按此类处理。

乙类：

如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手术，尽量缩短使用抗菌药物时间，以第一线抗菌药物为主。

糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗时可按此类处理。

（2）清洁但易受污染的手术。

手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等手术，原则上使用抗菌药物不超过48小时。

（3）污染的手术。

对开放性创伤、烧伤疤痕、皮肤移植等已污染的手术，围手术期可依病情发展按抗菌药物使用原则用药，一般术后用药为48～72小时，药物选用按治疗用药方案进行。

（4）围手术期预防用药的疗程越短越好。

于术前0.5～1小时内或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时时可加用一次。

术后按上述原则用药。

（5）预防性应用的抗菌药物应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特点。

（二）抗菌药物预防性应用的注意事项

1．已明确为单纯性病毒感染者不需预防应用抗菌药物。

2．预防用药的目的在于防止一、二种细菌引起的感染，不能无目的地联合选用多种药物预防多种细菌感染。

3．清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物。

4．在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病人营养支持、心理、环境卫生等诸多因素。

5．消化道局部去污染选药条件：

口服不吸收；

肠道浓度高，且受肠内容物影响小；

对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用。

四、抗菌药物的联合治疗原则

联合应用抗菌药物适用于下列情况，且以二联为宜，一般宜采用广谱+窄谱的联用方式。

1．致病菌不明的严重感染。

2．单一药物不能有效控制的混合感染。

3．单一药物不能有效控制的严重感染。

4．单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染。

5．联合用药能够使毒性较大药物的剂量减小。

6．需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。

五、抗菌药物经验治疗原则

抗菌药物的经验治疗直接关系到病人的治疗效果，因此十分重要，需认真对待。

1．须熟悉和掌握常用抗菌药物的天然耐药谱；

了解本地区与本单位重要的流行病资料，如多重耐药菌分离率[产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性菌（ESBL）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、高耐氨基糖苷类肠球菌（HLAR）],常见病原菌对抗菌药物的耐药水平；

熟悉针对病原菌的抗菌治疗，了解国内外抗菌药物的动态，避免选用细菌耐药性高的抗菌药物。

2．在给病人抗菌药物经验治疗前，应力争采集标本送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。

一旦获得药敏试验结果，应及时针对性地进行用药方案调整。

3．在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染可选用一般抗菌药物。

对医院感染或严重感染应尽快判断可能的感染病原菌及其耐药性，选用杀菌作用强的抗菌药物。

4．掌握药物的药代动力学、药效学特性及理化性质、临床用药具体要求等，作为制定抗菌药物经验给药方案的依据。

5．抗菌药物经验治疗用药可参考表4。

六、特殊情况下抗菌药物使用注意事项

（一）肾功能不全病人选择抗菌药物时的注意事项

1.肾功能不全病人选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：

抗菌药物对肾脏毒性的大小；

病人肾功能损害程度；

肾功能对抗菌药物药代动力学的影响；

血液透析、腹膜透析对药物清除的影响等。

肾功能减退时抗菌药物品种选择见表5。

肾功能减退时抗菌药物的推荐剂量见表6。

2.肾功能不全病人抗菌药物给药剂量、给药间隔的调整

估计法：

若抗菌药物绝大部分通过肾脏消除，其维持剂量可通过下表进行估算。

附表肾功能减退时给药剂量的估计

肾功能试验

正常

轻度损害

中度损害

重度损害

内生肌酐清除率（ml/min）

90～120

50～80

10～50

<

10

给药剂量

正常剂量

1/2～2/3

正常量

1/5～1/2

1/10～1/5

（二）肝功能不全病人选择抗菌药物时的注意事项

肝功能不全病人选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：

肝功能不全病人使用此类抗菌药物发生毒性反应的可能性；

肝功能减退对该类药物药代动力学的影响等。

目前还不能根据肝功能状态对抗菌药物的给药剂量做出较准确调整。

肝功能不全病人抗菌药物品种选择见表7。

（三）新生儿选择抗菌药物时的注意事项

新生儿选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：

新生儿迅速变化的病生理状态；

新生儿抗菌药物药代动力学特点，如肝脏代谢功能和肾脏排泄功能的不完备、药物表观分布容积与成人的差异等；

抗菌药物对新生儿生长发育的影响；

新生儿不宜肌内给药。

新生儿应避免使用或慎用的抗菌药物见表8。

（四）妊娠期使用抗菌药物的注意事项

妊娠期选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化等因素，妊娠期使用抗菌药物应注意：

避免不必要的用药，选择其风险/效果之比最小的药物；

在必须用药时，要告知病人继续妊娠可能引起的风险。

常用抗菌药物对妊娠的影响目前尚无明确的分类，美国FDA将部分抗菌药物对妊娠的影响（按其危险性）分为5类，具体分类情况见表9。

妊娠期抗菌药物选用见表10。

（五）哺乳期妇女给予抗菌药物时的注意事项

是否必须使用抗菌药物；

使用最安全的药物；

调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，将婴儿可能接触药物的量降至最低。

哺乳期妇女禁忌使用的药物有氯霉素、异烟肼、呋喃妥因、甲硝唑、替硝唑、氟喹诺酮类等。

抗菌药物在乳汁中的浓度见表11。

（六）老年人使用抗菌药物时的注意事项

老年人使用抗菌药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的特点合理使用抗菌药物，尽量使用不良反应小的杀菌药物，并依据肾功能（肾清除率）调整用药剂量及给药间隔时间，以便达到安全、有效的使用抗菌药物。

附表：

表1抗菌药物使用分线

分类

一线抗菌药物

二线抗菌药物

三线抗菌药物

青霉素类

青霉素、氨苄西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、阿莫西林-克拉维酸钾*、氨苄西林-舒巴坦钠*、阿莫西林、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾

阿莫西林+双氯青霉素、美洛西林、阿洛西林、替卡西林、他唑西林、氨苄西林+氯唑西林、氟氯西林、哌拉西林+他唑巴坦

头孢菌素类

头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢克洛

头孢硫咪、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢替安、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢克肟、头孢哌酮-舒巴坦钠、头孢匹罗、头孢吡肟、头孢地嗪

其他β-内

酰胺类

氨曲南、头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢

氨基糖苷类

庆大霉素**、链霉素、阿米卡星

奈替米星、大观霉素、卡那霉素、妥布霉素

氯霉素类

氯霉素

大环内酯类

红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素

乙酰吉他霉素（安吉儿乐）、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素

四环素类

多西环素

四环素

喹诺酮类

吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左旋氧氟沙星

培福沙星、司帕沙星、克林沙星

呋喃类

呋喃妥因、呋喃唑酮

磺胺类

SD、SMZ-TMP、磺胺脒

抗真菌类

制霉素、氟康唑

伊曲康唑、咪康唑、酮康唑、氟胞嘧啶

其他类

甲硝唑、林可霉素、利福平、异烟肼、磷霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇

克林霉素、替硝唑、多粘菌素B、对氨基水杨酸钠、利福喷丁

多粘菌素E**、（去甲）万古霉素、替考拉宁、两性霉素B、美洛培南、亚胺培南-西司他丁

注：

*：

口服为一线药物，静脉用药为二线药物。

**：

口服儿科可做一线药物。

各单位可根据本单位具体情况制定本单位的抗菌药物分线表。

表2综合病征的预防用药

综合病征

预防用药指征

昏迷

体温>

38℃

周围血像WBC>

12×

109/L，N>

80%

呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）

有多器官功能衰竭

糖尿病酮症酸中毒

心肺复苏后

中性粒细胞减少

中性粒细胞<

109/L

细胞免疫功能低下、抗体生成障碍

与急性传染病有密切接触史。

进行导尿、安装人工起搏器、病灶活检等侵入性操作

表3常见疾病的预防用药

常见疾病名称

预防用药方法

上呼吸道感染

病毒感染并伴有下述一项者：

疑有继发细菌感染

年龄<

3岁或>

60岁

10×

针对病原菌选药，以β-内酰胺类药物为佳

菌尿症

下述需插导尿管及留置导尿管者

妊娠期妇女，老年人

免疫功能低下者

插导尿管及留置导尿管前半小时各口服阿莫西林1g或呋喃妥因0.1g或诺氟沙星0.2g，定期尿培养，若出现菌尿尽量拔管并按优势菌药敏选用抗菌药物，进行治疗用药。

留置导尿者在拔管时追加1次药物

肠源性感染

重度免疫缺损

各种原因所致休克

器官或骨髓移植受体

重症肝炎，肝昏迷

严重烧伤病人

接受结肠---直肠手术者

多器官功能衰竭

危重期进行消化道局部去污染，选用多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B等，也可口服链霉素及制霉素

感染性心内膜炎

风心病、先心病，人工瓣膜病人伴有下列一项：

进行拔牙、扁桃体切除或呼吸道其他手术操作

尿路或胃肠道手术或其他侵入性操作

术前静脉用青霉素80万U～160万U，术后同量q8h×

1～2d；

青霉素过敏者可选用林可霉素0.6g或克林霉素0.3g或庆大霉素8万U肌内注射或静滴，术前一次，术后8h再用一次

术前用氨苄西林2g并加用庆大霉素8万U静滴，术后用药q8h×

1d；

预防肠球感染可用万古霉素0.4g静滴1～2次（间隔8h）

真菌感染

长期应用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒性药物治疗的病人

细胞免疫功能低下者

面积烧伤需使用大量广谱抗菌药物者

经常观察有无表浅真菌感染（如口腔、会阴部位）

定期送咽拭子、尿、大便真菌培养

如涂片或培养发现真菌，应根据致病菌及药敏治疗

风湿热复发

反复发作的链球菌咽炎青少年。

有风湿热病史者

有风湿性心瓣膜病者

长效青霉素120万u肌内注射，每月一次，持续5年以上（或用至25岁）

青霉素过敏者改用红霉素0.2gbid定期服用

流行性脑脊髓膜炎

有密切接触的家属、陪护、医务人员

磺胺嘧啶1～2g/d，小儿0.25～0.5g/d，分2次口服，同服等量碳酸氢钠。

对磺胺过敏者改用利福平0.4～0.6g/d，小儿10mg/kg·

d-1，<

1岁，减半，q12h×

2d

结核病

PPD试验阳转需用药物治疗的糖尿病人和未接种卡介苗的婴幼儿

PPD试验阳转或前后2次比较硬结直径增大6mm者

与痰菌阳性病人密切接触的小儿及免疫功能低下的陪护人员

有结核病史或胸片示有陈旧性结核病灶，因其他疾病需长期应用激素或其他免疫抑制剂者

异烟肼：

成人0.3/d，小儿5～10mg/kg·

d-1，疗程0.5～1年，以较长时间为妥

百日咳

近期有百日咳接触史的7岁以下儿童

红霉素50mg/kg·

d-1×

2w，或克拉霉素7.5mg/kg.po.bid×

2w

霍乱

流行地区或密切接触者

流行期间非典型腹泻

四环素0.25qid或多西环素0.1～0.2bid×

3d

卡氏肺孢子虫感染

爱滋病病人

长期应用激素及免疫抑制剂者

SMZ25mg/kg·

d-1，TMP5mg/kg·

d-1，分二次口服，持续用药（或定期清扫）

危重型肾综合征出血热

24h尿量<

300ml

血肌酐>

442μmol/L（>

5mg/dl）

肺水肿、咯血

青霉素G80万u～160万uivq8h或头孢噻肟钠1givq8h，危重期间3～5d

重症肝炎

肝性脑病

重度腹水

使用激素

定期进行咽部、粪便菌群调查

消化道局部去污染

肝性脑病可选用头孢噻肟钠

新生儿感染的预防

产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染

新生儿室内有金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌、大肠杆菌等感染流行时

有胎膜早破6小时以上，第二产程延长，羊水Ⅱ°

以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、苍白窒息等

产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染，其经产道分娩的新生儿

可选用青霉素20万uq8h×

3d或氨苄西林0.125ivq8h×

3d；

可分别选用苯唑西林0.1、青霉素20万u、氨苄西林0.1，静脉用药q8h×

氨苄西林0.1或头孢噻肟钠0.1ivq8h×

衣原体：

用0.5%红霉素或1%四环素眼药膏涂眼

放疗后感染

放疗后中性粒细胞<

各个部位有放射性溃疡

消化道去污染

菌群调查

根据优势菌选药，用药5～7d

皮肤病感染

大疱性皮肤病有皮肤破损，分泌物增加且需应用激素者

自身免疫疾病需长期、大剂量使用激素者

定期菌群失调者

可根据菌群调查结果针对优势菌选药，选用SMZ-TMP（6个月以下婴儿不用）或红霉素口服

表4抗菌药物经验治疗选用药物参考

感染种类

（临床诊断）

相伴情况

可能致病菌

抗菌药物

首选药物

可选药物

败血症

皮肤软组织感染创伤、疖肿挤压史

葡萄球菌属主要为金黄色葡萄球菌

苯唑西林（或氯唑西林）头孢唑啉等第一代头孢菌素独用或加氨基糖苷类

林可霉素、克林霉素、红霉素、（去甲）万古霉素、氟喹诺酮类注射剂

大面积烧灼伤

葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、不动杆菌属、A组溶血性链球菌、真菌等

哌拉西林等+氨基糖苷类、苯唑西林（或氯唑西林）、氟康唑

头孢他啶、头孢哌酮、氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类

气管切开、呼吸器、抗菌药物应用、慢性肺部感染

肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌

哌拉西林等+氨基糖苷类、氯唑西林

吸入性肺炎（院外）

口腔厌氧菌

大剂量青霉素

氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸

（院内）保留导尿、尿路手术操作、前列腺肥大等

肠杆菌科细菌、厌氧菌肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属

哌拉西林+甲硝唑

哌拉西林等+氨基糖苷类，阿莫西林+舒巴坦、苯唑西林（或氯唑西林）

庆大霉素+克林霉素或氯霉素、氨基糖苷类+哌拉西林或第三代头孢菌素、（去甲）万古霉素

妇科手术后、流产分娩后

脆弱拟杆菌、B组链球菌、肠球菌属、大肠杆菌

哌拉西林+甲硝唑、氨苄西林（或阿莫西林）+舒巴坦（或克拉维酸）

氨基糖苷类+甲硝唑或克林霉素

胆管、肠道手术

肠杆菌科细菌、脆弱拟杆菌

哌拉西林+甲硝唑，氨苄西林（或阿莫西林）+舒巴坦（或克拉维酸）

头孢曲松或头孢哌酮，庆大霉素或妥布霉素+氯霉素或克林霉素

保留静脉补液导管、人工装置

肠杆菌科细菌、葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、念珠菌属

苯唑西林+氨基糖苷类、氟康唑

第三代头孢菌素、氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类

败血症、肺炎等严重感染

金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、产碱杆菌等

苯唑西林等耐酶青霉素+氨基糖苷类

（去甲）万古霉素，头孢他啶+氨基糖苷类或氟喹诺酮类

人工瓣膜置换术后心内膜炎（早期术后2个月内）

葡萄球菌属、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、类白喉杆菌、念珠菌属

苯唑西林（或哌拉西林等）+庆大霉素（或阿米卡星）、氟康唑

嗜毒者静脉注射毒品

金黄色葡萄球菌、假单胞菌属、D组链球菌

苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷类

（去甲）万古霉素，氨基糖苷类+哌拉西林

静脉补液（保留静脉导管）

葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、念珠菌属

（去甲）万古霉素+哌拉西林或氟喹诺酮类注射剂

口腔、尿路手术或操作（原有心脏病变）

草绿色链球菌、肠球菌属

青霉素+氨基糖苷类

氨苄西林+氨基糖苷类，（去甲）万古霉素

人工瓣膜置换术后心内膜炎（迟发，术后2个月以上）

草绿色链球菌、肠杆菌科细菌、葡萄球菌属、肠球菌属

苯唑西林+氨基糖苷类

（去甲）万古霉素，氨苄西林+氨基糖苷类

化脓性心包炎

金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、A组溶血性链球菌、肠杆菌科细菌

（去甲）万古霉素+哌拉西林

脑膜炎

2个月

大肠杆菌等肠杆菌科细菌、B组溶血性链球菌、粪肠球菌

氨苄西林（或哌拉西林）+氨基糖苷类

头孢噻肟或头孢他啶（对肠球菌无效）

2个月至10岁的儿童

流感杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌

氨苄西林+氯霉素

头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松

成人

肺炎球菌、脑膜炎球菌

青霉素（大剂量）

氯霉素、头孢曲松

免疫缺陷、嗜酒、年龄>

同上，另有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、流感杆菌、李斯特菌

哌拉西林+氨基糖苷类

第三代头孢菌素

脑外科手术后

金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌

苯唑西林（或氯唑西林）、第三代头孢菌素（铜绿假单胞菌用头孢他啶）

头孢他啶等第三代头孢菌素+氨基糖苷类

脑外伤

3d内

肺炎球菌、A组溶血性链球菌

治疗同成人脑膜炎

4d以上

同脑外科手术后脑膜炎

治疗同脑外科手术后脑膜炎

脑脓肿

继发于鼻窦炎或伴紫绀的先天性心脏病

草绿色链球菌

氨苄西林或（去甲）万古霉素或头孢呋辛

继发于中耳炎、乳突炎、肺