成大医院危机事件通报流程Word格式.docx
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本院醫事審議、病人安全、醫療品質等相關委員會應強化功能，藉由品質中心整合，提昇醫療服務品質。
（四）建制完整異常事件通報反映流程，各單位主管除於各種場合或會議宣導，如同仁有醫療爭議或異常之情事時能即時循序進行通報或反映。
肆、危機處理階段：
一、為處理本院醫事人員因執行醫療業務發生意外事故所衍生醫療糾紛暨民眾陳情抗爭事件，本院設有醫療爭議處理小組暨醫事審議委員會。
二、醫療爭議審議委員會成員：
職稱
職務
職掌
召集人
醫務副院長
指揮醫療糾紛危機事件及善後處理全般事宜。
委員
醫療、行政單位主管
由各醫療及行政暨院外專家學者15人組成，審議相關醫療爭議事件。
執行秘書
組長
協助醫療爭議事件狀況處置及善後處理等相關行政事宜。
三、醫療爭議處理小組：
召集人：
小組成員：
秘書室、總務室駐衛警主管、社工部、公共事務室
等相關醫療科部主管暨當事人共同組成。
四、醫療爭議暨審議處理流程：
醫療爭議事件處理流程
醫療爭議事件
96/12/04製圖
秘書室
當事人/呈報單位主管
完成異常事件通報
處理小組與當事（人）科部研議解決對策，必要時由醫療副院長召集進行跨科部協商
處理小組代表進行協調
協議是否成立
是
否
協議書簽訂
當事者循序提送醫審會討論責任歸屬
評估再次協調之可行性
抗爭排除
自循司法途徑解決
依決議擇定特殊個案提病安或醫品委員會檢討
經費核銷
結案
醫療審議處理流程
一、依據：
國立成功大學醫學院附設醫院醫療爭議處理辦法。
二、動支本院之預算方面：
不論給予減免醫療費用或給付慰助金，須醫療處置必有疏失存在方可。
三、因協調不成對外新聞事件由醫務秘書統一對外說明，醫務秘書不克出席發言說明時，其代理順位依序為醫務副院長、行政副院長、教學副院長。
四、醫療爭議審議委員會處理流程：
醫療爭議事件發生
科部或處理小組
之處理結果
協調是否成立
醫審會討論
是否
補償
無
有無
疏失
有
醫療費用減免
醫療互助金分擔比例
慰助金分擔比例
醫療互助金給付比例
註：
單位確認之醫療爭議個案，相關科內應完成書面檢討或會議記錄並經單位主管核示以利對外說明，新聞記者說明會中，除當事者、本院醫療爭議處理人員外，相關科部主管亦應親自陪同出席。
五、設置發言人：
（一）媒體的介入對危機發展的方向有很大的影響。
發言人的職責乃是當危機發生時，能代表本院說明危機事件處理過程及後續發展。
故發言人即在維持單一的訊息傳播管道，避免不同人員與媒體溝通時，有多種版本的陳述。
（二）指定適合的人擔任發言人，主動與媒體聯繫，提供完整的事件資訊，並迅速、適切發布確實資訊予媒體，以正視聽及爭取處理時效，避免謠言的散播。
伍、危機善後階段：
一、危機復原計畫：
（一）對事件關係人、事之澄清、輔導與安撫。
（二）進行損害評估暨會後檢討追蹤改善。
（三）密切掌握後續狀況之發展，確實瞭解事件弭平之後是否仍有後遺症發生。
（四）撰寫檢討報告，事發單位或當事科部應將發生原因、處理過程及檢討撰成書面或製作教材，並藉由本院安全防護會報、醫事審議、病人安全、醫療品質等相關委員會進行檢討。
二、危機檢討改進：
針對危機處理的過程檢討缺失，並落實事件原因分析及改善方案，研擬防止類似事件再度發生之具體方案。
陸、結語：
危機是衝擊，亦是轉機，在危機發生之後，經由妥善處理，找尋適當解決方案，便能得到正面效果。
醫療糾紛之危機處理，不應僅止於滅火降溫，更必須將危機處理提升到危機管理的層次，設法對當事者造成陰霾之心理重建，降低醫院形象毀損、院譽破壞與財務負擔暨社會成本損失。
惟有醫病之間和諧關係的建立，加強醫病溝通，方能避免醫病關係惡化暨造成惡性循環之現象，如此才能真正減少醫療糾紛的產生。
成大醫院院內群聚感染危機管理計畫
感管中心訂97/09/10
本院身為南部地區醫學中心，接受雲嘉南地區各層級醫療院所後送之急、重、難、罕等病患，病患收治數量龐大，病況程度亦相對複雜，且為教學醫院，各層級醫療、醫事等相關人員相對增加，加上訪客、家屬等出入頻繁，更增加醫院感染控制措施落實執行之不易，稍有疏忽極易造成院內群聚感染之發生，為保障病患、工作人員、訪客等之權益，減少院內群聚感染的發生，避免醫療費用浪費及發生醫療糾紛等，以維護醫院最佳之環境管理，故針對院內群聚感染之防範與因應制訂危機管理計畫。
（一）監測系統不周全未即時偵測到感染源或感染源陽性報告傳呼未及時妥善處理。
（二）工作人員未善用發燒或咳嗽及疑有群聚感染等通報作業，未能及時發現感染執行處置作業。
（三）醫療人員輕忽且未落實院內標準防護措施及依感控政策執行醫療業務。
（四）隔離防護設備運用不當，如：
未適時使用隔離房、口罩手套及隔離衣等防護設備未即時使用或穿戴不當、洗手設施不當使用等。
（五）硬體設施不當，致易造成環境污染而導致交叉感染的發生，如：
醫療設備（呼吸器、監測系統等）不當擺放、床距不大東西擺放過多、外科加護單位為通舖病室...等。
三、可能傷害：
醫療資源多餘的浪費、人員傷害甚至遭受生命威脅終至影響院
譽。
貮、危機管理目標：
降低內院群聚感染所造成的醫療損失、人員傷害、醫院聲譽，並以無院內群聚感染為終極目標。
參、危機預防階段：
一、危機偵測制度：
（一）藉由「感染控制統計作業」系統，每日監測單位臨床菌株，以及泛抗藥性菌株（例如：
VRE,MRSA,Acinetobacterbaumannii,等）之分離數，如發現菌株數異常增加或具單位相關性時，則即時通報並進行討論評估。
（二）藉由「發燒通報機制」及「咳嗽通報機制」，針對單位人員、訪客、看護人員、外包人員等之身體狀況主動進行即時監測及後續追蹤，以避免造成病原體於院內傳播之可能機會。
（三）制定「疥瘡院內感染管制措施」，當臨床醫師評估個案疑似感染疥瘡給予用藥時，則以電腦列單方式副知感染管制中心，以即時掌握個案之來源並予以隔離追蹤。
（四）建置「法定傳染病傳呼系統」，一旦於院內檢測系統檢測出法定傳染病時，則馬上傳呼告知臨床主治醫師及感染管制人員，以即時進行相關感染管制措施之介入。
二、危機教育訓練：
（一）鼓勵人員參與院內群聚感染相關之教育訓練，累積學習經驗。
（二）請單位主管於會議宣導，單位同仁如發現有疑似院內群聚感染事件時，應及時向感染管制中心反映，以即時進行調查評估；
同時應對單位內特定人員賦予任務，以協助疑似事件之通報。
（三）定時排定有關院內群聚感染危機處理之教育訓練，並針對不同工作性質之人員予以分級訓練及實務演練。
肆、危機處理階段：
一、危機通報機制：
（一）訂定感染群聚定義：
指某段時間內，醫院相同工作場所內的人員發生相同情況的感染，增加的數目超過以往或一般狀況，也就是超過了正常期望值。
（二）建立感染群聚危機通報流程：
二、危機應變小組：
（一）依照感染管制中心制訂之各種型態感染監測機制主動發現，或經由醫院各單位通報之感染群聚危機事件，由感染管制中心、感染發生單位及其相關單位成立『院內感染群聚危機應變小組』。
（二）成員
原職務
姓名
院長
指揮院感群聚危機事件及善後處理事宜。
副組長
感管中心主任
襄助指揮院感群聚危機事件及善後處理事宜。
處理全般事宜。
組員
感染發生單位主管
協助危機事件狀況處置及善後處理等相關事宜。
相關單位主管
幹事
感染科醫師
感管師
調查辦理院感群聚危機事件狀況處置及善後處理等相關事宜。
三、危機應變作業：
（一）感染發生單位負責感染科醫師、感管師，會同單位負責人（組長、護理長）調查收集資料，確認病例定義是否一致，將發生之人、時、地的相關性製表繪圖，調閱相關資料，參考文獻製成初步調查報告。
（二）召開感染群聚危機應變小組會議討論，做成初步決議。
（三）單位依危機應變小組會議討論的初步決議，實施感染控制措施，感控人員持續嚴密監測單位人員及環境，疑有共同感染源時，視情況採集單位檢體。
（四）感染者或接觸者依個別情況防治追蹤，若有符合應通報衛生主管機關之疾病或事件，則呈報衛生局。
（五）持續嚴密監測感染發生單位，追蹤病例及接觸者檢體培養結果，直至發生單位同類型感染新個案減少或已無新個案。
（六）進一步調查加強單位感控措施，必要時召集其他相關單位共擬對策。
（一）對事件關係人、時、地之釐清，必要時需予相關人員輔導與安撫。
（二）進行損害評估。
（三）密切掌握後續狀況之發展，確實瞭解群聚感染危機事件後是否仍有後遺症發生。
（四）撰寫檢討報告，將發生原因、處理過程及檢討改進事項，逐級陳核，提報感染控制委員會議，整體群聚感染危機事件記錄，作為感染控制教育訓練題材及感控措施制訂之參考。
針對危機處理的過程檢討缺失，並將事件原因分析尋求改善措施，防止類似事件再度發生之具體方案，並作為感染管制政策修訂之依據。
院內感染群聚事件不容忽視，不僅危害病患、工作人員等身心健康，金錢財物損失，一旦感染群聚擴散遏止困難時，甚且要關閉病房甚至是整個醫院！
為避免感染群聚的發生，平時就該做好感染管制措施，加強感染群聚偵測機制及群聚感染危機管理。
而經由危機管理計畫的規劃實施，當有群聚感染危機發生時，依照步驟實施妥善處理，將感染事件的損害減至最低。
成大醫院新興傳染病危機管理計畫
本院為台南市唯一醫學中心，92年SARS時期，更被當時行政院長讚譽為南部的防火牆，因此有足夠的設備與能力因應可能出現的新興傳染病，一旦南部地區出現新興傳染病重症個案，本院責無旁貸需擔負起後送單位的角色，因此需制定危機管理計畫以因應。
（一）醫療人員對新興傳染病不認識，以致於無法及時發現。
（二）醫療人員對本院本院新興傳染病危機管理計畫之整體工作流程及其職掌不清楚，以致於無法正確通報。
（三）危機應變小組對啟動機制與流程不熟悉，以致於無法及時應變與擬定策略。
發生院內感染群突發，造成人員的傷害甚至生命威脅，並且有損院譽。
國內新興傳染病大流行時，提供本院醫療人員確知本院新興傳染病危機管理計畫之整體工作流程及其職掌。
（一）病患及員工發燒篩檢
（二）病患旅遊史及禽畜接觸史、職業等資料詢問
（三）員工咳嗽監測
（四）實驗室檢體傳染病陽性結果傳呼機制
（一）針對醫學院實習學生教導標準防護措施內容；
（二）針對新進員工教導標準防護措施內容、認識法定傳染病及通報流程、本院感染管制相關政策；
（三）針對全院員工提供線上法定傳染病介紹，以利隨時查詢；
（四）針對急診、感染症示範病房辦理新興傳染病病人運送及相關防護、隔離措施演習。
一、危機應變小組：
依照緊急災難應變指揮體系（HEICS）規劃本院新興傳染病危機應變小組。
（一）編組：
本院依照各部門的功能，規劃醫療組、急診檢傷組、醫療人員監測追蹤組、公共事務及教育資訊組、醫療資源組、後勤支援組、院內感染及疾病通報組等七大組，如下表。
成大醫學中心緊急災難應變指揮體系（HEICS）
新興傳染病醫療應變指揮中心之組織編制
召集人：
醫院院長指導：
學校校長、醫學院院長
副召集人：
醫院副院長
執行秘書兼總發言人：
醫務秘書電話：
2013
醫學院副院長
院內感染及疾病通報
感管中心
主任
電話：
2545
醫療資源組
資材供應室
2822
醫療人員監測追蹤組
勞安室
4614
急診檢傷組
急診部
2237
後勤支援組
院長室
行政副院長
2012
公共事務及教育資訊組
公共事務室
2011
醫療組
醫務副院長
勞安室
人事室
總務室
工務室
營養部
駐警隊
資訊室
會計室
資材供應室
醫療事務部
護理部
藥劑部
公共事務室
教學中心
視聽中心暨教材室
警衛室
社工部
內科部、急診部
重症科、外科部
小兒部、家醫部
麻醉部、護理部
病理部、精神部
藥劑部、門診部
放射診斷部、婦產部
（二）新興傳染病醫療應變指揮中心各組職責
指導：
醫院院長
副召集人：
醫務秘書
功能分組：
醫療組─召集人：
院長室醫務副院長
成員：
內科部、急診部、重症科、外科部、小兒部、
家醫部、麻醉部、護理部、病理部、精神部、藥劑部、門診部、放射診斷部
醫療組工作職掌：
1.制定疑似/確認新興傳染病病患之診斷及住院標準。
2.制定疑似/確認新興傳染病病患之治療用藥準則。
3.定疑似/確認新興傳染病病患之重症照護準則。
4.調疑似/確認新興傳染病病患跨醫療科部之醫療照顧問
題。
5.行疑似/確認新興傳染病病患住院醫療及防護分級等相
關措施。
6.配本院臨床照護單位之相關醫療人力。
急診檢傷組─召集人：
急診部主任
成員：
急診部、護理部、警衛室、社工部
急診檢傷組工作職掌：
1.置院外疑似新興傳染病病患篩檢診察區，避免急診單位
遭到病原菌污染而導致院內感染情事之發生。
2.傷專責護理人員需依照醫囑及協助醫師進行必要檢體
採集作。
3.診駐衛警負責本區24小時人員安全維護工作與外部交
通指揮事宜。
4.工部所支援之社工師則擔任原急診志工之職務協助急診病患就診工作。
5.定轉送疑似新興傳染病病患住院指定路線。
監測追蹤組─召集人：
勞安室主任
勞安室、感管中心、人事室
監測追蹤組工作職掌：
1.疾病管制局規定及本院新興傳染病緊急醫療應變小組
決議，辦理院內員工疫情監測追蹤事宜。
2.供院方有關新興傳染病在安全衛生管理上資料建議。
3.供院內員工有關新興傳染病相關資訊諮詢專線及建議。
4.他院方交辦事項。
公共事務及教育資訊組─召集人：
公共事務室主任
秘書室、資訊室、視聽中心暨教
材室、教學中心
公關及教育資訊組工作職掌：
1.院新興傳染病應變小組會議之行政聯繫、協助暨會議記
錄。
2.內疫情發生時相關視訊系統之建置及操作。
3.本院收治新興傳染病通報案例之動態發佈。
4.關主管機關就院內疫情相關事宜之聯繫、協助或安排。
5.患所屬單位為防疫措施需要而查詢病患病情之服務事宜。
6.責新聞媒體之查詢暨資訊提供。
7.生署疾病管制局疫情資訊之查閱、篩選，並轉知本院各單位。
8.理本院同仁有關新興傳染病防疫事宜之意見彙整暨聯繫、處理。
9.關疫情所需之海報製作、攝（錄）影暨衛教/教育影帶之錄製。
醫療資源組─召集人：
資材供應室主任
資材供應室、護理部、醫療事務部、總務室、
工務室、藥劑部、資訊室
醫療資源組工作職掌：
1.購組負責與供應廠商聯繫，維護新興傳染病相關醫療耗材訂購順暢。
到貨核銷和會計系統維護帳務。
2.管組協助感管中心新興傳染病相關醫療儀器設備調度分配，及本院資產基本檔維護。
3.供應組負責新興傳染病相關藥品、消耗品撥發庫管和監控，支援藥劑部向院外調借新型流感相關藥品及疫苗。
4.調配組負責新興傳染病相關防護器具撥發庫管和監控，新興傳染病相關器具消毒滅菌監測，及非新興傳染病病患醫材供應與消毒。
5.縫組負責新興傳染病相關污染布品消毒和監控，維護本院布品、被服撥補作業順暢，監督下游合格廠商的洗衣場和駐本院外包人員相關新興傳染病之感控作業。
6.定本院資材室因應新興傳染病防疫緊急應變計劃。
7.定本院新興傳染病防疫病患使用之器械、布品回收流程。
後勤支援組─召集人：
院長室副院長
秘書室、人事室、總務室、工務室、營養部、
駐警隊、資訊室、會計室
後勤支援組工作職掌：
1.行政：
理及人力調度，警衛、勤務及運送人力調度，
工作人員宿舍、膳食、交通之安排、醫療機
構之聯繫，與防疫計劃及經費之匯總、呈報與
核銷。
2.工務：
及水電空調之維護、修繕及更新。
3.清潔：
環管、清潔、廢棄物（含感染性廢棄物）處理及電梯管理。
4.網路視訊：
電腦相關事務，網路視訊系統之建立。
5.病患服務：
協助醫療單位病患家屬之探訪限制，病患物
資及訊息之傳送。
6.膳食：
病患、員工及家屬之膳食供應及管理。
院內感染及疾病通報組─召集人：
感管中心、勞安室
院內感染及疾病通報組工作職掌：
1.監控及落實本院新興傳染病防治之相關措施。
2.執行新興傳染病個案傳染病通報作業及相關之檢疫、隔離處置。
3.與衛生機構溝通聯繫，傳輸資料以利病例審查。
4.即時監測國內外新興傳染病之疫情，收集國內疾病管制局發布之相關規定與資料，並制定本院新興傳染病病患照護之感染控制措施。
5.教導及示範本院新興傳染病病患病患之隔離防護措施，並配合單位實施新興傳染病病患之照護監測。
6.協助全院各單位有關新興傳染病感染控制之在職教育與諮詢。
7.制定及提供本院員工保健與防護之相關措施與諮詢。
二、建立危機通報：
本院收治疑似新興傳染病個案或接獲本市衛生單位主管機關（台南市衛生局疾病管制課）轉介疑似新興傳染病個案時，由醫療組召集人-蔡明哲主任告知院內感染及疾病通報組之召集人-劉清泉主任，即由劉清泉主任通知本院新興傳染病醫療應變指揮中心召集人-陳院長及副召集人-醫院副院長，即進行本院新興傳染病危機管理計劃之作業。
依照本國疾病管制局公佈之新興傳染病疫情及相關規定，不定時修訂本院新興傳染病危機管理計劃之作業。
本院工作人員依照新興傳染病危機管理計劃執行相關職責及作業。
一、危機復原計畫：
人員及業務隨疫情緩和情況採逐步復原，由全院應變小組會議決定支援人力的回歸，各單位因疫情支援而縮編之業務復原作業由單位主管決定。
危機計劃平時於週感管中心週會檢討改進並提報感控委員會議，有疫情且啟動全院應變小組時則於應變小組會議檢討改進。
陸、結語：
多一分準備少一分傷害，新興傳染病危機管理計畫提供醫院工作人員整體工作流程及分工，期望經由危機管理計畫的規劃實施，將新興傳染病對本院所造成的影響降至最低。
成大醫院病人安全危機管理計畫
品管中心訂97/07/15
國內於91年發生幾起醫療院所之醫療不良事件而造成多人傷亡後，如北城事件、崇愛事件等，將國內醫療安全的問題突顯出來，也因此直接衝擊到醫療院所與消費者的醫病關係。
加上SARS（急性非典型肺炎症候群）流行，不但凸顯防疫的重要，病人就醫安全的重要性更讓所有民眾自覺，醫院也必須做出最適當的保護措施。
為使醫療疏失降到最低，保障病人就醫的安全，因此衛生署於92年2月，邀集產官學界相關專家學者正式成立「病人安全委員會」，統整並擬定國內病人安全的目標。
就醫安全是醫療機構的義務與責任，自民國92年行政院衛生署成立病人安全委員會以來，致力推動國內病人安全，於93年起每年訂定醫院病人安全工作目標，督促醫院全面努力推動提升病人安全，97、98年以提升用藥安全、落實醫療機構感染控制、提升手術正確、提升病人管路安全、預防病人跌倒、鼓勵異常事件通報、改善病人交接之溝通與安全、提升民眾參與等八大項目為安全執行目標；
本院僅依衛生署政策，全力制定病人安全組織推動與營造安全文化，期望營造一最安全的醫院。
病人安全係「對於健康照護過程中引起的不良結果或損害所採取的避免、預防與改善措施。
這些不良的結果或傷害包含了錯誤、偏差與意外。
」，可能產生危機之誘發因素
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