医疗病历书写规范.ppt

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医疗病历书写规范.ppt

复旦大学医疗医疗质量管理相关规定质量管理相关规定医疗质量管理科医疗质量管理科医疗质量管理科医疗质量管理科周启蒙周启蒙周启蒙周启蒙TEL:

61642345TEL:

61642345岗前培训教材岗前培训教材2013.7.192013.7.19病历书写基本规范病历书写基本规范重点解读重点解读1医院病历书写与管理的补充规定医院病历书写与管理的补充规定2手术安全管理规定手术安全管理规定重点解读重点解读3重点病种服务流程、危急值管理重点病种服务流程、危急值管理4内容提纲内容提纲我院临床路径与单病种质量管理我院临床路径与单病种质量管理520102010版版病历书写基本规范病历书写基本规范重点条款重点条款解解读读第一部分第一部分20102010年版年版与与20022002年版年版比较：

比较：

条款：

旧旧-4-4章章3636条；条；新新-5-5章章3838条条字数：

字数：

旧旧-6306-6306字；字；新新-8266-8266字字内容：

内容：

增加增加新旧规范对照新旧规范对照强调病历书写的内容、格式要统一标准！

强调病历书写的内容、格式要统一标准！

将近亲属、关系将近亲属、关系将近亲属、关系将近亲属、关系人改为被授权人人改为被授权人人改为被授权人人改为被授权人增加了增加了增加了增加了“急诊留观急诊留观急诊留观急诊留观记录记录记录记录”的具体要求的具体要求的具体要求的具体要求增加了增加了增加了增加了“门（急）诊抢门（急）诊抢门（急）诊抢门（急）诊抢救记录救记录救记录救记录”书写要求书写要求书写要求书写要求增加了对病程记录的具体描述增加了对病程记录的具体描述增加了对病程记录的具体描述增加了对病程记录的具体描述删除！

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细化！

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特殊检查、特殊治疗的含义特殊检查、特殊治疗的含义依照依照依照依照医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则,具有下列具有下列具有下列具有下列情形之一的情形之一的情形之一的情形之一的诊诊诊诊断、治断、治断、治断、治疗疗疗疗活活活活动动动动：

（1111）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；治疗；治疗；治疗；（2222）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；者产生不良后果和危险的检查和治疗；者产生不良后果和危险的检查和治疗；者产生不良后果和危险的检查和治疗；（3333）临床试验性检查和治疗；）临床试验性检查和治疗；）临床试验性检查和治疗；）临床试验性检查和治疗；（4444）收费可能对患者造成较大）收费可能对患者造成较大）收费可能对患者造成较大）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

经济负担的检查和治疗。

新增新增新增新增新增！

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电子病历提交后电子病历提交后电子病历提交后电子病历提交后不能修改，如需不能修改，如需不能修改，如需不能修改，如需更改，请走更改，请走更改，请走更改，请走病案病案病案病案召回申请流程召回申请流程召回申请流程召回申请流程：

由有质控权限医师由有质控权限医师由有质控权限医师由有质控权限医师登陆科室质控模块登陆科室质控模块登陆科室质控模块登陆科室质控模块点击点击点击点击“病案召回申病案召回申病案召回申病案召回申请请请请”按钮按钮按钮按钮输入输入输入输入IDIDIDID号或病案号等信息发送号或病案号等信息发送号或病案号等信息发送号或病案号等信息发送通知病案室通知病案室通知病案室通知病案室由病案室确认有无复印病案后应答由病案室确认有无复印病案后应答由病案室确认有无复印病案后应答由病案室确认有无复印病案后应答在科室质控模块点击在科室质控模块点击在科室质控模块点击在科室质控模块点击“取消完成取消完成取消完成取消完成”按钮按钮按钮按钮在医生工作站编辑修改在医生工作站编辑修改在医生工作站编辑修改在医生工作站编辑修改“丙级病历丙级病历”一票否决项目一票否决项目11、主要疾病漏诊、主要疾病漏诊、主要疾病漏诊、主要疾病漏诊22、缺麻醉记录单、缺麻醉记录单、缺麻醉记录单、缺麻醉记录单（手术病历）（手术病历）（手术病历）（手术病历）33、缺手术记录、缺手术记录、缺手术记录、缺手术记录（手术病历）（手术病历）（手术病历）（手术病历）44、缺主要项目造成病历不完整、缺主要项目造成病历不完整、缺主要项目造成病历不完整、缺主要项目造成病历不完整（入院记录、病程记录、出院小结等）（入院记录、病程记录、出院小结等）（入院记录、病程记录、出院小结等）（入院记录、病程记录、出院小结等）卫生部三甲评审要求卫生部三甲评审要求不允许发生丙级病历不允许发生丙级病历广东省病历书写与管理规范广东省病历书写与管理规范11、传染病漏报、传染病漏报、传染病漏报、传染病漏报22、出院诊断未填写、出院诊断未填写、出院诊断未填写、出院诊断未填写（新增）（新增）（新增）（新增）33、入院记录缺本医疗机构注册医师签名、入院记录缺本医疗机构注册医师签名、入院记录缺本医疗机构注册医师签名、入院记录缺本医疗机构注册医师签名（新增）（新增）（新增）（新增）44、体格检查遗漏系统或主要阳性体征、体格检查遗漏系统或主要阳性体征、体格检查遗漏系统或主要阳性体征、体格检查遗漏系统或主要阳性体征55、缺必要的专科或重点检查、缺必要的专科或重点检查、缺必要的专科或重点检查、缺必要的专科或重点检查66、抢救病历无抢救记录、抢救病历无抢救记录、抢救病历无抢救记录、抢救病历无抢救记录“乙级病历乙级病历”一票否决项目一票否决项目卫生部三甲评审要求卫生部三甲评审要求乙级病历率应在乙级病历率应在10%10%以下以下7777、无转出、转入记录无转出、转入记录无转出、转入记录无转出、转入记录8888、缺有创诊疗操作记录缺有创诊疗操作记录缺有创诊疗操作记录缺有创诊疗操作记录（新增）（新增）（新增）（新增）9999、缺死亡讨论记录缺死亡讨论记录缺死亡讨论记录缺死亡讨论记录10101010、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录记录记录记录（新增）（新增）（新增）（新增）11111111、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录12121212、择期手术缺术前小结、择期手术缺术前小结、择期手术缺术前小结、择期手术缺术前小结13131313、缺手术安全核查记录、缺手术安全核查记录、缺手术安全核查记录、缺手术安全核查记录（新增）（新增）（新增）（新增）“乙级病历乙级病历”一票否决项目一票否决项目14141414、缺出院（死亡）记录、缺出院（死亡）记录、缺出院（死亡）记录、缺出院（死亡）记录15151515、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单16161616、缺整页病历记录造成病历不完整、缺整页病历记录造成病历不完整、缺整页病历记录造成病历不完整、缺整页病历记录造成病历不完整17171717、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名（新增）（新增）（新增）（新增）18181818、缺手术同意书或有效签名、缺手术同意书或有效签名、缺手术同意书或有效签名、缺手术同意书或有效签名19191919、缺麻醉知情同意书或有效签名、缺麻醉知情同意书或有效签名、缺麻醉知情同意书或有效签名、缺麻醉知情同意书或有效签名（新增）（新增）（新增）（新增）20202020、缺输血同意书或有效签名、缺输血同意书或有效签名、缺输血同意书或有效签名、缺输血同意书或有效签名（新增）（新增）（新增）（新增）“乙级病历乙级病历”一票否决项目一票否决项目病历书写时限要求病历书写时限要求入院记录：

入院记录：

入院二十四小时内完成入院二十四小时内完成入院二十四小时内完成入院二十四小时内完成首次病程记录：

首次病程记录：

在患者入院八小时内完成在患者入院八小时内完成在患者入院八小时内完成在患者入院八小时内完成病危患者病程记录：

病危患者病程记录：

每天至少记录一次每天至少记录一次每天至少记录一次每天至少记录一次病重患者病程记录：

病重患者病程记录：

至少二天记录一次至少二天记录一次至少二天记录一次至少二天记录一次病情稳定患者病程记录：

病情稳定患者病程记录：

至少三天记录一次至少三天记录一次至少三天记录一次至少三天记录一次抢救记录抢救记录抢救记录抢救记录：

抢救结束后六小时内完成抢救结束后六小时内完成抢救结束后六小时内完成抢救结束后六小时内完成会诊及病例讨论的内容记录会诊及病例讨论的内容记录会诊及病例讨论的内容记录会诊及病例讨论的内容记录：

当日完成当日完成当日完成当日完成主治医师查房记录：

主治医师查房记录：

患者入院患者入院患者入院患者入院48484848小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成上级医师查房记录：

上级医师查房记录：

病危患者每天、病重病人病危患者每天、病重病人病危患者每天、病重病人病危患者每天、病重病人至少三天内至少三天内至少三天内至少三天内手术记录：

手术记录：

应于术后二十四小时内完成应于术后二十四小时内完成应于术后二十四小时内完成应于术后二十四小时内完成术后首次病程记录：

术后首次病程记录：

及时完成及时完成及时完成及时完成转出记录：

转出记录：

在患者转出科室前书写完成在患者转出科室前书写完成在患者转出科室前书写完成在患者转出科室前书写完成转入记录：

转入记录：

在患者转入后二十四小时内完成在患者转入后二十四小时内完成在患者转入后二十四小时内完成在患者转入后二十四小时内完成出院（死亡）记录：

出院（死亡）记录：

在患者出院（死亡）后二在患者出院（死亡）后二在患者出院（死亡）后二在患者出院（死亡）后二十四小时内完成十四小时内完成十四小时内完成十四小时内完成病历书写时限要求病历书写时限要求我院病历书写、病案管理我院病历书写、病案管理相关规定与质量考评相关规定与质量考评第二部分第二部分病历病历已经不仅仅是已经不仅仅是反映医疗质量优劣、反映医疗质量优劣、学术水平高低以及为医院医、教、研工作学术水平高低以及为医院医、教、研工作提供服务的基本资料，提供服务的基本资料，更升级为更升级为医保、医疗纠纷医保、医疗纠纷及法律诉讼的重要依据。

及法律诉讼的重要依据。

新形势下病历的意义新形势下病历的意义符合符合病历书写基本规范病历书写基本规范要求要求符合新的法律要求符合新的法律要求符合医院评审质量追踪要求符合医院评审质量追踪要求新形势下病历书写要求新形势下病历书写要求医医学学功功底底法法学学功功底底文文学学功功底底文文字字功功

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