血液透析常见并发症及处置流程.docx

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血液透析常见并发症及处置流程

血液透析常见并发症及处置流程

周佩苏--Gambro

低血压

透析中的低血压是指平均动脉压比透析前下降（30mmhg）以上，或收缩压降至（90mmhg）以下。

低血压临床表现

典型的表现有恶心、呕吐、胸闷心慌、出汗、脉搏增快、头晕等症状，重者可出现面色惨白、呼吸困难、脉搏细速、血压下降乃至晕厥、一过性意识丧失。

部份患者临床上出现一些特殊症状，如频繁打哈欠、腹痛、有便意、腰背酸痛、烦躁或反映迟缓等现象，如初期发觉并能够及时处置，常可预防低血压发生

低血压发生原因

一、有效血容量减少：

①透析开始快速引血，体外循环血流量突然增加，而血管的收缩反映性低下，引发有效循环血量减少，回心血量减少，心排出量降低，致使血压下降。

这种低血压常发生在透析开始几分钟至1小时左右，多见于年老体弱、心血管稳固性较差的透析诱导期患者。

②透析超滤速度过快、超滤量设置低于患者干体重、超滤量过量，当超滤率大于毛细血管再充盈率时，有效血容量不足，致使发生低血压。

大多发生在透析中或透析结束前。

二、血浆渗透压转变：

在透析中清除尿素、肌酐等溶质，血浆渗透压迅速下降，与血管外液形成一个渗透压梯度，差遣水分向组织间隙或细胞内移动，使有效血容量减少，致使血压下降。

3、醋酸盐的毒性作用：

部份患者对醋酸盐透析不耐受，醋酸盐对末梢血管有扩张作用，降低周围血管阻力，容易使血压下降（现大多医院已不用醋酸透析液）。

4、自主神经功能紊乱：

使尿毒症患者的颈动脉和主动脉压力感受器反射弧存在缺点，由于这些患者压力感受器反射弧功能障碍，使血压对钠和水负荷缺乏反映，在临床上出现高血压或血压不稳固及低血压。

五、低蛋白血症及严峻贫血：

肾病综合征、大量腹水、长期厌食致营养不良、极度浮肿等低蛋白血症及严峻贫血患者，由于血浆胶体渗透压降低，大量水分从血管腔内进入组织间隙，使患者全身浮肿，而血管床内容量正常、增加、乃至不足，透析超滤时容易发生低血压。

六、生物相容性差：

①透析器膜的生物相容性差，会激活补体，使白细胞黏附在肺毛细血管床，造成低氧血症；

②补体激活后产生一些过敏毒性物质，对心血管功能有不良影响。

7、透析时进餐影响：

由于进餐后全身器官血液从头散布，胃肠道血管扩张，使患者循环血容量减少。

八、降压药：

患者的降压药没有按照血压转变及时调整，透析前服用大量长效降压药或透析中加服快速降压药。

九、透析液：

①透析液钠浓度太低，患者血浆渗透压快速下降，大量水分从血管腔内向组织间隙移动，致血容量减少。

②透析液温度太高，使患者的全身小血管扩张，血压下降。

10、其他：

任何原因的失血、出血、溶血，重症感染等。

低血压处置流程

一、患者一旦出现恶心、呕吐、胸闷心慌、出汗、脉搏增快、头晕等症状时，当即减慢血流量，患者取平卧位或举高低肢，输入生理盐水，同时停超滤或减少超滤量，透析液温度适当下调（35～36℃）。

二、测血压及心率，吸氧3L/min，轻者一般输入生理盐水100～200ml后症状会明显改善，若输入500ml或更多血压仍不上升，当即便用升压药、高渗盐水、高糖溶液、白蛋白等，并进一步检查原因。

3、周密监测生命体征及病情转变，注意患者体位，避免因呕吐引发窒息。

4、对症医治，对出血患者停用肝素，对失血患者补充代血浆、红细胞或血浆。

五、按照医嘱必要时停止透析。

六、对患者或家眷解释病情，取得理解并更好的配合医治；

7、详细填写护理记录，记录意外事件处置表，组织讨论分析原因，提出整改预防办法，以避免发生低血压。

低血压预防办法

一、正确估量、及时调整患者的干体重，改善患者的生活饮食适应，增加优质蛋白摄入，增强饮食量限制和限水限钠教育，透析间期控制体重增加应＜1kg/d或不超过自身干体重的5%，合理设置单次医治的超滤脱水量，按照患者情形进行个体化超滤。

二、按照患者血浆钠水平选择透析液钠浓度，透析开始采用较低钠浓度，透析中期采用较高钠浓度，透析后期采用正常钠浓度。

3、透析液钙浓度，钙浓度与心肌收缩力呈正相关，增加透析液的钙浓度使心肌收缩力增强。

4、用35～36℃低温透析液可改善患者血流动力学的稳固性，低温透析使自主神经兴奋，引发静脉张力、血管阻力和心肌收缩力增加。

五、改变透析方式，按照病情可选择序贯透析、透析滤过、血液滤过等方式。

①序贯透析时血浆渗透压下降少且缓慢，不易引发血容量和心排出量的改变。

②透析滤过、血液滤过是通过有选择地保留钠，增加周围血管阻力，维持血压。

③对体外循环不耐受的患者，不抛弃预冲液，直接成立体外循环；对重度贫血患者可选择预冲血成立体外循环，但应注意血泵速度缓慢启动。

六、对易发生低血压患者，透析前停服降压药。

7、维持血浆渗透压，严峻贫血者可在血液管路中预充血液或透析开始就输血；严峻低蛋白血症患者在透析中输入血浆、白蛋白或其他胶体溶液，以维持患者的血浆胶体渗透压；其他还可用提高透析液钠浓度、静脉输入5%碳酸氢钠、代血浆等方式维持血浆渗透压。

八、对餐后易发生低血压的患者动员推延进食的时刻，待透析结束后再进餐。

九、踊跃医治重症感染、贫血、心功能不全、低蛋白血症等原发病。

肌肉痉挛临床表现

特别容易发生在单位时刻内脱水较多者和老年患者。

血液透析中或透析后数小时内患者的局部肌肉发生痛性痉挛，下肢肌肉痉挛多发，也可表现为腹部肌肉痉挛，疼痛猛烈，常难以忍受，需紧急处置。

肌肉痉挛发生原因

发病机制尚不明确，与透析中组织缺氧、PH值升高等有关，与低钠和循环量减少关系更为紧密。

1、低血压：

肌肉痉挛常与低血压同时发生，也可在低血压纠正后再出现肌肉痉挛，少数患者出现肌肉痉挛但血压并未下降；

2、超滤过量过快：

患者脱水过量过快，循环血量减少，当低于干体重时，在透析后期会出现严峻的、持续性的肌肉痉挛，乃至可持续到透析后数小时；同时，为维持血压，四肢血管出现代偿性收缩致使肢体缺血也可引发肌肉痉挛；

3、利用低钠透析液：

血浆钠浓度的急性下降致使孤立的肌肉血管收缩，因此，利用低钠透析液与肌肉痉挛的多发生率相关；

4、低钙血症。

低血压和肌肉痉挛同时存在处置流程

一、减慢血流量，停超滤，吸氧3L/min；

二、当即给予生理盐水静脉输入，以纠正低血压；

3、按照医嘱给予10%氯化钠溶液10ml或50%葡萄糖溶液40～60ml静脉注射，可达到扩张肌肉血管床的目的，对痛性肌肉痉挛的紧急处置十分有效，高张溶液还能使水从周围组织中转移到血管腔，帮忙维持血容量（由于高张盐水能致使患者透析后口渴，故对无糖尿病的患者更适于利用高张糖）；

4、周密监测患者的血压及生命体征的转变，观察患者肌肉痉挛的减缓情形；

五、待生命体征稳固，血压恢复正常，肌肉痉挛减缓后恢复透析血流量并按照医嘱调整患者的超率量；

六、若经上述处置血压仍无法维持，按照医嘱终止透析，以进一步查找原因；

7、对患者或家眷解释病情，取得理解并更好的配合医治；

八、详细填写护理记录，组织讨论分析原因，提出整改预防办法，以避免或/和减少低血压和肌肉痉挛的发生。

肌肉痉挛血压正常时处置流程

一、减慢血流量，减缓超滤或停超滤；

二、利用可调钠提高透析液钠浓度；

3、按照医嘱给予10%氯化钠溶液10ml或50%葡萄糖溶液40～60ml静脉注射（由于高张盐水能致使患者透析后口渴，故对无糖尿病的患者更适于利用高张糖）；

4、周密监测患者的血压，观察肌肉痉挛减缓情形；

五、待症状减缓后恢复透析血流量并按照医嘱调整患者的超率量；

六、对患者或家眷解释病情，取得理解并更好的配合医治；

7、详细填写护理记录，组织讨论分析原因，提出整改预防办法，以避免或/和减少肌肉痉挛的发生。

肌肉痉挛预防办法

一、正确评估干体重，按期或/和及时调整干体重；

二、准确设定超滤量；

3、严格管理制度，每次透析前查对透析液的配方成份，确保透析液的浓度正常；

4、增强患者健康宣教，合理饮食管理，控制水和钠的摄入，避免体重增加过量；

五、预防透析低血压能消除大部份患者肌肉痉挛的发生，可适当调高钠浓度至145mEq/L或更高，能有效清除体内多余水分，对预防肌肉痉挛也有必然效果，但易增加患者渴感，致使透析间期体重增加，因此，须注意透析后期透析液钠浓度的调校，一般在透析结束前30～60min将钠浓度调回至135～140mEq/L：

六、对难治性肌肉痉挛患者采用钠渐降式及超滤速度递减的方式可能十分有效：

透析开始钠浓度为150～155mEq/L，然后设定程序使钠浓度呈线性下降，至医治结束时为135～140mEq/L，而超滤速度在最初的1/2～2/3时刻里清除患者体内大量的多余水分；

7、睡前口服维生素E400u可有效预防慢性的大腿肌肉痉挛；

八、补充肉毒碱可减少透析中肌肉痉挛的发生；

九、透析前2小时口服去甲羟基安宁5～10mg可预防透析中肌肉痉挛

恶心和呕吐临床表现

透析中发生恶心和呕吐，同时伴有不同的临床表现，如低血压、过敏反映、高血压、头痛等等，有时呕吐呈喷射状，部份患者呕吐后症状完全消失。

恶心和呕吐发生原因

透析中发生恶心和呕吐较多见，它不是一个独立的并发症，其原因是多方面的，病情稳固的患者发生恶心和呕吐绝大部份可能是低血压的初期症状。

恶心和呕吐也可能是失衡综合征的初期表现，另外还常由热原反映、高血压、硬水综合征、酸碱度的急剧转变、对醋酸盐不耐受、胃肠道疾病及某些药物等引发的恶心和呕吐。

往往仍是脑出血、蛛网膜下腔出血的预兆症状。

恶心和呕吐处置流程

一、当即将患者的头侧向一边，避免呕吐物进入气道引发窒息；

二、减慢血流量，监测患者的血压、心率、神志意识转变，观察呕吐物的色和量；

3、吸氧3L/min；

4、查找恶心和呕吐的发生原因，及时处置：

①脑出血或蛛网膜下腔出血所致，应当即终止透析，用鱼精蛋白中和肝素，在生命体征稳固的情形下转送相关科室；

②失衡综合征所致，可按照医嘱静脉注射50%葡萄糖液或10%氯化钠液，并适当调高透析液的钠浓度至145～150mEq/L，在透析结束前30～60min再将透析液钠浓度恢复正常；

③低血压所致，按照医嘱静脉输入生理盐水，按低血压处置原则处置；

④由于热原反映、高血压、硬水综合征、酸碱度的急剧转变、醋酸盐不耐受、胃肠道疾病及某些药物等引发的恶心和呕吐，应去除病因，对症医治。

五、待病情稳固后，恢复正常血流量透析医治；

六、对患者或家眷解释病情，取得理解并更好的配合医治；

7、详细填写护理记录，组织讨论分析原因，提出整改预防办法，以避免或/和减少恶心和呕吐的发生。

恶心和呕吐预防办法

一、正确估量、及时调整患者的干体重，改善患者的生活饮食适应，增加优质蛋白摄入，增强饮食量限制和限水限钠教育，透析间期控制体重增加应＜1kg/d或不超过自身干体重的5%，合理设置单次医治的超滤脱水量，按照患者情形进行个体化超滤；

二、预防低血压（详见低血压）；

3、严格管理制度：

①上机前检查透析液配方；

②水处置严格消毒管理制度，应用符合AAMI标准的透析用水，预防硬水综合征和热原反映；

4、科学的诱导透析；

五、合理利用肝素，减少或预防出血；

六、应用碳酸盐透析液；

7、增强透析中的观察，及早发觉病情转变及早处置。

头痛临床表现

透析中发生头痛、烦躁不安，有时伴恶心呕吐

头痛发生原因

一、高血压；

二、神经性头痛，既往有偏头痛史者透析中头痛症状出现乃至加重；

3、失衡综合征的隐匿表现；

4、喝咖啡患者，透析时血液中咖啡因浓度急剧下降，头痛可能是咖啡因的戒断表现；

五、脑出血或蛛网膜下腔出血。

头痛处置流程

尽可能寻觅病因，采取相应对策。

一、与高血压相关：

处置高血压；

二、神经性头痛或咖啡因戒断表现：

给予镇痛药如口服对乙酰氨基酚650mg；

3、失衡综合征：

提高透析液钠浓度或静脉注射高张溶液；

4、脑出血或蛛网膜下腔出血应当即终止透析，按照医嘱应用鱼精蛋白，待生命体