血透室规章制度.docx

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血透室规章制度

目录

血透室工作制度…………………………………………………2

医疗制度…………………………………………………………3

护理制度…………………………………………………………4

交接班制度………………………………………………………5

透析液和透析用水质量检测制度………………………………6

血透患者登记及病历管理制度…………………………………7

复用间工作制度…………………………………………………8

水处理间规章制度………………………………………………9

血透室库房管理制度……………………………………………10

血透室析室患者接诊制度………………………………………11

血透室医务人员培训制度………………………………………12

血透室急救设备管理制度………………………………………13

血透室设备维护制度……………………………………………14

血透室医疗垃圾管理制度………………………………………15

医务人员职业安全管理制度……………………………………16

一次性医用无菌物品管理制度…………………………………18

血液透析室工作人员手卫生制度………………………………20

血透室消毒隔离制度……………………………………………21

血透室医院感染监测及报告制度………………………………27

血透室健康宣教制度……………………………………………28

抢救工作制度……………………………………………………29

透析器提取使用制度……………………………………………30

血透室查对制度…………………………………………………31

血透室工作制度

1、工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。

2、工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，说明去向。

3、热情接待病人耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。

4、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。

5、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。

6、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

7、工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。

8、科室药品、手术器械、被服用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急。

9、当天完成仪器消毒清洗工作。

做二班时，换班前，仪器必须经过过氧乙酸的消毒，更换床单。

10、换班时做好危重病人的交接班工作，并做好记录、签名。

11、连班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐。

医疗制度

1、对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。

2、正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规范书写。

3、提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。

4、接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好抢救准备。

5、监督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记录。

6、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

护理制度

1、在护士长领导下做好各项工作。

2、认真遵守医院各项规章制度及操作规程。

严格执行无菌操作，严防交叉感染。

3、正确执行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做各项诊疗工作。

4、透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理同时做好护理记录。

5、了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。

6、保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。

7、做好消毒隔离及物品的管理。

8、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

交接班制度

1、当班医生及护士必须在交接班前完成本班的各项工作，写好交接班报告及各项医疗、护理记录包括机器性能情况及所负责病人的治疗情况。

2、护士应处理好用过的物品，遇到特殊情况，必须作详细交代，与接班者共同做好查对记录方可离去。

3、各班护士必须为下一班备好各项用物。

4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问。

接班时发现问题，应由交班护士负责；接班后再发生问题，应由接班护士负责。

5、医生及护士在交接班过程中遇到抢救患者时，共同参与抢救，抢救完后交代清楚。

6、值班医生认真书写交班记录，包括危重症患者病情变化原因、处理方法及效果；实施其它各种血液净化方式患者的病情及效果（CRRT、血液灌流、血浆置换等）；前一天新建立的血管通路情况。

7、夜班护士应做好三班透析工作的晨交班。

交班内容为全天透析患者总数、新病人、重危病人治疗情况及其他特殊情况如新瘘的使用情况、血肿的观察处理、溶栓治疗、透析器破膜、凝血的发生等。

透析液和透析用水质量检测制度

一、做好水处理设备的维护与保养。

二、做好透析用水水质和透析液的监控：

1、透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过200cfu/ml。

2、透析液每月进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超过200cfu/ml。

3、每季度进行一次透析用水、透析液内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素<2EU/ml。

4、定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应符合规定。

5、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005）的要求，并参与2008年AAMI标准。

血透患者登记及病历管理制度

1、科室配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后3日内，登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。

2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。

3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。

4、血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。

透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次，临时血透病人终止透析及时将病历归档。

病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。

6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。

复用间工作制度

1、复用间应由专人负责消毒透析器

2、严格按照操作规程进行复用处理

3、准确记录有关数据，透析器应贴标签，发现异常情况应及时向护士长报告

4、消毒用0.2%-0.5%过氧乙酸消毒需6小时以上方可使用;3.5%伦拿灵消毒需11小时以上

5、乙肝、丙肝病毒阳性或其它传染性疾病者透析器不予复用

6、消毒后的透析器按姓名分别放置，并保持清洁和整齐

7、过氧乙酸消毒的透析器可保存3天，伦拿灵消毒的透析器可保存14天，超过期限的必须重新消毒

8、已消毒的物品和未消毒的物品必须严格分开

9、复用间必须保持卫生，每日用紫外线照射30分钟，地面每日用0.2%-0.5%过氧乙酸拖洗2遍

10、复用间工作人员必须穿工作服、戴口罩、帽子、戴手套，围裙、护目镜

11、每天使用复用系统前，需打开净化水管、放水冲洗数分钟

12、配制好的消毒液存放不超过24小时，以保证消毒液在有效浓度范围内

13、复用间要有空气消毒措施，每月做空气细菌培养1次，并记录

水处理间规章制度

1、水处理间设定在清洁区，工作人员更换工作鞋后方能进入水处理间。

2、保持地面清洁，每天进行空气消毒1次，每次0.5-1小时。

3、节约用水，每天透析机消毒结束后及时关闭水源。

4、注意安全，严禁外人进出水处理间，清洗结束后及时关闭水泵电源，水处理间门上锁。

5、定期对水处理系统进行冲洗并登记。

每日清洗砂罐及活性碳罐（两罐交替），树脂罐自动再生，盐罐及时加盐至过饱和。

6、。

脱钙、消毒程序按厂家要求进行。

脱钙（20%柠檬酸）、消毒（3.5%过氧乙酸）

7、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般3周一次。

8、每周检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养，每3个月进行内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准》。

血透室库房管理制度

1、血透室库房设在清洁区，进入库房前先更换工作鞋，分设干湿库房，透析液、透析干粉、生理盐水存放在湿库房。

其余物品存放在干库房，各种物品按类存放。

2、库房物品要建账，做到登记账目及时，保证物品账目准确，账物相符，每月必须清点一次。

3、注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。

4、库房内不得存放私人物品。

5、库房内物品由护士长负责管理，护工负责领取，做到按月有计划领取，控制支出，防止浪费，避免变质、过期。

6、各种物资未经批准不得外借，不准私用。

7、库房门要随时上锁，下班前注意检查。

血透室析室患者接诊制度

1、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。

2、建立规范合理的透析接诊流程。

3、实行患者实名制度管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。

4、初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染相关检查。

5、对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院。

6、常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的检查。

7、详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。

8、建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、、化验记录、用药记录等。

9、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

10、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签名。

11、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。

血透室医务人员培训制度

为了保障血透患者的治疗质量和安全，进入血透室工作的医务人员需进行专业培训，具体措施如下：

一、血液透析从业医生、护士和技师需接受3～6个月的专业培训，理论和操作考核，考核合格并取得上岗证后方可上岗。

血液透析医师培训要求：

在上级医师指导下，参与不少于30例肾脏疾病和50例尿毒症病例的临床管理，参与不少于20例的血液透析导管置管手术的助手工作，并经考核合格；在上级医师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路建立和并发症处理、血液透析方案的制定、血液透