高血压病历Word文档格式.docx

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2011年1月10日10:

00记录日期：

2011年1月10日11:

00病史陈述者：

患者本人主诉：

右膝关节内固定术后1月余现病史：

患者35天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛不能站立，立即被120急救送入我院外2科，经X光摄片后提示：

右侧髌骨横断性骨折，遂收入住院治疗，并于2010年12月10日10:

00在持硬麻醉下行右侧髌骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:

00转入我康复科治疗，入院时症见：

患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。

既往史：

既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。

个人史：

出生于本地，工作于本地，余无特殊。

婚育史：

2005年结婚，育有1女，5岁，均体健。

家族史：

否认家族遗传病史。

体格检查

T：

37.2℃，P：

70次/分，R：

21次/分，BP：

120/75mmhg望、闻、切诊：

患者体形肥胖，营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好，语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。

皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门生殖器未见异常，各生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：

右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），

右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+）并伴运动性疼痛，，疼痛4级。

实验室检查：

X光摄片示：

骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）中医辨病辩症依据：

此病属于中医膝痹范畴，证属气滞血瘀。

因患者为一青年男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋离槽，又进一步导致气血淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但气滞血瘀之症仍需百日之养。

舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。

西医诊断依据：

1、病史：

右膝关节内固定术后1月；

2、症状、体征：

右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛4级。

；

3、实验室检查：

光摄片示：

骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉X入院诊断：

中医诊断：

膝痹（气滞血瘀型）。

西医诊断：

1、右侧创伤性膝关节炎治则治法：

活血化瘀，行气止痛1、方药：

当归15g川芎10g桃仁10g红花10g赤芍15g乳没各10g地龙10g元胡10g续断30g土鳖虫10g甘草3g骨碎补15g2、针刺治疗：

右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、右阴陵泉、右阴谷一日一次，每次30分钟，用泻法，15天一疗程3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗4、膝关节骨折后康复训练辩症调护：

清淡高钙饮食，调情志，适运动。

2、右侧髌骨内固定术后

医

9

院

住院号：

门诊号：

首次病程记录

00王×

男36岁

梓潼县城某单位因“右膝关节内固定术后1月余”

入院，其病史特点如下：

1、患者男36岁起病急病程短

2、患者35天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛不能站立，立即被120急救送入我院外2科，经X光摄片后提示：

00在持硬麻醉下行右侧髌骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:

00转入我康复科治疗，入院时症见：

患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。

既往体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认食物药物过敏史及输血史。

2005年结婚，育有1女，5岁，均体健。

4、查体：

120/75mmhg体形肥胖，营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好，语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。

皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门生殖器未见异常，各生理反射存在，病理反射未引出。

右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+）并伴运动性疼痛，，疼痛4级。

此病属于中医“膝痹”范畴，证属气滞血瘀。

一：

病因：

气滞血瘀

二：

病机：

患者为青年男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋离槽，又进一步导致气血淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定无移位（术后检查术，但之症仍需百日之养。

三：

病性：

实证四：

病位：

右膝关节中医鉴别诊断：

痿病：

本病以肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久不用，引起肌肉痿缩或瘫痪的一种病证。

多发生在下肢。

鉴于患者病史情况，结合辅检可予以鉴别。

1、右侧创伤性膝关节炎2、右侧髌骨内固定术后

依据：

骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）。

X诊疗计划：

治则治法：

右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、右阴陵泉、右阴谷，一日一次，每次30分钟，用泻法，15天一疗程3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗4、膝关节骨折后康复训练5、辩症调护：

8门诊号：

民族：

汉姓名：

何×

59岁婚况：

农民

出生地：

文昌镇×

村×

组单位：

冬至后3天入院日期：

2010年12月25日上午9时记录日期：

2010年12月25日上午10时，病史陈述者：

患者本人及家属主诉：

半身不遂伴口舌歪斜1+月现病史：

患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：

左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。

经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日上午9时转入我康复科。

入院时见：

患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。

既往体健，无手术外伤史，否认食物药物过敏史及输血史。

出生于本地，平素喜饮酒，性格急躁。

配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。

37℃，P：

75次/分，R：

22次/分，BP：

150/90mmhg望、闻、切诊：

神志清楚、精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思见人，舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。

皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律75次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部柔软，无膨隆，无凹陷，肝脾未扪及肿大，前后二阴正常，余见专科检查。

右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，肌力1级，肌张力3级；

右侧下肢感觉功能减退，肌力3级，肌张力2级。

平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，

右侧膝腱反射及跟反射增强。

MRI示：

左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）中医辩病辩症依据：

本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳上亢型。

该患者为一男性，59岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木，阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。

因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗1月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于肝阳上亢之症象。

半身不遂、口舌歪斜1月；

右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，肌力1级，肌张力3级；

平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射增强；

3、实验室检查：

左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）。

入院诊断：

中医诊断：

中风：

中经络后遗症期：

（肝阳上亢型）西医诊断：

1、脑卒中后遗症期。

2、高血压I级治则治法：

平肝潜阳、逐瘀通络1、方药：

天麻15g石决明30g菊花15g夏枯草15g龙骨30g牡蛎30g地龙10g当归15g赤芍15g川牛膝30g甘草3g半夏10g2、针刺治疗：

曲池、外关、手三里、阳陵泉三阴交、足三里、太冲。

针用平补平泻法，一日一次，每次30分钟，15天为一疗程。

3、推拿治疗+物理治疗4、偏瘫肢体康复训练5、请内科会诊，正规降血压。

辩证调护：

清淡饮食、调畅情志、密切注意面色、脉象，二便之变化

8

2010年12月25日上午10：

00何×

男59岁

梓潼文昌镇×

组因“半身不遂伴口舌歪斜1+

月”入院，其病史特点如下：

1、患者男59岁起病急、病程短。

2、患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：

左侧基底直，胸部对称）节区出血伴右侧偏瘫。

经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日上午9时转入我康复科。

患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。

出生于本地，平素喜饮酒，性格急躁。

否认家族遗传病史。

150/90mmhg神志清楚、精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思见人，舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。

皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸部对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律75次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部柔软，无膨隆，无凹陷，肝脾未扪及肿大，前后二阴正常，余见专科检查。

平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射增强。

5、实验室检查：

一、病因：

肝风二、病机：

患者男性，59岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木，阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。

三、病性：

虚实夹杂四、病位：

脑髓中医鉴别诊断：

口僻：

本病以口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎，言语不清。

中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年人为多。

2、高血压I级依据：

右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，肌力1级，肌张力3级；

西医鉴别诊断依据：

脑梗塞：

本病病程长，发病缓，多无外伤病史，多以肢体功能障碍为主。

结合患者病史特点及头颅磁共振等检查可明确鉴别。

诊疗计划：

1、治则治法：

平肝潜阳、逐瘀通络方药：

针用平补平泻法，一日一次，每次30分钟，15天为一疗程。

6、辩证调护：