浙建监报审基本表式正式范本文档格式.docx

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A14工程质量/安全问题（事故）报告单…………………………….………………………………….18

A15工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表…………….………………………………….19

A16价格调整/确认报审表………………………………………………………………………………..20

A17设计变更、洽商费用报审表…………………………………………………………………………21

B类表——监理单位用表

B1监理工程师通知单……………………………………………………………………………………..22

B2工程暂停令……………………………………………………………………………………………..23

B3工程款支付证书………………………………………………………………………………………..24

B4工程临时延期审批表…………………………………………………………………………………25

B5工程最终延期审批表…………………………………………………………………………………..26

B6费用索赔审批表………………………………………………………………………………………..27

C类表——各方通用表

C1监理工作联系单………………………………………………………………………………………..28

C2工程变更………………………………………………………………………………………………..29

D类表——监理单位内部用表

D1监理日记………………………………………………………………………………………………..30

D2旁站监理记录表………………………………………………………………………………………..31

D3监理月报………………………………………………………………………………………………..32

《基本表式》使用说明…………………………………………………………….…………...……..33

关于印发《浙江省建设工程（施工阶段）监理工作基本表式》的通知…………………………….38

浙建监A1-1 

工程开工报审表

工程名称：

平阳县西湾围涂区块市政工程（一期）横山大道、东海大道临时路市政景观编号：

南片-市政-002 

致：

平阳县利得海涂围垦开发有限公司（建设单位）

我方承担的平阳县西湾围涂区块市政工程（一期）横山大道、东海大道临时路市政景观工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。

1.施工许可证已办理；

□

2.施工组织设计；

3.主要施工机械设备进场；

4.施工测量放线；

5.进场道路及水、电、通讯等已满足开工要求；

6.建设工程规划许可证（复印件）□

附：

1.证明文件资料

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

审查意见：

建设单位（章）：

建设单位负责人：

本表由承包单位填报，建设单位、承包单位各存一份。

浙建监A1-2 

复工报审表

编号：

A1-2——***

（监理单位）

鉴于工程按第号工程暂停令已进行整改，并经检查后已具备复工条件，请核查并签发复工指令。

附件：

具备复工条件的情况说明

□具备复工条件，同意工程于年月

日时复工。

□不具备复工条件，暂不同意复工。

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

浙建监A2

施工组织设计（专项施工方案）报审表

平阳县西湾围涂区块市政工程（一期）横山大道、东海大道临时路市政景观工程编号：

我方已根据施工合同的有关规定完成了施工组织设计的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

1、施工组织设计

2、施工总进度计划

3、总平面布置图

建设单位工程师审核意见：

本表由承包单位填报，一式三份，承包单位一份，建设单位二份。

浙建监A3 

景观园林单位资格报审表

瑞安万松城市综合体一号地块一期景观工程 

001

浙江江南工程管理股份有限公司（监理单位）

经考察，我方认为拟选择的杭州橡树林景观园林有限公司（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

1.分包单位资质材料；

2.分包单位业绩材料；

3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

总监理工程师审核意见：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A4

承包单位通知单

A4——***

事由

内容

签收意见：

年月日时收到。

□同意于年月日时前进行

（工程或部位）监理工作。

□不同意进行（工程或部位）

监理工作。

总/专业监理工程师：

浙建监A5

承包单位报审表（通用）

A5——***

浙建监A5-1 

主要施工机械设备报审表

下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准予使用。

设备名称

规格型号

数量

进场日期

检查（检测）验收情况

备注

挖掘机

200

2

10月13号

压路机

18t

1

10月20号

冲击压路机

QCY360

10月25日

1、出厂合格证

浙建监A5-2 

施工测量放线报验申请表

平阳县西湾围涂区块市政工程（一期）横山大道、东海大道临时路市政景观 

编号：

我单位已完成了平阳县西湾围涂区块市政工程（一期）横山大道、东海大道临时路市政景观（工程或部位名称）的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。

测量放线依据材料及放线成果

工程或部位名称

放线内容

东海大道

轴线、标高

横山大道

l查验合格

l纠正差错后再报

浙建监A5-3 

主线高架立柱报验申请表

宁波市环城南路快速路工程IV标段 

*

宁波诚建监理咨询有限公司（监理单位）

我单位已完成了宁波市环城南路快速路工程IV标段工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。

1.工程质量控制资料□

2.安全和功能检验（检测）报告□

3.观感质量验收记录□

4.隐蔽工程验收记录□

5.检验批质量验收记录□

□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。

□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序。

□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。

□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。

□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。

□纠正差错后再报。

浙建监A6

工程款支付申请表

A6——***

我方已完成了

工作，按施工合同规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款（大写）（小写：

），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

1、工程量、工作量清单；

2、计算方法。

浙建监A7

监理工程师通知回复单

A7——***

我方接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了

工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

复查意见：

浙建监A8

工程临时延期申请表

A8——***

根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期日历天，请予以批准。

1、工程延期的依据及工期计算；

合同竣工日期：

申请延长竣工日期：

2、证明材料。

浙建监A9

费用索赔申请表

A9——***

根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

证明材料

浙建监A10

工程材料/构配件/设备报审表

A10——***

我方于年月日进场的工程□材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

，请予以审核。

1、数量清单

2、质量证明文件

3、自检结果

经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟定部位。

浙建监A11

工程竣工报验单

A11——***

我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。

经初步验收，该工程

1、□符合/□不符合我国现行法律、法规要求；

2、□符合/□不符合我国现行工程建设标准；

3、□符合/□不符合设计文件要求；

4、□符合/□不符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。

浙建监A12

第 

周拟实施工程项目报告单

A12——***

现呈报工程第周拟定实施的工程内容（如下表所示），请予以审核。

项目

序号

工作范围

图号

图中位置

估计

工程量

工作量

工人数量

监理工程师

答复

3

4

5

6

7

8

9

10

审核意见：

浙建监A13

周完成工程项目报告单

A13——***

现呈报上周工程内容完成情况（如下表所示），请予以审核。

上周工作

范围

图号

实际

完成量

未完成

原因

浙建监A14

工程质量/安全问题（事故）报告单

A14——***

年月日时，在

（部位）发生

的工程□质量/□安全问题（事故），现报告如下：

1、原因：

（初步调查结果及现场情况报告）

2、性质或类型：

3、造成损失：

4、应急措施：

5、初步处理意见：

抄报：

项目监理机构签收：

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A15

工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表

A15——***

我方于年月日提出的发生

的质量/安全问题（事故）的报告，经认真研究后，现提出处理方案，请予审批。

1、工程质量/安全问题（事故）详细报告

2、工程质量/安全问题（事故）技术处理方案

设计单位审查意见：

项目设计单位（章）：

结构工程师

或建筑师：

项目监理机构审查意见：

总/专业监理

工程师：

有关部门意见：

有关部门（章）：

代表：

本表相关单位各存一份。

浙建监A16

价格调整报审表

A16——***

根据施工合同条款条规定，依据，现报上年月部分项目价格调整表，请予以审核批准。

1、价格调整计算表；

2、有关证明文件（复印件）。

项目名称

单位

原单价

（元）

调整后

单价

单价差（元）

本期

数量

本期调价

总额

进货凭证号

合计

经审核：

□同意价格调整总计元。

□重新计算后再报。

l不符合合同规定，调整依据不充分，不同意调价。

注：

本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位