心内科知识点附件Word格式.docx
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（1）心脏以外因素：
可造成心脏移位或心浊音界改变。
一侧大量胸腔积液或气胸可使心界移向健侧；
一侧胸膜粘连、增厚与肺不张使心界移向患侧；
大量腹水或腹腔巨大肿瘤导致横膈抬高、（原创：
叁肆伍叁柒捌壹壹玖）心脏横位，可使心界向左增大；
肺气肿时心浊音界变小。
（2）心脏本身病变：
①左心室增大：
心浊音界向左下扩大，心腰加深，心界似靴形，常见于主动脉瓣关闭不全或高血压性心脏病等；
②右心室增大：
显著增大时，心界向左右两侧扩大，以向左增大为主，但不向下增大。
常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等；
③左右心室增大：
心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大型，常见扩张型心肌病等；
④左心房增大或合并肺动脉段扩大：
左房显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，心腰消失；
当两者均增大时，心腰更为丰满或膨出，心界如梨形，常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心；
⑤升主动脉瘤或主动脉扩张：
胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动；
⑥心包积液：
心界向两侧扩大，可随体位而改变，坐位时呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音区增宽。
3.舒张期的额外心音及其临床意义？
（1）奔马律：
是心肌严重损害、心功能不全的体征，分为：
①舒张早期奔马律：
提示有严重器质性心脏病，常见于心室扩张、收缩性心力衰竭，如扩张型心肌病、急性心肌梗死、重症心肌炎等。
②舒张晚期奔马律：
多见于舒张末压增高、舒张性心力衰竭，如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、冠心病、主动脉瓣狭窄等。
③重叠性奔马律：
常见心肌病或心力衰竭。
（2）开瓣音：
又称二尖瓣开放拍击音，见于二尖瓣狭窄患者，并且是二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接指标，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。
（3）心包叩击音：
见于缩窄性心包炎。
（4）肿瘤扑落音：
见于心房粘液瘤。
4.心脏杂音的产生机制及强度分级？
（1）产生机制：
正常血流呈层流状态，在血流加速、瓣膜口狭窄（二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等）、瓣膜关闭不全（器质性或相对性关闭不全）、异常血流通道（室间隔缺损、动脉导管未闭等）、心腔异常结构（心室内乳头肌、腱索断裂等）、血管管径异常（大血管瘤样扩张等）等情况下，可使层流转变为湍流或漩涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。
（2）杂音强度分级
级响度
听诊特点
震颤
1最轻很弱，须仔细听，易被忽略
无
2
轻度
较易听到，杂音柔和无
3
中度明显的杂音
无
4
响亮杂音响亮
有
5
很响杂音很强，向周围甚者背部传导
明显
6
最响
杂音震耳，即使听诊器稍离开胸壁也听得到
强烈
5.心电图各波段的正常值范围？
（1）P波：
形态一般钝圆形，P波方向在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联向上，aVR导联向下，余导联呈双向、倒置或低平均可。
时间小于0.12s。
振幅在肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。
（2）PR间期：
0.12～0.20s。
（3）QRS波群：
①时间：
多数在0.06-0.10s。
②波形和振幅：
V1、V2导联多呈rS型，Rv1<
1.0mV,V5、V6导联以R波为主，Rv5<
2.5mV，V1～V6导联R波逐渐增高，S波逐渐变小，V3～V4导联R/S≈1。
肢体导联I、Ⅱ、Ⅲ导联一般主波向上，aVR导联主波向下，aVL、aVF导联可呈R波为主，也可呈rS型。
RaVR<
0.5mV,RI<
1.5mV,RaVL<
1.2mV,RaVF<
2.0mV。
③Q波：
除aVR导联外，正常人的Q波时间<
0.04s，振幅小于同导联R波的1/4。
（4）ST段：
正常多为一等电位线，ST下移一般<
0.05mV，ST段上抬在V1～V2导联不超过0.3mV，V3导联不超过0.5mV，其他导联不超过0.1mV。
（5）T波：
①方向，T波方向与QRS主波方向一致。
②振幅：
除Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3导联外，其他导联T波振幅一般不低于同导联R波的1/10。
（6）QT间期：
正常范围0.32～0.44s，QTc为0.44s。
6心肌梗死心电图的定位和动态演变？
（1）定位
心肌梗死的心电图定位诊断
心肌梗死部位
出现梗死图形的导联
前间壁
V1~V3
前壁
V3、V4（V5）
高侧壁
I、aVF
前侧壁
V5、V6
下壁
Ⅱ、Ⅲ、aVF
广泛前壁
V1~V6、I、aVL
后壁
V7~V9
右室
V3R~V5R
（2）动态演变
①超急性期（超急性损伤期）：
心肌梗死发生数分钟后，ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。
②急性期（充分发展期）：
心肌梗死后数小时或数日，可持续数周，出现异常Q波，ST段弓背向上抬高，可呈单向曲线，T波倒置。
③近期（亚急性期）：
梗死后数周至数月，抬高的ST段恢复至基线，缺血性T波由倒置较深逐渐变浅。
④陈旧期（愈合期（原创：
叁肆伍叁柒捌壹壹玖））：
梗死后数月至数年，ST段和T波恢复正常或有异常改变，趋向恒定不变，残留坏死型的Q波。
7.心衰的基本病因和常见诱因有哪些？
（1）基本病因：
①心肌病变：
心肌收缩功能障碍包括心肌结构损害、心肌代谢障碍；
心肌舒张功能障碍:
心肌肥厚。
②负荷过重：
压力负荷过重（后负荷）；
容量负荷过重（前负荷）。
（2）诱因：
①感染：
肺部感染、上呼吸道感染、IE。
②心律失常：
房颤最多见。
③水、电解质紊乱。
④妊娠、输液、盐过多过快。
⑤过度劳累。
⑥环境、气候急剧变化。
⑦治疗不当：
洋地黄用量不足。
⑧高动力循环：
严重贫血、甲亢。
⑨肺栓塞。
⑩原有心脏病加重。
8.慢性心力衰竭的临床表现有哪些？
（1）左心功能不全
①症状：
表现为肺淤血，从进行性劳力性呼吸困难®
夜间阵发性呼吸困难®
端坐呼吸®
急性肺水肿，患者可以有咳嗽、咳痰、咯血，还可伴疲劳、乏力、神志异常，甚至少尿、肾功能损害。
②体征：
原心脏病体征外，还有心率增快，可闻及奔马律和第二心音亢进，两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音。
（2）右心功能不全
为体循环淤血的表现如纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多。
颈静脉充盈、肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性，水肿，紫绀。
9.目前慢性收缩性心衰的治疗常规？
并简述每类药物的作用机制，常用药物及其应用原则？
治疗常规：
按心功能NYHA分级：
①Ⅰ级：
控制危险因素；
ACE抑制剂。
②Ⅱ级：
ACE抑制剂；
利尿剂；
b-受体阻滞剂；
用或不用地高辛。
③Ⅲ级：
地高辛。
④Ⅳ级：
地高辛；
醛固酮受体拮抗剂；
病情稳定后谨慎用b-受体阻滞剂。
药物治疗：
（1）利尿药
机制：
降低心脏前负荷。
分类：
排钾类和保钾类①速尿：
排钾类，快速、强效；
静脉、口服，用于急性和重度心功能不全；
注意低钾、低血压；
②DHCT：
排钾类，口服，较缓和；
注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常③安体舒通：
保钾类，口服，更缓慢；
注意高钾，排钾类和保钾类可联用，小剂量间断用。
注意：
防止电解质紊乱（低钾、低钠等）。
常用制剂：
①排钾利尿剂：
氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，双氢克尿塞），口服25～50mg，2～3次/d；
呋塞米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，2～3次/d，亦可静脉注射，属于强效利尿剂。
②保钾利尿剂，如螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服20mg，3次/d
（2）扩血管剂
扩张动、静脉，降低心脏前后负荷。
类型：
扩张动脉、扩张静脉、扩张动静脉。
扩张静脉：
硝酸酯类。
扩张动脉：
硝苯吡啶、酚妥拉明、ACEI,瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。
扩张动、静脉：
硝普钠、哌唑嗪，瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。
低血压，特别是体位性低血压。
适应证：
目前慢性心力衰竭治疗常规已不包括单纯血管扩张剂。
1）中、重度慢性左心衰竭者，如无禁忌证均可应用。
2）瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损。
禁忌证：
血容量不足，低血压、肾功能衰竭。
常用药物：
①硝普钠（sodiumnitroprusside）动静脉扩张剂，初始量10μg/min，按每5～10min增加5～10μg/min，直至产生疗效或不良反应。
②硝酸甘油（nitroglycerin）静脉扩张剂为主，外周小动脉扩张作用弱，含服0.3mg/次，静滴10μg/min，可增至50～100μg/min。
③酚妥拉明（phentolamine）动脉扩张为主，也扩张静脉，静滴0.1mg/min开始，0.3mg/min维持。
④ACEI类：
依那普利、苯那普利、培哚普利等。
（3）强心剂：
①洋地黄类
抑制Na＋-K＋-ATP酶，Na＋-Ca2＋交换增加，增强心肌收缩力；
兴奋迷走神经减慢心率；
负性传导。
心功能不全，室上性快速性心律失常。
心脏扩大、心力衰竭伴房颤者最佳。
预激合并房颤，缓慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症。
肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒。
种类：
速效：
毒K、西地兰，静脉应用。
中效：
地高辛，口服。
给药方法：
维持量法。
应用注意事项：
个体化原则，以下情况减量。
如肾功能不全；
老年患者；
甲减；
低钾；
冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；
药物合用。
1）快速作用类制剂
西地兰，缓慢静注0.2～0.4mg/次，24h总量可达1～1.6mg
毒毛旋花子甙K，缓慢静注0.25～0.5mg/次
2）中速作用类制剂
地高辛，常用维持量法给药，即口服0.25～0.5mg，1次/d
②非洋地黄类
多巴胺：
兴奋a和b受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压。
多巴酚丁胺：
作用于b1受体。
米力农：
磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全。
（4）ACEI
作用机制：
扩张小动脉和静脉，降低心脏前、后负荷；
预防和逆转心血管重构；
抑制醛固酮分泌。
使用中注意：
慢性心功能不全首选，慢性肾功能衰竭、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者慎用，一般不与保钾利尿剂和钾盐合用。
常见副作用：
咳嗽、高钾、BUN&
shy;
。
卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利等。
（5）ARB：
阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI。
缬沙坦、厄贝沙坦等。
（6）b-受体阻滞剂：
抑制交感神经过度兴奋。
使用中注意，适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ、Ⅲ级；
由小剂量开始，逐渐加量，适量维持；
使用初期症状可能会加重，较长时间见效。
副作用：
心动过缓、低血压、心功能恶化。
常用药：
美托洛尔，比索洛尔；
卡维地洛（β、α受体阻滞剂）。
（7）醛固酮受体拮抗剂
抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后。
血钾增高，尤其与ACEI合用时。
螺内酯（安体舒通）20mg1～2次/日。
10.急性左心衰的治疗要点？
（1）高流量吸氧：
酒精抗泡沫。
（2）减少静脉回流：
坐位、两腿下垂。
（3）镇静：
吗啡、安定。
（4）利尿：
静脉应用速尿。
（5）血管扩张剂：
硝普钠、硝酸甘油。
（6）强心甙：
西地兰或毒毛K。
（7）氨茶碱、皮质激素。
11.病窦综合征的心电图表现？
（1）持续而显著的窦性心动过缓（<
50次/分）。
（2）窦性停搏、窦房阻滞。
（3）常同时合并房室传导阻滞。
（4）心动过缓—心动过速综合征（慢—快综合征）。
12.房颤的常见病因、体征、心电图表现和治疗？
（1）病因：
（原创：
叁肆伍叁柒捌壹壹玖）
常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病等。
（2）体征：
第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌。
（3）心电图表现：
①P波消失,代之以大小不一，形态不同,间隔不等的f波，频率为350～600次/分。
②R-R间期绝对不等。
③QRS波群形态大多正常，也可出现室内差异性传导，QRS波群宽大畸形。
（4）治疗：
①病因治疗。
②控制心室率：
洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。
③预防复发。
④复律：
奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律。
⑤抗凝：
预防栓塞房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗。
一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0~3.0。
不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg。
警惕抗凝药物的出血并发症。
⑥根治：
RFCA。
13.室上速的心电图表现和治疗措施？
（1）心电图表现：
①心动过速突然发作，突然中止，频率160～250次/分，节律绝对不规则，QRS波群形态一般正常，亦可出现室内差传，QRS波群宽大畸形。
②P’波往往看不清楚，或落在QRS波群终末或ST段上。
（2）治疗措施：
①兴奋迷走神经的手法。
②药物：
ATP、胺碘酮、心律平、异搏定、洋地黄。
③食道调搏超速抑制。
④同步直流电复律。
⑤药物预防发作。
14.室速的心电图表现、治疗原则和治疗措施？
（1）心电图表现
①连续三个以上的室性早搏。
②QRS宽大畸形，常超过0.12秒。
③心室率为100~250次/分，节律基本规则。
④干扰性室房分离。
⑤心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）。
（2）治疗原则：
需紧急处理，治疗原发疾病。
（3）措施：
①胺碘酮、利多卡因、心肌缺血者应用b-受体阻滞剂。
②同步直流电复律。
③手术。
④RFCA
⑤ICD。
15.电复律与电除颤的适应证与禁忌证?
（1）适应证：
各种严重的甚至危及生命的恶性心律失常（尤其是室扑与室颤），各种持续时间较长的快速型心律失常。
（2）禁忌证：
①房颤发生前心室率缓慢，疑诊病窦综合症。
②洋地黄中毒引起的房颤。
③不能耐受预防复发的药物。
16.心脏性猝死的定义，初级心肺复苏的操作要领？
定义：
急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。
（2）操作要领：
①开通气道：
取下松动的义齿，清除口中异物和呕吐物，采用仰头抬颌法开放气道。
②人工呼吸：
口对口呼吸快捷有效，捏住患者鼻孔，吸一口气后口对口缓慢吹气，每次吹气持续2秒以上，两人复苏时胸外心脏按压与吹气比为5:
1，单人复苏时胸外心脏按压与吹气比为15:
2。
有条件气管内插管最好。
③胸外按压：
病人置于水平位，下肢可抬高，背部垫以硬板，以胸骨中下1/3处为按压点，双手叠放，掌根部横轴与胸骨长轴保持方向一致，手指不接触胸壁，肘关节伸直，用肩背部力量垂直下压，幅度3-125px，松弛要迅速，按压与松弛时间大致相等，放松时双手不离开胸壁，按压频率为100次/分。
17.高血压的分类和定义，高血压危象、高血压脑病、急进型高血压的概念？
（1）定义：
以血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。
（2）分类：
类别
收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）
正常血压
<
130和<
85
正常高值（高血压前期）
130-139或85-89
高血压
1级
140-159或90-99
2级
160-179或100-109
3级
≥180或≥110
单纯收缩期高血压
≥140和<
90
（3）高血压危象：
因紧张、疲劳、寒冷等诱因使小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。
（4）高血压脑病：
由于过高血压突破了脑血流的自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿，临床表现以脑病的症状与体征为特点。
（5）急进型高血压：
舒张压持续大于或等于130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿，病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。
18一线降压药物的作用特点及常用药品？
（1）利尿剂：
包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类；
适用于轻、中度高血压；
能增强其他降压药物的疗效；
噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐小剂量，痛风患者禁用。
保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。
袢利尿剂主要用于肾功能不全时。
氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，双氢克尿塞），口服25－50mg，2－3次/d；
呋塞米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，2－3次/d，亦可静脉注射，属于强效利尿剂。
②保钾利尿剂，如螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服20mg，3次/d。
（2）β受体阻滞剂
包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类；
适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛者；
不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷；
禁忌：
急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。
美托洛尔，比索洛尔（b1选择性）；
卡维地洛（β、α受体阻滞剂）
（3）钙通道阻滞剂（CCB）
分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类；
与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用；
开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿；
非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。
硝苯地平、非洛地平等。
（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
起效缓慢，3～4周达最大作用，联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。
特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。
不良反应：
刺激性干咳和血管性水肿。
高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl患者慎用。
卡托普利、依那普利等。
（5）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）
起效缓
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