卫生部医疗机构校验申请书Word文件下载.docx
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面积2210平方米
建筑面积中
业务用房面积2090平方米
资金总计347万元
固定资金172万元
流动资金4万元
服务方式□√门诊□急诊□住院□√家庭病床□巡诊□√其他
床位数20
牙科诊椅数
备注
附表14-3-1医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
01预防保健科06√妇女保健科
06.01√青春期保健专业
02全科医疗科06.02√围产期保健专业
06.03√更年期保健专业
03√内科06.04√妇女心理卫生专业
03.01√呼吸内科专业06.05妇女营养专业
03.02√消化内科专业
03.03神经内科专业
03.04√心血管内科专业07儿科
03.05血液内科专业07.01新生儿专业
03.06肾病学专业07.02小儿传染病专业
03.07√内分泌专业07.03小儿消化专业
03.08免疫学专业07.04小儿呼吸专业
03.09变态反应专业07.05小儿心脏病专业
03.10老年病专业07.06小儿肾病专业
03.12重症监护（内科）07.07小儿血液病专业
07.08小儿神经病专业
04√外科07.09小儿内分泌专业
04.01√普通外科专业07.10小儿遗传病专业
04.02神经外科专业07.11小儿免疫专业
04.03骨科专业
04.04√泌尿外科专业
04.05胸外科专业08小儿外科
04.06心脏大血管外科专业08.01小儿普通外科专业
04.07烧伤科专业08.02小儿骨科专业
04.08整形外科专业08.03小儿泌尿外科专业
04.10重症监护（外科）08.04小儿胸外科专业
08.05小儿神经外科专业
05√妇科
05.01√妇科专业
05.02产科专业09儿童保健科
05.03√计划生育专业09.01儿童生长发育专业
05.04优生学专业09.02儿童营养专业
05.05√生殖健康与不孕症专业09.03儿童心理卫生专业
09.04儿童五官保健专业
附表14-3-3医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”
30√医学检验科50.04儿科专业
30.01临床体液、血液专业50.05皮肤科专业
30.02临床微生物学专业50.06眼科专业
30.03√临床生化检验专业50.07耳鼻喉科专业
30.04临床免疫、血清学专业50.08口腔科专业
50.09肿瘤科专业
50.10骨伤科专业
31病理科50.11肛肠科专业
50.12老年病科专业
32√医学影像科50.13针炙科专业
32.01X线诊断专业50.14推拿科专业
32.02CT诊断专业50.15康复医学专业
32.03磁共振成像诊断专业50.16急诊科专业
32.04核医学专业50.17预防保健科专业
32.05√超声诊断专业
32.06√心电诊断专业
32.07脑电及脑血流图诊断专业51民族医学科
32.08神经肌肉电图专业51.01维吾尔医学
32.09介入放射学专业51.02藏医学
32.10放射治疗专业51.03蒙医学
51.04彝医学
51.05傣医学
50中医科52中西医结合科
50.01内科专业
50.02外科专业61重症监护室（综合）
50.03妇产科专业
99管理科室
99.01感染（管理）科
人员情况
附表14-4-1
职工
：
总数34
其中卫生
：
技术人员数28
其他技术
人员数
行政后勤
人员数6
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士
西医
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
1
5
2
4
中药
人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
3
8
放射
技术
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔
其他
卫技
中西医结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
营养士
其他中医
其他初级卫技人员
中医学徒
一技之长
研究
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
教授
副教授
讲师
助教
附表14-4-2
管
理
人
员
中医师
1
西医师
中药师
中药士
西药师
西药士
其他技术人员
高级
中级
初级
无职称人员
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
其他人员
高级职称：
中级职称：
工人：
康复治疗人员：
乡村医生：
村卫生员：
附表14-5仪器设备情况
名称
数量
普
通
设
备
体外热疗机
乳腺治疗仪
双路尿道（介入）微波
精子分析仪
直肠微波
不孕不育治疗仪
男性康复仪
多普勒血液检测仪
二氧化碳激光机
多功能凸陈B超
电子管超声雾化器
6
多参数心电监护仪
红光治疗仪
麻醉呼吸机
微米光
红外线诊断仪
阴道镜
尿液分析仪
美国凝刀
全自动血液分析仪
美国利普刀
血凝仪
脉冲治疗仪
太空仓体外射屏热疗仪
宫颈糜烂与盆腔治疗仪
超声微波诊断仪
沃尔曼前列腺增生治疗仪
水浴箱
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表14—6上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊治疗
人次
急诊诊疗
入院
出院
人数
平均开放
床位数
实际占用总床日数
实际开放总床日数
17138
280
0.78
出院者占用总床日数
床位周转
次数
出院者平均住院日
床位使用率（%）
家庭病床
（张）
出诊人次
3.8%
收入
来源
（万元）
国家拨款
业务
补助
专项
集
资
捐
款
贷款
其它
经常性拨款
专款
347.2
门诊
收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
44.8
53.8
89.1
3.5
156
住院
收入分类
床位费
支出
人员开支
药品
购置
设备
消耗
品
维修
大型
仪器
折旧
基本工资
资金补贴
离退休人员经费
109.6
42.1
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
202.5
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机
应用
□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其他
附表14—7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
申请校验登记
提交的文件、证件
1．《医疗机构校验申请书》（）
2．《医疗机构执业许可证》副本（）
3．医疗机构评审合格证明（）
4．财务审计报告（验资证明）（）
医疗机构申
请校验意见
年月日
上级主管部
门签署意见
审查（调查核
实）人员意见
签字年月日
附表14—8校验结论登记事项
年度校验
校验日期：
校验结果（划√）：
合格（）暂缓（）暂缓至年月日
暂缓原因：
1．不符合《医疗机构基本标准》
2．评审不合格
3．未参加评审
4．为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5．发布非法医疗广告
6．使用未经核准的名称
7．限期改正期间
8．违反《条例》、《细则》
校验机关（章）
经办人（签名）
主管领导意见
签字：
年月日
局长核批
备注：
附表14—9医疗机构校验归档、公告情况
校验文号
校验日期
办理人签字：
日期：
受理人签字：
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字年月日
医疗机构
校验公告
刊登情况
记录
记录人签字年月日
注
升级会员 