卫生部医疗机构校验申请书Word文件下载.docx

1、面积 2210 平方米建筑面积中业务用房面积 2090 平方米资金总计 347 万元固定资金 172 万元流动资金 4 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 20牙科诊椅数备注附表14-3-1 医疗机构医疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 预防保健科 06 妇女保健科 06.01 青春期保健专业02 全科医疗科 06.02 围产期保健专业 06.03 更年期保健专业03 内科 06.04 妇女心理卫生专业03.01 呼吸内科专业 06.05 妇女营养专业03.02 消化内科专业03.03 神经内科专业03.04 心血管内科专业 07

2、 儿科03.05 血液内科专业 07.01 新生儿专业03.06 肾病学专业 07.02 小儿传染病专业03.07 内分泌专业 07.03 小儿消化专业03.08 免疫学专业 07.04 小儿呼吸专业03.09 变态反应专业 07.05 小儿心脏病专业03.10 老年病专业 07.06 小儿肾病专业03.12 重症监护（内科） 07.07 小儿血液病专业 07.08 小儿神经病专业04 外科 07.09 小儿内分泌专业04.01 普通外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.02 神经外科专业 07.11 小儿免疫专业04.03 骨科专业 04.04 泌尿外科专业04.05 胸外科专业 08

3、小儿外科04.06 心脏大血管外科专业 08.01 小儿普通外科专业04.07 烧伤科专业 08.02 小儿骨科专业04.08 整形外科专业 08.03 小儿泌尿外科专业04.10 重症监护（外科） 08.04 小儿胸外科专业 08.05 小儿神经外科专业05 妇科05.01 妇科专业05.02 产科专业 09 儿童保健科05.03 计划生育专业 09.01 儿童生长发育专业05.04 优生学专业 09.02 儿童营养专业05.05 生殖健康与不孕症专业 09.03 儿童心理卫生专业 09.04 儿童五官保健专业附表14-3-3 医疗机构医疗科目申报表 请在前划“”30 医学检验科 50.04

4、 儿科专业30.01 临床体液、血液专业 50.05 皮肤科专业30.02 临床微生物学专业 50.06 眼科专业30.03 临床生化检验专业 50.07 耳鼻喉科专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业 50.10 骨伤科专业31 病理科 50.11 肛肠科专业 50.12 老年病科专业32 医学影像科 50.13 针炙科专业32.01 X 线诊断专业 50.14 推拿科专业32.02 C T 诊断专业 50.15 康复医学专业32.03 磁共振成像诊断专业 50.16 急诊科专业32.04 核医学专业 50.17 预防保健科专业32.05 超声诊

5、断专业 32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51 民族医学科32.08 神经肌肉电图专业 51.01 维吾尔医学32.09 介入放射学专业 51.02 藏医学32.10 放射治疗专业 51.03 蒙医学 51.04 彝医学 51.05 傣医学50 中医科 52 中西医结合科50.01 内科专业50.02 外科专业 61 重症监护室（综合）50.03 妇产科专业 99 管理科室 99.01 感染（管理）科人 员 情 况附表14-4-1职工：总数 34其 中 卫 生 ：技术人员数 28其他技术人 员 数 行政后勤人 员 数 6中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医

6、师中医士西医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士1524中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护理主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员38放射技术主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔其他卫技中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士营养士其他中医其他初级卫技人员中医学徒一技之长研究研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学教 授副 教 授讲 师助 教附表14-4-2管理人员中医师 1西医师中药师中药士西药师西药士其他技术人员高级中级初级无职称

7、人员工程技术人员高级工程师工 程 师助理工程师技术员财会人员高级会计师会 计 师助理会计师会计员其他人员高级职称：中 级 职 称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：附表14-5 仪 器 设 备 情 况名 称数量普通设备体外热疗机乳腺治疗仪双路尿道（介入）微波精子分析仪直肠微波不孕不育治疗仪男性康复仪多普勒血液检测仪二氧化碳激光机多功能凸陈B超电子管超声雾化器6多参数心电监护仪红光治疗仪麻醉呼吸机微米光红外线诊断仪阴道镜尿液分析仪美国凝刀全自动血液分析仪美国利普刀血凝仪脉冲治疗仪太空仓体外射屏热疗仪宫颈糜烂与盆腔治疗仪超声微波诊断仪沃尔曼前列腺增生治疗仪水浴箱注：普通设备栏如不够，请自行

8、另附页。附表146 上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人 次急诊诊疗入 院出 院人 数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数171382800.78出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次3.8%收入来源（万元）国家拨款业务补助专项集资捐款贷 款其它经常性拨款专款347.2门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他44.853.889.13.5156住院收入分类床位费支 出人 员 开 支药品购置设备消耗品维修大型仪器折旧基本工资资金补贴离退休人员经费109.642.1平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）202.5平均每一出院者住院

9、医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理 后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表147 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交的文件、证 件 1医疗机构校验申请书 （ ） 2医疗机构执业许可证副本 （ ） 3医疗机构评审合格证明 （ ） 4财务审计报告（验资证明） （ ）医疗机构申请校验意见 年 月 日 上级主管部门签署意见审查（调查核实）人员意见 签字 年 月 日附表148 校验结论登记事项 年度校验校验日期：校验结果（划）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1 不符合医疗机构基本标准2 评审不合格3 未参加评审4 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5 发布非法医疗广告6 使用未经核准的名称7 限期改正期间8 违反条例、细则校验机关 （章）经办人 （签名）主管领导意见 签字： 年 月 日局长核批备注：附表149 医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期 办理人签字： 日期： 受理人签字：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况记 录 记录人签字 年 月 日注