脑病科中风病脑梗死恢复期中医临床路径916上交教学文稿文档格式.docx

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BNG080）和脑梗死（ICD-10编码：

I63）的患者。

2．病期属于恢复期。

3．患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者，不进入本路径。

（六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1．必需的检查项目

（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。

（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。

（3）凝血功能检查。

（4）心电图。

（5）胸部透视或X线片。

（6）经颅多普勒超声TCD（必要时选择加做颅外段）。

（7）血管功能评价（颈动脉B超）。

2．可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如头颅影像学检查（CT、MRI、MRA、DSA或CTA等）、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、24小时动态血压监测、D-2聚体、双下肢血管B超等。

（八）治疗方案

1．辨证选择口服中药汤剂或中成药

以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。

（1）风火上扰证：

清热平肝，潜阳息风。

（2）痰瘀阻络证：

化痰通络

（3）痰热腑实证：

化痰通腑

（4）阴虚风动证：

滋阴息风

（5）气虚血瘀证：

益气活血

2．针灸治疗。

3．静脉滴注中药注射液：

选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。

4．中药熏洗疗法：

根据病情需要选择。

5．推拿治疗：

；

根据不同分期选用不同的治疗方法。

6．其他疗法：

根据病情需要，选择香疗、蜡疗等。

7．内科基础治疗：

主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。

可参照《临床诊疗指南——神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

8．康复训练：

进行规范的康复训练。

9．护理：

辨证施护。

（九）出院标准

1．病情好转，主要症状有所改善。

2．没有需要住院治疗的并发症。

3．形成具有中医特色的个体化的二级预防方案。

（十）有无变异及原因分析

1．治疗过程中发生了病情变化，或出现严重并发症，导致住院时间延长，费用增加，严重者可退出本路径。

2．合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出该路径。

4．进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳，进入恢复期，但仍然存在意识障碍者，病情较重，会导致住院时间延长，费用增加。

二、中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径标准住院表单

适用对象：

第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：

BNG080、ICD-10编码：

I63）

疾病分期为恢复期

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

发病时间：

年月日时分住院日期：

年月日出院日期：

年月日

标准住院日≤28天实际住院日：

天

时间

（第1～7天）

（第8～27天）

（第28天）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史与体格检查

□进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和预后评估等

□采集中医四诊信息

□进行中医证候判断

□完成病历书写和病程记录

□防治恢复期并发症

□与家属沟通，交代病情及注意事项

□上级医师查房：

诊断、确定诊疗方案

□确定危险因素

□上级医师查房：

根据病情调整治疗方案

□形成个体化二级预防方案

□防治恢复期并发症

□健康宣教

□疗效、预后与出院评估

□向患者交代出院后注意事项和随访方案，预约复诊日期

□将“出院总结”交给患者

重

点

医

嘱

长期医嘱

□中风病护理常规

□分级护理

□低盐低脂饮食或糖尿病饮食

□中医辨证（2次/周）

□口服中药

□口服中成药

□针灸

□推拿

□中药熏洗治疗

□其他疗法

□康复训练

□辨证静点中药注射液

□内科基础治疗

临时医嘱

□康复评价

□认知功能评价

□辅助检查

☐血常规+血型

☐尿常规

☐便常规+潜血

☐肝功能

☐肾功能

☐血脂

☐血糖

☐电解质

☐凝血功能检查

☐心电图

☐胸部X线透视或胸部X线片

☐TCD

☐颈动脉B超

☐双下肢血管B超

□流食或半流食或鼻饲饮食

□酌情进行认知功能评价

□复查异常检查的项目

出院医嘱

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□配合治疗

□生活与心理护理

□根据患者病情指导康复和锻炼

□配合康复和健康宣教

□协助患者办理出院手续

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

责任

护士

签名

医师

附件：

中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：

主要症状：

偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：

头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；

不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2．西医诊断标准：

参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

（1）急性起病

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

（二）疾病分期

1．急性期：

2．恢复期：

3．后遗症期：

发病6个月以后。

（三）证候诊断

1.风火上扰证：

眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

2.痰瘀阻络证：

头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

3.痰热腑实证：

腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

4.阴虚风动证：

半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

5.气虚血瘀证：

半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

中风病（脑梗死）恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则以扶正固本为主。

因此，恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。

1．风火上扰证

治法：

推荐方药及参考用量：

①天麻钩藤饮加减。

天麻9g，钩藤后下15g，生石决明先煎30g，川牛膝9g，黄芩9g，山栀9g，夏枯草9g等。

②羚角钩藤汤加减。

羚羊角粉冲0.6g，生地30g，钩藤15g，菊花9g，茯苓15g，白芍15g，赤芍15g，竹茹9g，川牛膝15g，丹参15g等。

推荐中成药：

①天麻钩藤颗粒，每次10g，开水冲服，每日3次。

②牛黄清心丸，每次1丸，口服，每日1～2次。

2．痰瘀阻络证

化痰通络。

①化痰通络方加减。

法半夏9g，生白术9g，天麻12g，紫丹参15g，香附9g，酒大黄6g，胆南星6g等。

②半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。

半夏9g，天麻10g，茯苓12g，橘红10g，丹参20g，当归12g，桃仁12g，红花9g，川芎9g等。

推荐中成药:

①中风回春丸，每次1.2～1.8g，口服，每日3次。

②华佗再造丸，每次4～8g，口服，每日2～3次；

重症每次8～16g。

③通脉胶囊，每次4粒，每日2次～3次，口服，或遵医嘱。

④欣麦通胶囊，每次2粒～4粒，每日3次,口服。

3．痰热腑实证

化痰通腑。

①星蒌承气汤加减。

生大黄后下9g，芒硝冲服9g，胆南星6g，瓜蒌30g等。

②大承气汤加减。

大黄后下9g，芒硝冲服9g，枳实9g，厚朴9g等。

①安脑丸，每次1～2丸，口服，每日2次。

②牛黄清心丸，每次1丸，口服，每日1次。

4．阴虚风动证

滋阴息风。

①育阴通络汤加减。

生地黄15g，山萸肉9g，钩藤后下15g，天麻9g，丹参15g，白芍15g等。

②镇肝熄风汤加减。

生龙骨先煎30g，生牡蛎先煎30g，代赭石先煎30g，龟板先煎30g，白芍12g，玄参15g，天冬9g，川牛膝15g，川楝子9g，茵陈9g，麦芽9g，川芎9g等。

①大补阴丸，每次6g，口服，每日2～3次。

②知柏地黄丸：

口服，水蜜丸每次6g，小蜜丸每次9g，大蜜丸每次1丸，每日2次。

5．气虚血瘀证

益气活血。

补阳还五汤加减。

生黄芪30g，全当归10g，桃仁9g，红花9g，赤芍15g，川芎6g，地龙9g等。

①消栓通络片，每次25g，温开水冲服，每日3次。

②脑安胶囊：

每次2粒，口服，每日2次。

③脑心通胶囊：

每次2粒～4粒，每日3次，口服，或遵医嘱。

④通心络胶囊：

每次2粒～4粒，每日3次,口服。

常见并发症的治疗

中风病（脑梗死）恢复期常见并发症，如血管性痴呆、脑卒中后抑郁焦虑状态、继发癫痫等，可参考《中医内科常见病临床诊疗指南》（中华中医药学会编著，人民卫生出版社）相关疾病进行治疗。

（二）针灸治疗

1．治疗原则：

根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。

治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。

2．针灸方法

临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。

主穴：

肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪等。

在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）恢复期常见症状如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性痴呆、肩-手综合征等加减穴位，如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；

尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷；

肩-手综合征可加针肩髃、肩髎、肩内陵、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点刺络拔罐；

语言—言语障碍可加针风池、翳风、廉泉、哑门、金津、玉液、通里等。

可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等。

可根据临床症状选用张力平衡针法治疗中风后痉挛瘫痪技术、项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。

（1）张力平衡针法治疗中风病痉挛瘫痪

适应症：

脑卒中痉挛瘫痪恢复期或后遗症期患者。

操作方法：

①取穴：

上肢屈肌侧：

极泉、尺泽、大陵;

上肢伸肌侧：

肩髃、天井、阳池;

下肢伸肌侧：

血海、梁丘、照海;

下肢屈肌侧：

髀关、曲泉、解溪、申脉;

②手法：

弱化手法；

强化手法。

注意事项：

病人体位要舒适，留针期间不得随意变动体位。

医者手法要熟练，进针宜轻巧快捷，提插捻转要指力均匀，行针捻转角度不宜过大，运针不宜用力过猛。

（2）项针治疗假性延髓麻痹

适应症:

假性延髓麻痹。

患者取坐位，取0.40×

50mm毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约1-1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。

再取颈部廉泉、外金津玉液，用60mm长针向舌根方向刺入约1-1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。

饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。

年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。

（3）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症

中风失语症。

CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用28—30号1—1.5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。

得气后以180～200次/分的频率捻转1—2分钟，留针30分钟，中间行针1次。

配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。

饥饿、疲劳，紧张时不宜针刺；

有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；

出针按压针孔。

4．治疗设备

根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：

多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。

（三）静脉滴注中药注射液

可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。

如：

丹参注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液、三七总皂苷注射液、灯盏细辛注射液等可以选择使用；

辨证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液等。

（四）熏洗疗法

中风病（脑梗死）恢复期常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。

可在辨证论治原则下给予具有活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次。

可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。

（五）推拿治疗

依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。

避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。

按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。

（六）其他疗法

根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如香疗法、蜡疗法、水疗法等。

（七）内科基础治疗

主要包括：

并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。

（具体内容参照指南原文）

（八）康复训练

康复训练内容包括物理治疗（良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、吞咽功能训练）、作业治疗、语言康复训练等多项内容。

（九）护理

护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．中医证候学评价：

通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。

2．疾病病情评价：

通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；

通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；

通过改良Rankin量表评价病残程度或日常生活的依赖性。

3．神经功能缺损症状与并发症评价：

必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。

如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。

（二）评价方法

可在患者不同入院时间选用不同的评价量表进行评价。

1．入院当天：

可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等进行评价。

2．入院15～20天：

可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数、改良Rankin量表等评价。