护理常规Word文档格式.docx

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9、心理护理：

主要针对病人家属。

发热

观察生命体征的变化，注意热型病程及伴随的症状，观察降温效果。

1、卧床休息，高热（39.0-40.9℃）者绝对卧床。

保持室内空气清新，定时开窗通风，保持适宜的温湿度。

同时注意保暖，避免受凉。

2、体温在39℃以上者每四小时测量一次；

体温在38.9-38.0℃者每日测量四次；

体温在37.9-37.5℃者，每日测量三次（06:

00、14:

00、18:

00），正常后每日测量三次测量三天。

观察有无寒颤，体温高于39℃以上者，遵医嘱给予物理或药物降温，半小时后复测体温并观察降温效果。

3、做好口腔护理，保持口腔清洁。

4、加强皮肤护理，及时擦干汗液，更换衣服。

谵望、意识障碍时应加床档或适当约束；

高热惊厥时注意防止舌咬伤。

6、采集标本：

在使用抗生素前及使用抗生素5天后。

7、补充营养和水分：

进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。

鼓励患者多饮水，每日不低于2500-3000ml。

8、做好心理护理。

水、电解质平衡失调

1、观察生命体征、尿量及神志、精神状况。

2、观察皮肤弹性，粘膜湿润度、静脉充盈度。

3、观察电解质的变化。

1、按妇科、产科一般护理常规护理。

2、了解病史，根据病情遵医嘱选择不同药物，尽快纠正原发病症。

3、根据医嘱进行心电监护，血气分析。

4、密切观察皮肤弹性，粘膜湿润度、静脉充盈度，注意病情变化，注意记录出入量，观察尿的性状，每小时尿量小于30ml时，及时通知医生。

5、保证输液通畅，根据病情及药物性质调节输液速度，观察药物疗效。

6、治疗时按补液原则进行，一般“先晶后胶”，“先盐后糖”，如有血容量降低，首先用平衡液或胶体溶液扩充血容量，改善微循环和肾功能。

7、加强基础护理及心理护理，做好各项护理记录。

压疮

观察受压部位血运情况及皮肤完整性。

1、做好病人的评估，对危重病人及有发生压疮高度危险者，尽早采取积极的预防措施。

2、压疮预防方案：

（1）保持床单元清洁、干燥、平整。

（2）建立翻身记录并严格做好床头交接班。

（3）做到“七勤”：

勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交代。

（4）更换体位2-4小时一次，或根据皮肤受压程度增加翻身次数，动作要轻柔，避免拖、拉、推动作，防止损伤皮肤。

（5）长期卧床及显著消瘦者，骨隆突及肢体易受压处应垫以软枕、气圈、或使用气垫床、海绵垫，以减轻局部长期受压。

对水肿及肥胖者不宜应用气圈，可用软垫。

3、发现皮肤压疮，无论是院内发生或入院时带入，均要及时登记，24小时内报告护理部。

4、压疮处理对策：

（1）用温热毛巾擦洗及按摩骨隆突、受压处，每日至少2次。

（2）局部红肿者，用50%硫酸镁溶液或75%酒精湿敷，以促进其吸收及消散，并可酌情增加翻身及按摩次数。

（3）有水泡者在无菌操作下，用注射器抽出泡内渗液后，涂2%碘酊、75%酒精脱碘，盖无菌纱布，并予包扎或用腹带固定。

（4）新鲜伤面未感染者，应用适当抗菌药液或乳膏，每日数次，保持创面清洁。

（5）可采取理疗，如红外线、烤灯，2-3次/日，每次10-15分钟，照射时随时调节距离，防止烫伤，也可用激光治疗。

（6）加强营养，改善饮食结构，多吃富含高蛋白饮食以利于创面愈合。

大便失禁患者排便后，应立即用温水洗净。

（7）密切观察病人病情变化，准确记录皮肤改变及护理措施执行情况。

（8）经常巡视病房，有针对性进行心理护理。

（9）当病人转科时，要详细与所转科室进行皮肤交接。

（10）出院病人有压疮者要与家属做皮肤交接，交代注意事项并在护理记录单上记录。

抽搐

1、有无发作前兆，如脾气急躁、易激动等。

2、神志、瞳孔及生命体征。

尤其是呼吸形态如频率、深度、节律及发绀情况。

3、抽搐发生的部位、性质、持续时间、频率，以及发作时伴随的症状及异常情况。

4、用药效果及不良反应，如安定、苯巴比妥钠的呼吸抑制作用，尤其是年老体弱者。

1、对局限性肌肉抽动及功能性抽动，可采取分散注意力、休息、放松肌肉等方法。

2、绝对卧床休息，专人护理，病室保持安静、舒适。

3、备齐急救药品和物品，配合抢救。

4、全身性抽搐发作时护理：

（1）保持呼吸道通畅：

抽搐发作时解开病人衣领、裤袋以减轻呼吸困难；

仰卧并头偏向一侧，清除口鼻腔分泌物，避免窒息及吸入性肺炎；

低流量氧气吸入。

出现呼吸困难时，做好气管切开、人工呼吸机辅助呼吸等准备。

（2）安全护理：

移开周围可能造成身体伤害的物品、家具。

床边加床栏，防止坠床。

义齿取出，上下臼齿之间放压舌板或毛巾等，防止舌咬伤。

抽搐时不可用力按压病人的肢体，以免发生骨折或脱臼。

（3）配合抢救：

癫痫持续状态时，应用止惊药物，常用的有安定、苯巴比妥钠、水合氯醛等。

推注安定时，应在5-10分钟内推完，以快速终止发作。

因癫痫持续状态继之易伴发热、呕吐、白细胞增高和酸中毒，应抽查血糖、电解质等。

及时纠正水、电解质紊乱。

水合氯醛灌肠时，针管内药液推注完后要适当注入少量空气以确保肛管中的药液全部注入直肠。

（4）减少刺激：

病室保持安静，室内光线均匀、柔和，避免阳光照射，避免搬动病人，护理操作尽量集中，各种动作包括走路、说话都要轻柔、低声。

5、心理护理:

讲解产生抽搐的原因、治疗方法等，使其参与治疗，消除紧张，保持平静。

咯血

1、观察咯血的颜色和量、持续时间及频率。

2、观察窒息的先兆症状及生命体征、神志、尿量、皮肤及甲床色泽。

1、一般护理：

卧床休息，平卧或患侧卧位，平卧位时头宜偏向一侧。

进温凉、无刺激性半流质饮食。

2、保持呼吸道通畅。

3、患者突然出现胸闷、躁动、呼吸困难、咯血不畅时，应立即将患者臀部垫高，头低位。

轻拍健侧背部，排出血块，保持呼吸道通畅。

4、做好抢救准备：

准备好吸引器、氧气、气管切开包、呼吸兴奋剂、输血用物等，备血。

5、大咯血窒息的抢救：

应立即取头低脚高俯卧位，轻拍背部并迅速挖出或吸出口、咽喉、鼻部血块，无效时行气管插管或气管切开，解除呼吸道阻塞；

高浓度氧疗；

必要时按医嘱使用呼吸兴奋剂、止血剂等。

6、心理支持：

保持患者安静，给予精神安慰，消除恐惧与顾虑，防止情绪波动再度引起咯血。

鼓励患者轻轻咳出血液，必要时应用镇静剂。

7、健康教育：

（1）少到公共场所。

注意保暖，随时添加衣物，防止感冒。

注意通风，保持室内空气新鲜。

（2）防止剧烈运动，避免剧烈咳嗽。

（3）如出现呼吸道感染，应早诊断、早治疗。

（4）注意饮食调节，忌辛辣、刺激性食物，禁食过热、过硬、油炸食品。

（5）尽量不吸烟、饮酒。

（6）保持心情愉快，参加适量文体活动。

疼痛

1、引起疼痛的原因、部位、性质。

2、疼痛的程度、疼痛的缓解方法及伴随的症状。

1、建立良好的护患关系，尊重病人，保持病室安静。

2、在减少和消除引起疼痛原因的基础上采取以下方法减轻或缓解疼痛。

（1）药物止痛：

遵医嘱使用镇痛药物，药物剂量应个体化，应用PCA装置，控制止痛剂的用量，缩短给药间隔，减少药物不良反应。

（2）物理止痛：

应用冷、热疗法及按摩、推拿等止痛措施，减轻局部疼痛。

（3）针灸止痛：

由医生根据疼痛的部位，针刺不同穴位以达到止痛目的。

3、心理护理：

与患者建立信赖关系，尊重患者对疼痛的反应，减轻心理压力；

通过听音乐、有节律的按摩、深呼吸、指导想象等方法分散患者注意力。

4、健康教育：

指导患者学会面对疼痛，掌握减轻或解除疼痛的目的。

产科护理常规

（一）产前护理

1、孕妇产兆（宫缩、阴道流血、流水等情况），胎心、胎动及血压。

2、神志及心理状态。

1、热情接待孕妇，测生命体征、称体重、听胎心和进行腹部、阴道检查（有产前流血等特殊情况例外），正确填写产科入院病历，及各种记录。

通知医生。

1、详细介绍住院相关制度,向孕妇讲解分娩先兆及产程进展的一般规律。

宣传母乳喂养的相关知识。

2、新入院孕妇每日测量体温、脉搏二次（6：

00、14：

00），连续三天；

体温在39℃以上者每四小时测量一次；

体温在38.9℃--38℃者每日测量四次；

体温在37.9℃--37.5℃者，每日测量三次（6：

00、18：

00），正常后每日测量三次连续三天。

三天后一般患者每日14：

00测体温、脉搏一次。

如发热者按发热护理常规。

3、测血压1次/日，听胎心1次/4小时，临产后听胎心1次/2小时，其它特殊情况遵医嘱。

5、指导孕妇左侧卧位，教会并督促其自数胎动3次/日，有异常及时通知医护人员。

6、每周测体重一次或遵医嘱。

7、遵医嘱指导孕妇合理饮食,充分休息。

8、密切注意产兆：

有规律宫缩，初产妇宫口开2cm左右，经产妇宫口开1cm左右可送至产房待产，进产房前填全病历，转运交接单。

有妊娠合并症或并发症者应用平车推送。

9、心理护理:

缓解孕妇紧张、焦虑心理。

（二）产后护理

1、产妇面色、宫底高度、阴道流血、膀胱充盈及排尿、排便情况。

2、产妇乳房泌乳、母乳喂养、会阴伤口、恶露的量、色及气味。

3、产妇饮食及活动量、卫生、心理状况。

1、产妇回至病房，详细了解分娩情况，核对交接单并查看有无特殊医嘱。

2、回室后2小时内按压宫底四次，注意阴道流血量。

如有异常及时汇报医生处理，计量产妇24小时出血量。

3、鼓励产妇多饮水、4小时鼓励产妇排尿、6小时小便不能自解者，应诱导排尿或遵医嘱导尿。

4、测体温、脉搏3次/日，正常者三天后改1次/日，发热者按发热护理常规。

5、产前或产时有一次血压＞130/90mmHg者，回病房后连续测血压三次（1次/30分钟），有异常报告医生，遵医嘱测血压。

6、卫生指导:

指导产妇保持皮肤及会阴部清洁。

有会阴缝线者，会阴擦洗2次/日连续3天，观察会阴伤口情况，保持外阴清洁。

保持室内空气新鲜。

7、指导母乳喂养体位、乳房护理、手法挤奶及母乳喂养有关知识宣教。

8、饮食指导：

给予半流质饮食，24小时后遵医嘱改为普食，予饮食指导。

9、运动指导：

鼓励产妇勤翻身，产后6小时后可酌情下床活动。

给予安全指导。

10、出院指导：

指导母婴护理注意事项。

（三）母婴同室护理

1、产妇哺乳过程。

2、新生儿面色、呼吸、吃奶及大小便情况。

1、热情接待产妇，安置床位，介绍病房环境、设施以及病区有关制度。

2、保持室内整洁、舒适、安全。

每日有效开窗通风二次。

3、进行母乳喂养知识宣教，母乳喂养体位、乳房护理等知识指导，帮助产妇树立喂哺的信心。

适时评估母乳喂养存在的问题。

4、指导、督促产妇做产后体操，进行产后康复运动。

5、向产妇讲解新生儿常见生理现象（新生儿体重下降，生理性黄疸、乳腺肿大，假月经等）。

6、向产妇及家属介绍母乳喂养支持组织。

7、心理护理:

减轻病人及家属焦虑情绪。

8、指导办理出院手续，做好产褥期保健、育儿知识宣教、新生儿沐浴示教、抚触（指导产妇及家属出院后新生儿脐部、眼部、臀部、皮肤的护理方法）。

9、严格执行交接班制度及各项护理常规。

（四）母婴同室新生儿入室护理

观察新生儿全身发育情况，（有无先天畸形、面色、呼吸、四肢活动、皮肤、脐部）。

1、详细阅读新生儿出生记录单，了解新生儿出生时情况及早吸吮和皮肤接触情况。

2、仔细核对新生儿交接单：

新生儿性别、手圈、产妇床号、住院号、姓名、查体、查脐，核对无误后送至产妇床边并再次核对，指导给予保暧。

有异常及时报告医生并记录。

3、完善婴儿病历。

4、出生24小时内新生儿给予侧卧位（以右侧为主）。

（五）母婴同室新生儿护理

1、新生儿全身情况（面色、呼吸、精神、皮肤、脐部）。

2、新生儿吸吮、呕吐、大小便、体重、体温等情况。

1、新生儿出生后，随时观察其面色、呼吸、皮肤、吸吮、呕吐、大小便等情况，开始每30分钟观察1次，连续两次后改一小时1次，然后改每4小时1次，及时做好记录，有异常情况立即报告医生。

2、新生儿出生后2小时内观察脐带情况（30分钟1次，连续两次后改一小时1次），及时做好记录。

3、按需喂哺。

4、新生儿臀部护理每4小时1次，注意大、小便情况并记录。

如出生后24小时无尿、无胎便排出，报告医生。

5、每日沐浴、测体重、脐部护理1次，每日眼部、口腔护理2次，并记录。

6、每日测体温一次，如有体温异常,按发热护理常规护理。

体温>

38.5℃行物理降温,并根据医嘱对症处理。

7、婴儿24小时内遵医嘱接种卡介苗、乙肝疫苗。

8、向产妇及家属讲解新生儿常见生理现象，新生儿疾病筛查、听力筛查的临床意义。

9、每次护理新生儿前清洁双手。

（六）二次断脐

1、脐部有无渗血、红肿。

2、婴儿哭闹情况。

1、遵医嘱执行，操作前、中、后核对新生儿的床号、产母姓名、住院号、两手圈、胸牌、床头卡。

2、严格执行无菌操作。

3、脐带修剪后用止血海棉压迫包扎，如有异常报告医生及时处理。

4、剪脐后密切观察24小时，观察脐部有无渗血。

并告知产妇及家属减少新生儿哭闹。

5、做好交接班。

6、出院指导：

尿布不能盖住脐残端，预防尿液浸湿污染。

每日沐浴后用75%酒精消毒脐窝1-2次，直至脐窝无分泌物。

如脐轮红肿或有脓性分泌物应立即就诊。

产科手术护理常规

（一）剖宫产术前护理

1、宫缩、胎心。

2、子宫下段有无压痛及病理性缩复环。

1、心理护理:

指导放松心情，解除顾虑和紧张。

2、饮食护理:

择期手术者术前禁食禁饮6小时，急症孕妇立即禁食禁饮。

3、协助孕妇更衣、剪指甲，取下假牙、首饰等物品交给家属保管。

4、做好术前准备，送手术前听胎心，填写病历，转运交接单，系腕带；

将孕妇送至手术室并做好交接。

（二）剖腹产术后护理

1、生命体征、面色、心理状态。

2、切口敷料有无渗血，子宫收缩和阴道流血情况。

3、各类导管是否通畅，引流液的量、色及性状。

【护理措施】

1、按硬膜外麻醉术后护理常规。

2、按产后护理常规。

3了解术中情况及注意事项，视产妇情况腹部加压沙袋。

4、测血压、脉搏、呼吸30分钟一次，8次平稳后停或遵医嘱，术后测体温、脉搏每日3次，连续测3天。

5、保持输液及尿管通畅，术后24小时遵医嘱拔除尿管，保持会阴清洁，会阴擦洗2次/日连续2天，加强生活护理。

6、母乳喂养：

有应答反应后协助早接触、早吸吮，给予母乳喂养知识指导。

7、饮食指导：

术后6小时内禁食禁饮，6小时后进无糖无乳流质，排气后进食软饭。

遵医嘱给予饮食指导。

8、运动指导：

术后平卧6小时后指导并协助产妇翻身，术后24小时鼓励产妇下床活动并逐渐增加活动量。

9、心理护理:

消除产妇紧张情绪,积极配合治疗。

（三）经皮动脉灌注栓塞术

1、生命体征、腹痛、阴道流血情况。

2、下肢末梢血运（皮肤温度和颜色）、穿刺部位敷料清洁及足背动脉搏动情况。

1、术前按腹部手术前护理常规。

2、做好心理护理，消除患者紧张情绪，积极配合治疗。

3、术后按产科护理常规护理。

术后24小时内密切观察下肢末梢血运及足背动脉搏动，每4小时记录一次。

注意观察穿刺部位包扎和砂袋加压情况，一般砂袋持续压迫6—8小时，穿刺肢体伸直制动，保持穿刺点干燥。

4、卧床休息24小时，右下肢制动12小时后拆除腹带减压。

12小时后如无特殊限制,应尽早恢复下肢活动。

5、密切观察血压脉搏1次/4小时，24小时后停止或遵医嘱，如有血压下降、腹痛明显加剧、腹膜刺激症状者等立即报告医生。

6、饮食指导:

禁食6小时后饮食遵医嘱。

可给予高蛋白、高维生素饮食，鼓励病人多饮水。

7、母乳喂养：

如用氨甲喋呤（MTX）治疗者，遵医嘱行喂养指导。

（四）清宫术后

1、阴道出血量、色、性质。

2、生命体征的变化。

1、按产后一般护理常规。

2、做好心理护理，解除紧张恐惧心理。

3、术后嘱病人卧床1-2小时。

4、注意观察阴道流血及腹痛情况，如有腹痛加重、体温升高及时报告医生。

5、加强营养，普通饮食，忌食生冷、辛辣刺激性食物。

6、保持会阴清洁，勤换内裤。

（五）术后镇痛

1、产妇使用镇痛泵期间导管是否通畅、固定。

2、穿刺点有无红肿、疼痛。

3、观察疼痛程度、有无伴随症状。

1、按产后护理常规护理。

2、产妇术毕回病房后，与麻醉师做好镇痛泵使用的交接。

3、指导病人正确使用镇痛泵的方法。

4、妥善固定导管，指导患者翻身或下床活动保护导管，防止导管的脱出。

5、指导病人正确表达疼痛的感受，观察镇痛泵使用效果并做好护理记录。

6、输液时，固定好输液器与三通的连接处，保持连接处的无菌状态。

7、镇痛泵使用期间发现异常及时汇报麻醉师，采取相应措施。

妊娠合并症及并发症护理常规

（一）前置胎盘

1、有无无痛性阴道出血及出血量、色、性质、胎心。

1、按产前一般护理常规。

2、有大量出血或休克时立即汇报医生，遵医嘱予吸氧、保暖，开放静脉通道，做好输液、配血、输血及手术的各项准备。

保留会阴垫，准确估计出血量。

3、遵医嘱吸氧。

4、指导孕妇卧床休息,禁止阴道检查及肛查。

避免刺激乳房、腹部。

如有腹胀、阴道流血及时通知医护人员。

5、卫生指导:

指导孕妇保持会阴清洁，有阴道流血时，会阴擦洗2次／日。

6、饮食护理:

给予高蛋白及含铁丰富的饮食。

缓解孕妇紧张、焦虑，积极配合治疗。

（二）胎盘早剥

1、有无剧烈腹痛、宫体压痛和板状腹。

2、胎心、宫底高度、腹围变化。

3、生命体征变化，有无面色苍白，出冷汗等休克症状。

2、立即建立有效静脉通道、补液，有休克先兆者，做好配血、输血准备及手术的各项准备。

有阴道流血者，保留会阴垫，准确估计出血量。

3、绝对卧床休息，必要时留置导尿，根据医嘱记出入量。

4、饮食指导:

5、心理护理:

缓解孕妇紧张、焦虑，鼓励积极配合治疗。

（三）胎膜早破

1、胎心、先露是否衔接、产兆、羊水量及性状、颜色、气味。

2、注意体温及心率变化。

【护理要点】

2、胎膜早破者，立即给予卧床，听胎心，观察羊水量及性状，报告医生；

胎先露未衔接者应绝对卧床休息，抬高臀部，防止脐带脱垂。

3、遵医嘱给予抗生素预防感染。

4、先露未定者,如需检查或进待产室，用平车推送。

保持会阴清洁，会阴擦洗2次/日，外阴部垫消毒会阴垫，指导孕妇勤换内衣裤。

6、心理护理:

缓解孕妇紧张、焦虑等情绪，积极配合治疗。

（四）妊娠期高血压疾病

1、胎心、胎动、宫缩、水肿情况。

2、注意血压变化，使用硫酸镁者观察有无不良反应。

3、观察和询问孕妇是否有头痛、头昏、眼花、视觉模糊、恶心、呕吐等不适症状。

1、按产科一般护理常规。

2、卧床休息，左侧卧位。

室内保持安静，避免各种刺激,做好生活护理。

3、根据医嘱吸氧，给予解痉、镇静、降压、利尿药物，同时观察用药效果。

4、严密观察病情变化并详细记录，遵医嘱监测血压、记出入量。

发现异常及时汇报医生。

5、备齐急救药品及器材。

6、每日称体重一次。

7、饮食指导:

进食高蛋白、高维生素饮食；

遵医嘱给予低盐饮食。

8、心理护理:

9、产后密切观察阴道流血情况，预防产后出血。

指导出院后定期复查血压。

（五）子痫

1、意识状态、有无抽搐，观察生命体征及出入量。

2、胎心、宫缩、宫口扩张情况。

3、用药反应。

2、协助医生控制抽搐，遵医嘱给予解痉、镇静剂及抗生素，观察用药反应。

3、专人护理，防止受伤：

（1）去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，予吸氧，必要时取头低侧卧位，予吸痰。

（2）用开口器或缠好纱布的压舌板置于上下磨牙间，舌钳固定舌头，防舌后坠及咬伤。

（3）加围护栏，防止坠床。

（4）在昏迷或未完全清醒时，禁止给予一切饮食及口服药。

4、减少刺激，以防诱发抽搐。

置单人暗室，保持绝对安静，治疗护理轻柔且相对集中。

5、密切观察生命体征，尿量（保留导尿），记录出入量，遵医嘱予以血、尿和特殊检查。

6、严密观察产程，做好母子抢救准备。

（六）妊娠合并心脏病

1、血压、脉搏、心率、呼吸、面色。

2、听取病人主诉（有无胸闷、气喘、心悸等症状）。

3、观察输液反应，注意输液速度。

1、按产科一般护理常规护理。

2、根据医嘱及病情卧床休息，保持室内安静，必要时遵医嘱用镇静剂。

产后24小时内绝对卧床，采取左侧卧位或半卧位，加强生活护理。

3、心功能3级以上，产后停止哺乳。

产后72小时内严密监测生命体征。

4、饮食指导：

进食低盐、低脂、富含纤维素饮食，少量多餐，不宜过饱。

防止便秘加重心脏负担。

5、心理护理：

减轻孕产妇及家属焦虑心理。

保证产妇充足睡眠和休息，避免劳累和情绪激动，定期产后复查。

（七）妊娠合并糖尿病

1、血糖控制情况及胎心、胎动情况。

2、有无外阴瘙痒，皮肤是否经常患疖肿、毛囊炎。

3、使用胰岛素者，有无低血糖表现。

2、卫生指导:

指导孕妇保持口腔、皮肤的卫生，勤换内衣裤，保持外阴清洁，防止感染。

3、根据医嘱给予胰岛素治疗，准确