基本医疗工伤生育保险知识培训考核复习Word文档格式.docx
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治愈的时间
确诊的时间
4、参保人出院带药量标准为：
急性病不得超过____天，慢性病不得超过___天。
超过上述标准的，超标准费用由定点医疗机构承担。
36
38
C5
7D
37
5、定点医疗机构在为参保人提供医疗服务时，应当严格执行医疗保险政策、医疗卫生规范及省级价格管理部门制定的医疗服务收费规定。
对住院治疗的，定点医疗机构应当____向其提供医疗服务收费明细清单，接受_________监督。
每周参保人
B
每天参保人
C
每月
社会D
每天社会
6、2013年统筹基金起付标准。
当年第一次享受统筹基金支付医疗费待遇时，从业人员的起付标准为______元;
退休人员为_____元。
当年再次享受统筹基金支付医疗费待遇时，不再执行起付标准（D）
600800
700800
600
700D
800600
7、2013年退休人员支付比例由统筹基金支付____，个人负担_____。
（A）
60%40%
C70%
30%D
8、社会保险经办机构对社会保险服务医师考核扣分的，应当书面告知其所在定点医疗机构；
暂停社会保险服务医师服务资格或科室社保服务资格的，须提前工作____日书面告知定点医疗机构。
（C）
10
7
C15D
30
9、总额预付制医疗机构一个年度内，暂停社会保险服务医师资格人数达到该医疗机构社会保险服务医师总数的
___、___和10%以上的，年终定点医疗机构考核不得评为优秀、良好和考核不合格（A）
A
6%8%
8%6%
C6%
10%D
8%10%
10、社会保险经办机构对医保服务医师实行积分制管理。
一年内医保服务医师个人总分为10分，按不同情况予以积分。
出现以下哪种情况的扣3分：
不按规定使用抗生素的；
对未列入医保支付范围，属于个人自费的医疗费用（包括材料费），不履行告知义务的：
治疗和收费项目及数量不一致的；
同一日内重复开药或重复检查的；
11、定点医疗机构应按照国家规定配备和使用基本药物。
《海南省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》内药品配备率达到80%以上，目录内药品使用率要达到90%以上。
药品占住院费用比例不超过45%，其中甲类药品使用率占药品费用比例不低于40%，自费药品占药品费总额费用比例5%以下，单个住院病人自费药品费用不超过15%。
（D）
C80%
80%45%
12、全省统筹后，使用乙类药品个人先行自付10%，再进入统筹按规定比例支付。
10%
15%
C18%D
20%
13、要建立特殊检查项目医院申请审核制度（由医院医保办审核）。
特殊检查项目主要诊断阳性率达到70%以上。
检查检验费占总医疗费的比例控制在15%以内。
70%10%
70%15%
20%D
80%15%
14、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，医疗机构住院患者抗菌药物占药品费比例不超过20%（包括注射、口服抗生素）；
清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过60%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药.（A）
20%60%
15%60%
C20%
50%D
30%15%
15、一个自然年度内，累计扣分满5分以上，7分（含7分）以下的，暂停社会保险服务医师服务资格3个月；
（A
）
5分以上，7分（含7分）B
6分以上，7分（含7分）
C5分以上，8分（含8分）D
5分以上，6分（含6分）
16、一个自然年度内，累计扣分满7分以上，9分（含9分）以下的，暂停社会保险服务医师服务资格6个月；
累计扣分满10分的，暂停社会保险服务医师服务资格1年。
（B
6，8B
6，10
C6，12D
6，11
17、
暂停社会保险服务医师资格期满恢复后____个月内被再次或多次暂停服务资格的，暂停服务期限在规定之外延长1至____年。
33
62
C3
2D
63
18、社会保险服务医师有下列情形之一的，每例扣1分：
A、不核实参保人员医疗保险证或医保卡等资料，发生冒名顶替门诊、住院治疗行为或核实参保人员信息有出入不及时纠正、上传的；
B、人为造成参保患者分解住院的；
C、允许参保人员挂床住院或降低住院标准，将参保人员收治住院的；
D、医嘱及处方有变通收费、分解收费、乱收费现象，乱检查、重复检查,加重参保人员个人负担的；
19、社会保险服务医师有下列情形之一的，每例扣3分：
A、理解社保政策和管理规定不到位，导致参保人员上访，造成恶劣影响的；
B、拒绝或不配合社会保险经办机构审核检查的；
C、理解社保政策和管理规定不到位，导致参保人员上访，造成恶劣影响的；
D、利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费用药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的；
20、
社会保险服务医师有下列情形的，每例扣当年全部积分（10分）：
A通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名顶替住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗、工伤、生育保险基金的；
隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的；
C允许参保人员挂床住院或降低住院标准，将参保人员收治住院的；
拒收或推诿收治范围内参保病人的
21、社会保险服务医师每年度初始积分为10分，考核时根据本年度考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核年度，积分和扣分不跨年度累积。
12
不跨年度
10不跨年度
C8跨年度D
9跨年度
22、一个自然年度内，累计扣分5分（含5分）以下的，视情节轻重给予警告，通报批评或下达限期整改通知书；
6分（含6分）
7分（含7分）
C8分（含8分）D
5分（含5分）
23、一个自然年度内，累计扣分满5分以上，7分（含7分）以下的，暂停社会保险服务医师服务资格3个月；
二、判断题
1、基本医疗保险统筹基金，是以所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入参保人员个人账户部分后剩余的部分为主组成的资金。
（√）
2、基本医疗保险个人账户资金，主要用于支付本人发生的基本医疗费用中统筹基金支付的费用。
（×
3、2012年统筹基金年累计最高支付限额为23万元。
4、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。
5、从业人员在起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例为：
在一级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是90%和10%;
在二级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是88%和12%；
在三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是80%和20%。
6、省社会保险行政部门会同省卫生行政部门制定基本医疗保险病种目录，分别列明应当由统筹基金支付医疗费的疾病、需批准后统筹基金方能支付医疗费的疾病和统筹基金不予支付医疗费的疾病。
7、参保人在定点医疗机构门诊发生的基本医疗保险费用，可使用个人账户支付结算。
8、年终结算时，全年发生的住院医疗费总额按实际发生额支付，全年发生的住院总费用超过次均定额的，超支部分按比例支付。
9、市定点医疗机构应及时到社保经办机构办理职业医师新增、注销或信息变更业务；
10、未取得社保服务医师资质的医师不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，其所涉及的相关医疗费用，医疗、工伤和生育保险基金按规定支付。
11、医保服务医师在行医中有犯罪嫌疑的，移交司法机关追究刑事责任。
12、社会保险经办机构定期汇总、分析定点医疗机构的诊疗数据，统计每个科室、每位医生的次均费用等各项医疗服务指标，以及定点医疗机构的违规情况。
13、暂停社会保险服务医师资格期满恢复后3个月内被再次或多次暂停服务资格的，暂停服务期限在规定之外延长1至3年。
14、社会保险经办机构对定点医疗机构应不定期地进行实地督查，了解医院管理情况，检查病历、处方、诊疗记录、实名就医情况等。
15、社会保险经办机构对医保服务医师实行淘汰制管理。
16、参保患者从入院到出院为一个住院人次，住院治疗不含主诊疾病治疗和相关并发症及治疗期间须控制病情的其他疾病治疗。
17、因抢救需要使用目录以外的药品，医院申请社保经办审批后，可以按乙类药品支付，列入医院次均定额管理，但不能超过本次住院费用18%。
18、《三亚市城镇从业人员基本医疗保险违规行为举报奖励办法》规定举报可以采用电话、传真、信函、网上或来访等方式。
19、定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、支付项目及常用药品的价格等信息公开张贴，将属地城乡居民门诊支付情况定期公示（√）
20、定点医疗机构应为参保人建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；
化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。
做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。
21、非异地居住人员和外派工作人员不转诊发生的医疗费统筹基金不予支付。
22、我国的基本医疗保险制度具有广泛性、共济性、强制性的特点。
23、基本医疗费用指符合基本医疗保险药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的药品和项目，简称基本费用。
24、我市参保的用人单位，单位缴纳基本医疗保险费的费率为本单位从业人员月工资总额的6%，其从业人员缴纳基本医疗保险费费率为本人月工资总额的2%。
25、社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。
26、医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
27、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
28、已经列明应当由统筹基金支付医疗费的疾病，由定点医疗机构自行纳入统筹基金支付范围。
29、少数适宜门诊治疗的已列入统筹基金支付医疗费的疾病，由社会保险经办机构批准后，其门诊医疗费由社会保险经办机构不纳入统筹基金支付范围。
30、因病情严重住监护病房（复苏室、ICU、CCU等）的，病情缓解后应当转入普通病房;
应当转入普通病房而未转入的，按基本医疗保险普通病房标准计费，超过标准的部分，统筹基金不予支付。
31、根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知出院之日起一切费用由定点医疗机构负担；
应当出院而定点医疗机构未通知住院者出院的，医疗费用由本人承担。
32、定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目，事先无须征得参保人书面同意;
未征得同意或虽经同意但有证据证明其违背参保人真实意愿的，社会保险经办机构有权直接扣减定点医疗机构的结算费用，用以补偿参保人已自付的医疗费。
33、定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，超过参保人本次就医全部医疗费的15%的，社会保险经办机构应当对用药情况进行审核，发现明显不合理的，可以扣减定点医疗机构结算费用。
34、社会保险行政部门应当制定医疗保险医疗服务质量考核办法，切实维护参保人正当医疗权益。
35、由于医疗事故所增加的医疗费用，由定点医疗机构支付。
36、参保人需转异地就诊的，应当由转出地定点医疗机构提出转诊建议，其医疗费用按条例规定支付。
37、依据病情应当转诊而定点医疗机构不予转诊贻误病情的，定点医疗机构应当承担责任。
38、社会保险服务医师，是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构执业并经社会保险经办机构登记备案的医务人员。
39、市社会保险经办机构负责对市定点医疗机构的医保服务医师的考核和日常管理工作。
40、社会保险服务医师不实行登记备案制度。
定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，由所在定点医疗机构在当地社会保险经办机构登记备案，取得社会保险服务医师服务资格。
41、定点医疗机构、社保服务医师要严格执行《社会保险法》有关规定，公开诊疗项目、服务价格，对诊疗方案实行告知制度，合理检查、合理用药，主动接受社会监督。
42、按病种付费的住院病人，列入普通疾病住院次均费用定额管理、新开展的大型治疗项目（医院申请，报经社保经办机构审核后）实行单列管理，当年不列入住院次均费用统计。
43、参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构直接结算。
44、社会保险服务医师退休时，所在定点医疗机构应及时到当地社会保险经办机构办理备案注销手续，终止其社会保险服务医师资格；
继续在定点医疗机构执业的，无重新登记备案。
45、经卫生行政部门许可多点执业的医师，其所在的定点医疗机构要在当地社会保险经办机构登记备案。
46、未取得和被取消社会保险服务医师服务资格的人员，定点医疗机构不得安排其从事社会保险有关的服务岗位（急诊、急救除外）。
47、定点医疗机构在社会保险经办机构指导下具体负责本单位社会保险服务医师培训、考核和日常管理工作。
48、社会保险经办机构建立社会保险服务医师动态管理机制，开展对社会保险服务医师服务行为的考核。
在协议期间社会保险服务医师考核实行违规行为积分不累计制度。
49、社会保险服务医师每年度初始积分为10分，考核时根据本年度考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核年度，积分和扣分不跨年度累积。
50、社会保险服务医师被暂停社会保险服务资格不可跨年度执行。
51、定点医疗机构要妥善做好医保患者治疗交接工作，不得延误治疗。
52、社会保险服务医师管理不纳入定点医疗机构服务协议管理范围。
53、对社会保险经办机构作出的处罚决定存在异议的，可在接到告知后的10个工作日内向社会保险经办机构提出申诉。
具体规定另行制定。
54、我市自2013年1月1日起参保从业人员和退休人员办理省内异地就医结算业务时，凭本人《医疗证》、身份证到省内定点医疗机构就医结算，无需再办理转诊手续。
55、目前与三亚联网的省内异地定点医院：
海南省人民医院、海南省农垦总局医院、海南省中医院、海南医学院附属医院、海南眼科医院、海南现代男科医院、海南博德精神病院、海南平山医院。
56、医保病人入院前1周内，在收治定点医疗机构所做的门诊检查化验费，列入当次住院费用支付。
病人入院后，收治科室不得重复做门诊检查化验项目，并实行上级或同级医疗机构检查化验结果互认制度，不得重复检查。
57、对医保病人实行身份核实管理：
门诊医生核实，住院登记核实，收治科室核实，医保科室查房核实。
58、各定点医疗机构要建立医生（护理）工作站，应保留医嘱（护理）工作记录的可追溯性，参保人员入院时，无正当理由定点医院须当日完成入院信息录入，当日治疗费用明细应及时上传（特殊情况不超过三天），确保信息数据的及时性、准确性、真实性和完整性。
59、建立优秀社会保险服务医师表彰奖励制度，由定点医疗机构组织考评。
60、定点医疗机构要把社会保险服务医师贯彻执行医疗、工伤、生育保险政策、履行服务协议、提供医保服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核、工资待遇等挂钩。
61、定点医疗机构应按要求为参保人建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；
62、定点医疗机构应保证参保人知情权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立自费项目参保患者知情确认制度。
可以要求住院患者到门诊缴费或药店购药。
63、定点医疗机构应优先和合理使用基本医疗保险药品目录范围内的药品。
64、门诊处方一般不得超过7日用量；
急诊处方一般不得超过3日用量。
65、定点医疗机构购入药品及耗材，保存真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存台账，并留存购销凭证。
药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。
66、定点医疗机构应当建立植入类医疗器械使用内部申请审核制度，永久保存并按规定向患者提供使用记录，使用一次性体内放置材料，在手术记录中要保存条形码以备核查。
67、在医疗费用信息及清单中，使用进口材料的须注明“进口”，自费项目须标明“自费”，药品须标注甲、乙类。
68、参保人员住院时乙方收取住院押金不得超过预计医疗费用总额的40%。
69、按政策应由个人支付的部分，出院即时结算，乙方应开具专用收据。
70、定点医疗机构应根据国家有关法律法规以及本协议为甲方参保人员提供合理、必要的医疗服务，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，并为参保人员就医提供方便。
三、问答题
1、哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？
答：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
2、定点医疗机构有下列行为之一的，社会保险经办机构应当依照规定予以处理：
（一）拒收符合统筹基金支付条件的参保人住院治疗的;
（二）违背合理检查、合理用药、合理治疗规范的;
（三）迫使未达到出院条件的参保人出院的。
3、为什么医疗保险要实行定点医疗机构管理？
基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出的要求。
实行定点医疗机构管理，有利于促进医疗机构提高服务质量，降低医疗成本，控制医疗费用过快增长，保障参保人员的医疗消费利益，保证医疗保险基金收支平衡。
4、申报社保服务医师须具备的条件？
（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格，按规定注册并在定点医疗机构执业；
（二）熟悉基本医疗、工伤、生育保险政策，熟练掌握医疗、工伤、生育保险用药和诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定，自觉履行定点服务协议；
（三）近两年来在执业过程中没有违反有关规定的记录；
（四）与社会保险经办机构签订《社会保险定点医疗机构社会保险服务医师服务协议》。
5、根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》和《海南省国家公务员医疗补助办法》规定，哪些疾病在门诊治疗的专项医疗费用，符合基本医疗保险药品范围、诊疗项目及收费标准的，由基本医疗保险统筹基金和国家公务员医疗补助资金按规定支付？
1、各种恶性肿瘤（放疗、化疗）
2、慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗）
3、器官移植术后（抗排异治疗）
4、脑中风（偏瘫）
5、帕金森氏综合症
6、高血压（Ⅲ期）
7、糖尿病（并发症）
8、再生障碍性贫血
9、精神病
10、结核病（活动期）
11、老年性白内障（晶体植入治疗）
12、肝胆、泌尿系统结石（震波碎石治疗）
13、肝硬化（失代偿期）
6、社保医师如何执行医疗保险政策规定？
一要熟悉医疗、工伤、生育保险政策规定，严格执行国家基本医疗保险和工伤保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的约定。
不得将不属于社会医疗保险基金支付的费用纳入社会医疗保险基金支付。
二要认真核对参保人员身份，不得发生冒名门诊、冒名住院现象。
三要坚持“首诊”负责制，不得推诿、拒收参保人员，诱导参保人员住院，不得以各种借口要求参保人员提前或延迟出院。
四要按《病历书写基本规范》书写门诊、住院病历。
对意外伤害就诊的参保人员，应仔细询问、如实记载受伤原因和经过。
不得伪造病历、处方、检查（化验）报告单等医疗文书。
五要坚持“因病施治”原则，合理检查、合理治疗、合理用药。
严格执行《处方管理办法》。
出具的处方要签名并加盖专用章。
不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。
六要恪守诚信，规范操作。
不得弄虚作假、骗取医疗保险基金。
7、您对定点医疗机构的管理有何好的意见和建议？
城乡医疗保险业务知识培训部分
单选题：
1、城乡居民参保缴费时间为每年______，逾期不得补缴。
（D）
A：
1--3月B：
4--6月C：
7--9月D：
10—12月
2、从2012年起，我市城乡居民一档成年人筹资标准每人每年400元，其中个人缴费____元；
二档成年人和未成年人筹资标准每人每年320元，其中个人缴费____元。
12050B：
10030C：
12030D：
10050
3、在一个结算年度内，按照一档筹资标准缴费的，一级医院不设起付标准，支付比例为____%，二级医院起付标准250元，支付比例为____%，三级医院起付标准350元，支付比例为____%，最高支付限额为15万元。
90，75，60B：
80，60，50C：
90，80，65D：
90，85，50
4、在一个结算年度内，按照二档筹资标准缴费的，一级医院不设起付标准，支付比例为____%，二级医院起付标准300元，支付比例为____%，三级医院起付标准450元，支付比例为____%，最高支付限额为10万元。
A：
80，60，50B：
85，70，55C：
80，65，50D：
85，65，55
5、参保城乡居民因病情需要转至上一级医疗机构治疗的，由市级定点医疗机构出具转院证明，并到市社会保险经办机构办理转诊手
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