加强我国儿童重症医学理论和技术体系的建设投稿Word格式.docx

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一是国内临床医学属下的二级学科[1,2]“CCM”以及医疗机构一级诊疗科目“CCM科”被确认，二是国内近年屡次处置涉及儿童的公共卫生事件的需求引起了党和政府的高度关注。

事实上,迄今在国内儿科学界正式的学术交流中鲜见“PCCM”概念，正式的学术组织中也尚未见有“PCCM”机构的动议，更未见有PCCM专门的理论和技术体系阐述,PICU大多尚未独立于急救或[4-7]急诊医学的学科框架,我国PCCM学科体系显然滞后于学科的产生。

因此，PCCM理论和技术体系是我国PCCM建设战略中欠缺的功课，必须抓紧弥补。

从学科建设实践上看，作为学科内核的理论和技术体系对学科建设的作用是显而易见的。

PICU引入我国大陆30余年来保护儿童生命健康功不可没。

但是，相对于党、政府和人民群众的要求以及成人ICU和儿科其他三级学科特别是新生

儿ICU（neonatalICU,NICU）的发展状况仍有较大差距。

在此之前，作为PCCM的推动者和实践者，国内多位PICU带头人曾相继在学术刊物上发表文章反思此现[4-7]象，指出的多方面原因，确实发人深省。

但是，PCCM独特的理论和技术体系基本缺如对于PICU发展的桎梏不容忽视和回避。

作为儿科学的三级学科，PCCM如果缺乏明确和充实的学科内涵实质，就缺乏与其他学科区别的特征，缺乏学科建设的方向与内容，学科建设就如同盲人摸象不得要领；

儿科及其他三级学科重症病儿应该转入PICU？

PICU医护人员应该具有什么样的知识结构？

PICU应该配置什么样的技术平台？

PICU应该培育什么样的诊疗技术？

等系列基本问题都不可能得到很好的解决；

因此，PCCM理论和技术体系应是我国PCCM建设战略中先行的功课，必须积极建设。

从学科本身的性质上看，PCCM是“单系统器官”的专一性向“多系统器官”的[1,2,5-9]整体性转变的产物。

以前，当医学科学发展需要深化对各个系统器官问题的研究时，临床儿科医学出现了以不同系统器官为基础的各种专科。

现今，当儿科医学整体进展到新高水准时，器官相互作用发生序贯性多器官功能不全综合症（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS），上升为威胁生命的主要矛盾，产生了建立PICU即将重症病儿作为一个特殊群体给予专门研究和独立管理的需求。

在PCCM实际工作中患儿疾病的整体性体现得十分具体化：

需要摆脱单一器官概念的束缚，主要着眼于器官与器官、器官与组织、器官与整体之间的相互关系。

而且，PICU集中了病情危重的病人、多学科协作的精英团队和最优化的运作方案，以保证全时、整体和有效地监护治疗，所以，PCCM最强调整体性，最需要有完整的学科理论和技术体系的指导。

因此，PCCM理论和技术体系是我国PCCM建设战略中基础的功课，必须认真落实。

二、理清我国PCCM理论和技术体系PCCM是专门研究从出生后满4周到青春期儿童各年龄阶段重症症即器官功能障碍的基础、预防和临床的医学理论和实践方法，以进行及时有效地救治的医学科学。

其所服务的对象是所有直接危及器官功能和/或内环境平衡进而威胁生命安全的病症的患儿。

任务是对可能发生或者已经发生的急性器官功能障碍进行紧急复苏以及延续性多个器官功能的支持治疗；

尽早重建人体内环境稳定，为病因针对性治疗创造条件和时间窗；

对严重致病因素打击所引发的机体应答紊乱、MODS的病理机制以及各个器官之间的相互作用和影响及其调节机制，进行临床与基础医学相结合的科学研究。

目的是防治器官功能障碍，阻止和扭转机体由损伤或疾病向死亡发展的过程，争取最大限

[10]度的降低儿童重症的发生率、死亡率和致残率。

传统的医学基础学科《病理生理学》是PCCM基础理论体系的主干内容。

损伤和修复、炎症和休克、各系统以及多器官功能障碍的发生发展机制，正是PCCM需要面对的器官功能障碍预防和临床诊疗的基础理论，是每一个PCCM医生应该掌握的基本知识，也是PCCM科学研究的重点之一。

与PCCM定义的任务、目的相适应，PCCM的临床理论和技术体系是生命支持、疾病诊断、疾病根治、发育促进、救运网络、评估分析等系列理论和技术系统的集成（附系统体外生命支持疾病诊断疾病根治发育促进救运网络评估分析器官功能监测：

心放射诊断，移植治疗，神经细胞发育陆空立体，病情程度：

SAPS功能监测等；

超声诊断，药物治疗，促进，现场救护，评分，APACHE评分，器官功能维护：

纠核素诊断，介入治疗，神经功能发育转运患儿，等；

子正心功能衰竭等；

生化诊断，手术治疗，促进，技术培训。

人力配置：

TISS系器官功能替代：

免疫诊断，心理治疗，体格发育促进。

评分，OMEGA评分，统ECMO、CRRT等；

基因诊断，物理治疗，等；

·

·

投入产出。

儿科重症监护病房影像中心，层流病房，研究小组神经发育促进重症儿童基地（PICU）核医学科，数字减影，室，转运中心检验中心，手术室，电生理室，基因中心，PICU。

儿童发育科。

监测、维护、替代明确病因、针对病因，重症儿童救治充分利用评价ICU环境、设意义脏器功能，稳定生病理诊断，治本疗根。

存活后生活质重症医学备、方法的技术适理体征，争取抢救保证治疗量的保障，重症资源，为更宜性和经济合理[10]表）。

附表PCCM临床技术体系

时间，拯救患儿生有的放矢。

医学的支撑和多患儿提性。

提供决策依据。

命。

出路所在。

供服务。

其核心技术系统为体外生命支持系统（Extracorporeallifesupportsystem，[10-14]ELSS），包括器官功能监测技术、器官功能维护技术和器官功能替代技术。

前者指采用各种无创和有创生理功能监测，以及生物化学等检验指标，连续监测生命体征和定时监测各项器官功能指标，以了解器官功能状况、作为分析判断病情和实施治疗干预的客观依据。

次者指各种器官衰竭的保守治疗方案，主要包括药物治疗和减轻器官功能负荷的方法，如纠正心功能衰竭的内科方案等。

后者是指用体外设备或组织细胞在一定时间阶段完全或部分替代器官功能，目前除脑功能外的其他生命重要器官都有人工替代手段，如：

呼吸机可完全替代通气功能、体外膜肺可完全替代通气换气功能和部分替代心脏功能，临时起搏器完全替代心脏节律系统，连续血液净化完全替代肾脏功能和部分替代肝脏功能，成份输血可部分替代造血功能，等等；

目的都是维持和稳定生命机能，争取抢救和恢复的时间窗口，最终能拯救患儿生命。

PCCM在维持和稳定生命的同时，需要相应的技术系统及时、高效地诊断、根治引起器官功能障碍原发疾病，达到根本治愈的目的。

这些工作有时可以在器官功能障碍纠正之后于各系统专科完成，如骨髓移植、器官移植等；

但往往更多的时候是需要在处置器官功能障碍的同时在床边或就近进行，如：

气管异物或气管发育异常导致的呼吸功能不全或衰竭需要床边支气管镜处理、颅内出血引起的脑水肿和颅内压增高需要外科手术等。

儿童死亡占人口总死亡的三分之二左右，降低儿童死亡率是党和政府的卫生事业的重要目标。

儿童重症救治对于家庭和社会都具有重大意义。

PICU技术服务的特殊性在于：

其设备和技术的高难性要求其资源配置高效合理，而其社会和伦理的重要性又要求其医疗服务广泛覆盖。

儿童重症转运技术系统能够兼顾这一矛盾的两个方面，既能体现资源配置优化，又能保证医疗服务可及；

在规范技术条件、能力和服务的前提下，各级PICU充当区域性儿童重症救治体系的核心或枢纽，连结区域内相关的儿科医疗单位，构成区域儿童重症转运网络，使PICU资源功效放大，优质服务覆盖到广大城乡。

这一系统功能对于幅员辽阔、人口众多和发展中的我国尤为重要。

PICU病愈出院的儿童，由于重症的影响，常常导致发育特别是神经发育异常滞后，儿童是发育中的个体，早期进行发育促进治疗可以帮助其追赶恢复。

因此，发育促进技术系统是ELSS的延续。

而且，医学工作的最终追求是人体健康，如达不到健

康的目的，PCCM的价值和意义就要大打折扣，所以发育促进技术系统还是ELSS的支撑和出路。

发达国家PCCM特别注重评估工作，包括对PICU卫生经济合理性和技术的适宜性做[15-18]出定期分析，为政府卫生部门决策和医疗护理工作指南制定提供客观依据。

迄今，国内同行对此未有足够重视，PICU评估工作基本空白，亟待加强。

三、建设我国PCCM理论和技术体系我国正处在社会主义建设取得巨大成就的新时期，社会经济长足发展，儿童医学备受党和政府重视，国家支撑的PCCM学科建设项目已经实施，儿童医疗保健体系建设项目即将启动。

儿童重症救治技术的复杂程度及其对水平经验、设备条件和组织管理的要求与儿科学其他专业相比有明显的特殊性，效果好坏直接关系到儿童的死亡率和致残率，其进展对儿科学的发展具有极大的推动作用，其水平在很大程度上是儿科医学整体水平的体现。

所以，建设我国PCC理论和技术体系工作机遇和挑战并存，需要以高标准尽快完成。

[1,2,5-10]首先，PCCM理论和技术体系要按系统化标准建设。

这既是学科分类的属性和特征的要求，也是PCCM本身整体性特征的要求。

一是组织系统化：

应该积极争取PCCM明确列入国家教育部或科技部颁发的学科分类目录和卫生部颁发的医疗机构的诊疗科目名录，积极争取成立PCCM的国家和各行政区域二级或三级学术和行业机构。

二是结构系统化：

就学科范畴而言，可按研究性质可为PCCM基础部分、PCCM预防部分和PCCM诊疗部分，按病情进展速度分为急性PCCM和慢性PCCM，可按治疗手段分为内科PCCM、外科PCCM，按重点系统脏器分为呼吸PCCM、心脏PCCM、神经PCCM、等。

就学科客观实体而言，作为主体的PICU要和实验室结合，还要和儿科急诊部、院前急救部、相关专科紧密合作，形成以PICU为基地和核心的超出原来“急救”意义的“重症”医学实践组织。

三是理论系统化，不但基础理论要系统建设，预防和临床技术的基本知识和技能也要形成系统理论。

尽快编写出版全面系统、有实用指导意义的PCCM专著和教材。

四是技术系统化：

附表所述PCCM临床技术体系是目前的基本要求，建设目标为国内一流PCCM的单位都应该完整具备，其中ELSS是PICU中必备的主干系统，其余五个系统根据医院整体情况，院内具备相关资源的可通过健全协作机制来共同利用；

而完全或部分不具备相关技术条件的则应该在PICU内建立或补充齐全；

而非一流目标单位则应根据各自层次的任务和要求完成必要配备，通过完善转

运机制实现重症病儿救治的保障。

同时，PCCM理论和技术体系要按科学化标准建设。

学科以学术内涵为基[2,3,7-10,19-21]础，学科的可持续进步更依赖于学术理论和实践方法的不断发展。

PCCM坚守患儿生命的要隘，重症的病因、病理、病情也日趋严重和复杂，是医学科学研究的重大领域，更要重视发挥科学技术创新对学科发展的引领作用。

作为临床医学学科，PCCM的实验室研究，应侧重于应用基础研究，应用生命科学实验所得的新理论和生物技术革命产生的新成果来研究重症发生、发展的机制，例如采用蛋白组学和生物信息学方法系统分析全身炎性反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）发生及进展到MODS的过程中损伤和修复作用的生物活性因子以及细胞通路，发现其中关键的环节，寻找预防和治疗的新靶点和途径；

如此不断充实PCCM的理论基础，丰富PCCM的理论体系，成为促进临床技术方法的进步的动力源泉。

PCCM的临床研究则应该聚焦在解决重症的疾病谱、临床表现和诊治中的矛盾或瓶颈问题上，通过实践-认识-实践-再认识的反复过程，才能把新概念、新技术的科技成果转化为降低病死率的社会效益。

一方面要强调应用临床流行病学方法，常规开展前瞻性临床研究，特别是多中心协作研究，取得高质量的偱证医学资料，切实评价适宜的应用技术。

另一方面，也要坚持对每一个临床病人定量的、动态的、连续的测量与分析，与直觉的悟性和严格的逻辑推理分析结合起来，取得对病情更加深入、更加直接的发现和理解。

既可使在统一治疗理念基础上实行个体化治疗成为可能，又可使临床医师不断寻找和面对解决问题的新方法，导致认识的延伸以及新理论体系的逐渐完善和成熟。

[1,2,6-10,22-28]再者，PCCM理论和技术体系要按规范化标准建设。

我国卫生事业整体发展，顺应与国际发达水平接轨的大趋势，各项工作迈入了法制化的进程。

PCCM在我国是一门新兴的现代化医学学科，又是一门高科技含金量的儿科学龙头学科，理当起表率作用。

PICU规范化的一项首要工作是推进分级管理制度：

分级管理是一种特殊的医疗技术准入制度。

根据重症儿童病情复杂危重程度对监护救治水平的需求，以及与之相适应的PICU在人力资源、设施设备、技术水平及组织管理等方面提供医疗护理服务的能力条件，评定各个PICU等级；

不仅可以规范其建设要求，并使其相互间综合业务实力具有科学可比性，有利于指导PICU技术能力和条件的建设，有利于公众知情、在患儿家庭寻求PICU医疗服务时起着客观指引作用，有利于构建规范的区域性儿童重症转运技术系统，有利于多中心临床研究的组织实施和资料分析，有利于卫生行政部门发挥科学决策和监督功能，从而有力促进我国PCCM整体水平的提高、

并切实保护患者和医务人员的合法权益。

PICU的分级并非等同于其所在的单位和城市的级别，而完全依据于其技术建设的层次水平。

其评价的指标体系既是评估的法规性标准也是PICU建设和技术的指引性文件。

美国危重医学会、美国儿科学会重症分会于1993年制定并颁布了PICU监护分级指南，2004年又进行了更新，对不同级别的PICU的组织管理、基础设施及病房结构、人员配备要求、药品器械、院前管理和继续教育均作了详尽的规定,具有重要的借鉴作用。

针对目前我国PICU面临的医护人员数量不足、素质不齐以及临床管理和医疗行为配合欠默契等共性问题，实行强制性的医护人员规范化培训制度、制定和实施学术指南是PICU规范化的两项繁重的基础工作。

成人医学CCM已经先行一步作出了榜样。

中华医学会重症医学分会和各级主管行政部门已经完成出版了CCM的教材、大纲、手册、试题库；

师资培训和学员班已经开始招生，相应的CCM硕士、博士点在全国范围内不断地增加；

考核体系已经在中级职称晋升中开始试行，并已经开展重症监护病房（intensivecareunit，ICU）人员资质培训、考核，施行上岗准入制。

全国范围内的大型医院的多中心研究工作正有序开展，中华医学会重症医学分会已经先后制定发布了近20个基于循证医学、结合中国实际的行业和学术指南，如《中国重症加强治疗病房建设与管理指南》、《中国重症患者转运指南（2010）》、《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南》、《低血容量性体克复苏指南》等等，成为了医务人员日常工作的准则。

PCCM开展此两方面工作的时机也已初步具备。

今年，国家卫生部已经委托中国医师协会负责全面推行专科医师资质准入工作。

去年秋天获批准成立的中国医师协会重症医师分会儿科专业委员会应积极承担此任；

并应主动会同事实上涉及PICU的两个国家三级学术组织即中华医学会儿科学分会急救学组和急诊分会儿科学组，在循证医学证据基础上形成、出台和更新指南类文件，落实到日常医疗实践中去，以获取切实的效益。

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