《中国晚期原发性肺癌诊治专家共识》要点文档格式.docx

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当肿瘤在胸内蔓延侵及周围组织时，可导致声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、霍纳氏综合征、胸腔积液及心包积液等。

远处转移至脑、骨、肝、肾上腺及其他器官时，可引起相应器官转移的临床表现。

另外，部分患者可出现副肿瘤综合征，包括库欣综合征、抗利尿激素分泌异常综合征、高钙血症、类癌综合征及继发增殖性骨关节病等。

三、体格检查

部分晚期肺癌患者可出现杵状指（趾）、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎和共济失调等征象。

体检发现声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、霍纳氏综合征等表现时，需警惕肺癌局部侵犯及转移。

出现皮下结节、锁骨上淋巴结肿大等需除外远处转移。

四、辅助检查

（一）实验室检查

1.一般检查

2.肿瘤标志物（TMs）

肺癌相关的血清肿瘤标志物包括癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原153

（CA153）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCCA）等，小细胞肺癌（SCLC）具有神经内分泌特点，与促胃泌素释放肽前体（ProGRP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、肌酸激酶BB（CK-BB）以及嗜铬蛋白A（CgA）等相关，可作为监测治疗反应和早期复发的辅助指标，联合使用可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。

3.血清表皮生长因子受体（EGFR）基因突变检测

（二）影像学检查

肺癌的影像检查方法主要包括：

X线胸片、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描（PET）-CT等。

主要用于晚期肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。

1.胸部X线检查：

晚期肺癌治疗前后基本的影像学检查方法。

2.胸部CT检查：

建议用螺旋CT以≤10mm的层厚扫描，无禁忌症的患者一般应予静脉对比增强。

如用于疗效评估，原则上要求最小病灶不应小于2倍层厚扫描；

且每次必须在相同的窗位测量病灶。

3.MRI检查：

MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移。

对于禁忌注射碘造影剂的患者，MRI是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法。

扫描要求与CT检查相同。

4.超声检查：

主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上淋巴结的检查；

超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取时的定位。

5.放射性核素骨扫描检查：

是用于判断肺癌骨转移的常规检查。

6.PET-CT检查：

是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。

（三）内窥镜检查

内窥镜检查可获取细胞学和组织学诊断，主要包括支气管镜检查、经支气管针吸活检术（TBNA）、超声支气管镜引导的TBNA（EBUS-TBNA）、经支气管肺活检术（TBLB）、纵隔镜检查及胸腔镜检查。

（四）其他检查技术

痰细胞学检查、经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA）、胸腔穿刺术、胸膜活检术、浅表淋巴结及皮下转移结节活检术都是晚期肺癌诊断的重要方法。

五、病理诊断

（一）标本固定标准

（二）标本大体描述及取材要求

（三）取材后标本处理原则和保留时限

（四）组织病理诊断

（五）病理报告内容

（六）免疫组化（IHC）和特殊染色

（七）分子病理检测

1.EGFR基因突变检测

2.ALK融合基因检测

3.EGFR-TKI耐药后的分子病理检测

六、分期

（一）非小细胞肺癌（NSCLC）

（二）小细胞肺癌（SCLC）

七、治疗

（一）治疗原则

晚期肺癌应采用以全身治疗为主的综合治疗，根据患者的病理类型、分子遗传学特征以及患者的机体状态制定个体化的治疗策略，以期最大程度地延长患者生存时间、控制疾病进展程度、提高生活质量。

1.晚期NSCLC的治疗

晚期NSCLC的治疗原则是以全身治疗为主的综合治疗。

在一线治疗前应首先获取肿瘤组织，明确病理分型和分子遗传学特征，根据检测结果决定治疗方案。

晚期NSCLC患者的全身治疗：

（1）EGFR基因敏感突变并且不存在耐药基因的晚期NSCLC患者推荐EGFR-TKIs一线治疗，ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。

（2）EGFR基因敏感突变和ALK融合基因阴性或突变状况未知的晚期NSCLC患者，如果美国东部肿瘤协作组（EOCG）体力状况（PS）评分为0分～1分，应当尽早开始含铂两药方案的全身化疗（推荐化疗方案见表1）。

对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗。

对于合适的患者，可以考虑联合血管生成抑制剂治疗。

（3）ECOGPS评分为2分的晚期NSCLC患者应给予单药化疗，ECOGPS评分≥分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗，建议采用最佳支持治疗。

（4）二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKIs。

EGFR基因敏感突变且不合并耐药突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKIs，二线治疗时应优先应用EGFR-TKIs；

对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。

2.广泛期SCLC的治疗

广泛期SCLC应采用化疗为主的综合治疗。

一线治疗推荐EP方案（依托泊苷联合顺铂）、EC方案（依托泊苷联合卡铂）、IP方案（伊立替康联合顺铂）、IC方案（伊立替康联合卡铂）。

化疗有效患者可考虑行预防性全脑照射（PCI）治疗。

如果化疗有效者，且远处转移病灶控制，一般情况尚好者可行胸部病变放疗。

（二）内科治疗

1.晚期NSCLC的化疗

（1）一线化疗对于非鳞癌NSCLC，培美曲塞联合顺铂方案疗效明显优于吉西他滨联合顺铂方案，并且耐受性更好。

（2）维持治疗对一线化疗达到疾病控制[完全缓解（CR）+部分缓解（PR）+稳定（SD）]的晚期NSCLC患者，可选择维持治疗。

按照是否沿用一线化疗方案中的药物，将维持治疗分为同药维持治疗和换药维持治疗两种方式。

培美曲塞可以用于非鳞癌NSCLC的同药维持治疗，另外，吉西他滨也可以用于NSCLC的同药维持治疗，换药维持治疗的

药物有多西他赛和用于非鳞癌NSCLC的培美曲塞。

（3）二线/三线化疗二线化疗可选择的化疗药物包括多西他赛和用于非鳞癌NSCLC的培美曲塞。

三线治疗可参加临床试验或给予最佳支持治疗。

2.广泛期SCLC的化疗化疗是广泛期SCLC最主要的治疗手段，是广泛期SCLC患者的一线标准治疗。

对于ECOGPS评分0分～2分者，推荐的一线化疗方案有EP方案、EC方案、IP方案或IC方案。

广泛期SCLC、ECOGPS评分3分～4分者，可在最佳支持治疗的基础上，根据患者的肿瘤情况、机体状况、患者及家属的意愿等进行综合分析，权衡利弊，谨慎地选择治疗方案，可能的选择包括单药化疗、减少剂量的联合化疗、必要时联合局部放疗等。

3抗血管生成药物治疗

（1）重组人血管内皮抑制素（恩度）

（2）贝伐珠单抗：

4.EGFR-TKIs（血清表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂）

（1）一线治疗EGFR-TKIs（吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼）是EGFR基因敏感突变晚期NSCLC患者一线治疗的标准选择。

（2）维持治疗对于EGFR基因敏感突变的晚期NSCLC患者，如果一线化疗后病情没有进展，即疗效评价为CR+PR+SD者，可以选择EGFR-TKIs进行维持治疗。

（3）二线/三线治疗此EGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFRTKIs，二线治疗时应优先应用EGFR-TKIs。

对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，则应优先考虑化疗。

三线药物治疗可选择EGFR-TKIs或参加临床试验。

（4）耐药后治疗有条件的患者在疾病进展时应再次进行肿瘤组织活检，并进行病理和相关的基因检测以明确耐药的性质。

第三代EGFR-TKIOsimertinib（AZD9291）是一种强效口服不可逆的EGFR-TKI，可抑制EGFR敏感突变和T790M耐药突变。

5.ALK-TKIs（间变性淋巴瘤激酶-酪氨酸激酶抑制剂）

ALK融合基因是肺癌领域发现的另一个重要的治疗靶点。

克唑替尼是一种口服的ALK-TKIs。

克唑替尼耐药后的治疗：

对于克唑替尼治疗后进展的患者，可选择的新型ALK-TKIs包括色瑞替尼（Ceritinib,LDK378）和Alecensa（Alectinib）。

6.针对其他靶点的治疗

7.免疫治疗

（三）、外科治疗

晚期NSCLC化疗或靶向治疗效果好的患者，残存病灶可考虑手术切除。

对于孤立性转移的晚期NSCLC患者，应采取适当的有针对性的治疗措施。

部分有单发对侧肺转移、单发脑或肾上腺转移的晚期NSCLC患者也可行手术治疗。

单发性脑转移患者可能会从手术治疗中获益，术后可行全脑放疗（WBRT）或立体定向放射外科（SRS）治疗。

对于有孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，肾上腺病变也可以考虑切除。

（四）放射治疗

晚期肺癌放射治疗主要包括姑息放疗和预防性放疗等。

姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗，以减轻局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。

PCI适用于全身治疗有效的SCLC患者行PCI可降低广泛期SCLC脑转移发生的风险。

（五）支持和姑息治疗

支持和姑息治疗目的在于缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量、提高抗肿瘤治疗的依从性。

疼痛和呼吸困难是影响晚期肺癌患者生活质量的最常见症状。

1.疼痛

（1）评估

（2）治疗

疼痛治疗的目标是使疼痛强度降至轻度以下，甚至无痛，同时要尽可能实现镇痛效果和副作用间的最佳平衡。

（3）患者及其亲属的宣教

2.呼吸困难

应充分认识到晚期肺癌患者呼吸困难的复杂性，尽可能祛除可逆病因。

阿片类药物是治疗癌症患者呼吸困难的最常用药物。

（六）主要特殊转移部位的治疗

1.脑转移的治疗

目前的治疗方式主要有手术、WBRT、立体定向放射外科（SRS）、化疗以及分子靶向治疗。

（1）手术治疗

（2）放射治疗

（3）化疗

（4）分子靶向治疗

2.骨转移的治疗

肺癌骨转移应采用以全身治疗为主的综合治疗，包括化疗、分子靶向治疗、手术、放疗和双膦酸盐治疗。

（1）放射治疗

（2）外科治疗

（3）双膦酸盐治疗

八、晚期肺癌患者的随访

新发晚期肺癌患者诊治后应定期随访并进行相应的检查。

检查方法包括病史、体检、血液肿瘤标志物检查、影像学检查和内镜检查等，随访频率为治疗后每3个月随访1次，根据病情变化采取相应的治疗措施。