附录3最终验收参建各方提交报告格式Word格式.docx

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单位法定代表人

开工日期

年月日

竣工日期

编写日期

一、治理工程基本情况

工程地址

工程概算

工程决算

参建单位

选定方式

施工单位

单位名称

资质证书号

法人姓名

资质级别

设计单位

监理单位

监测单位

二、验收所需文件及资料自查情况

序号

名称

自查结果

1

施工单位的竣工最终验收申请书

2

设计单位的试运行设计总结报告

3

施工单位的试运行竣工报告

4

监理单位的试运行工程监理报告

5

监测单位的试运行工程效果监测报告

6

施工质量初步验收意见书

7

竣工最终验收文件

（1）初验提出的整改意见的整改文件

（2）工程试运行期管理文件

（3）工程竣工财务决算和审计文件

（4）工程试运行期监理文件

（5）工程试运行期监测文件

（6）声像、电子档案及其他

三、治理工程管理与检查情况

一、工程概况及其试运行管理情况：

二、初验整改意见的整改管理与评价：

三、工程缺陷整修管理与评价：

四、工程维护管理与评价：

五、治理效果监测和成果应用管理与评价：

六、工程文件归档与报送情况：

七、施工财务决算与审批

八、工程试运行总体评价

九、签章

建设单位法定代表人签字：

建设单位公章：

试运行竣工报告

施工单位名称

单位总工程师

项目经理

项目技术负责人

一、工程试运行情况：

二、初验整改意见的整改情况：

三、工程缺陷整修情况：

四、治理效果监测评价：

五、试运行施工文件归档情况：

六、试运行施工质量自我评价：

七、签章

项目经理签字：

单位法定代表人签字：

单位公章：

年月日

附件：

1、工程最终竣工图

2、工程施工前、施工中、竣工后和试运行典型照片册。

试运行设计总结报告

设计单位名称

设计技术负责人

一、试运行中工程总体质量是否达到设计目标的总体评价：

二、签章：

项目负责人签字：

　　　　　年月日

试运行治理效果监测报告

监测单位名称

监测技术负责人

一、监测工作执行技术标准：

二、监测方案内容及工作量：

三、监测方法与主要仪器设备：

四、对地质灾害体变形和工程治理效果的监测数据分析和主要结论：

五、监测过程中发现的重大问题及其处理情况：

六、根据监测结果对试运行期工程治理效果的综合评价：

七、签章

项目负责人签字：

　　　　　　　年月日

附：

1、监测点分布图

2、监测数据及分析成果图表

试运行监理总结报告

监理单位名称

监理技术负责人

一、试运行监理工作情况：

二、初验整改意见整改情况认证：

三、工程缺陷整修工程量和质量认证：

四、治理效果监测及其成果应用情况认证：

五、对试运行期工程文件的审查意见：

六、对施工单位试运行施工报告的审查意见：

七、对工程整体质量及重要部位的安全及使用功能的评价：

八、签章：

项目总监签字：

　　　　年月日