各类细菌性感染的治疗原则与病原治疗Word文件下载.docx

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氟康唑，两性霉素B

氟胞嘧啶（联合用药）

厌氧菌

克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸

甲硝唑

肺脓肿

常见病原菌为肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。

1．保持脓液引流通畅至关重要。

2．在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。

明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床情况调整用药。

3．抗菌药物总疗程6～10周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。

【病原治疗】见表4.6。

表4.6肺脓肿患者的病原治疗

青霉素（大剂量），克林霉素，ß

酰胺类/ß

酰胺酶抑制剂

氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑

甲氧西林敏感

甲氧西林耐药

苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林

万古霉素或去甲万古霉素±

磷霉素

头孢唑林，头孢呋辛，克林霉素

万古霉素或去甲万古霉素+利福平，万古霉素或去甲万古霉素+复方磺胺甲噁唑

肺炎链球菌

青霉素敏感

青霉素耐药

青霉素

头孢噻肟，头孢曲松

氨苄西林，阿莫西林

溶血性链球菌

青霉素G或青霉素V

氨苄（阿莫）西林，第一代头孢菌素，克林霉素

第二或第三代头孢菌素±

氨基糖苷类

氟喹诺酮类，ß

酰胺类／ß

脓胸

脓胸大多由多种细菌所引起。

常见的病原菌在婴幼儿（<

5岁）多为金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌；

在>

5岁、发生于急性肺炎后者，多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌，金葡菌、流感嗜血杆菌；

在亚急性和慢性患者，多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。

1．首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。

2．按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。

3．急性期宜注射用药，必要时也可胸腔注射（限用于包裹性厚壁脓肿）。

4．积极引流，排除脓液，促进肺复。

5．给药剂量要足够充分，疗程宜长。

通常应于体温正常后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止脓胸复发。

总疗程3～6周。

6．慢性脓胸患者应采取外科处理。

【病原治疗】

见表4.7。

表4.7脓胸的病原治疗

氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑

万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素

万古霉素或去甲万古霉素+利福平

青霉素G

氨苄西林，阿莫西林

流感嗜血杆菌

氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸，第一代或第二代头孢菌素

酰胺酶抑制剂，氨基糖苷类（联合用药）

尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）

根据感染部位及有无合并症，可将尿路感染分为单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）、单纯性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；

依照其病程又可分为急性和反复发作性。

急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌80%以上为大肠埃希菌；

而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%～50％）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；

医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。

给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。

初治时按常见病原菌给药；

获知药敏试验结果后，必要时调整用药。

急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为3～5天。

急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14天，一般2～4周；

热退后可改为口服给药。

反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4～6周。

对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。

见表4.8。

表4.8膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗

疾病

膀胱炎

大肠埃希菌

腐生葡萄球菌

肠球菌属

呋喃妥因，磷霉素

头孢氨苄，头孢拉定

阿莫西林

头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类*

呋喃妥因、磷霉素

呋喃妥因

肾盂肾炎

大肠埃希菌等肠杆菌科细菌

克雷伯菌属

念珠菌属

氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸）

第二代或第三代头孢菌素

头孢唑啉，头孢拉定

氨苄西林

环丙沙星、哌拉西林±

氟康唑

氟喹诺酮类*、第二代或第三代头孢菌素

氟喹诺酮类

头孢呋辛

头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类

两性霉素B

注：

*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50％以上，必须根据细菌药敏试验结果选用。

细菌性前列腺炎

根据临床表现、病原菌和实验室检查结果，可将前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类，而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。

急性患者的病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体；

慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属。

慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养，但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养作为参考。

应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺的抗菌药物进行经验治疗。

获知病原菌后，根据药敏试验结果调整用药。

宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、大环酯类、四环素类等。

在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。

细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，急性细菌性前列腺炎需4周，慢性细菌性前列腺炎需1～3个月。

一般为4～6周。

部分患者需行前列腺切除术。

见表4.9。

表4.9细菌性前列腺炎的病原治疗

氟喹诺酮类，复方磺胺甲噁唑

氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸

大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达50%以上，必须根据药敏试验结果选用

复方磺胺甲噁唑

淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体

氟喹诺酮类或头孢曲松（单剂）+多西环素

急性感染性腹泻

【治疗原则】

1.病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。

1.首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。

明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。

2.腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。

3.轻症病例可口服用药；

病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。

见表4.10。

表4.10急性感染性腹泻的病原治疗

病毒性腹泻

轮状病毒，诺瓦克样病毒，肠型腺病毒等

对症治疗

细菌性痢疾

志贺菌属

复方磺胺甲噁唑，阿莫西林，呋喃唑酮，磷霉素，第一代或第二代头孢菌素

疗程5～7天

霍乱（包括副霍乱）

霍乱弧菌，ElTor霍乱弧菌

复方磺胺甲噁唑，多西环素、氨苄西林

纠正失水及电解质紊乱为首要治疗措施

沙门菌属胃肠炎

沙门菌属

复方磺胺甲噁唑，氨苄西林，磷霉素

轻症对症治疗

大肠埃希菌肠炎

大肠埃希菌（产肠毒素性、肠致病性、肠侵袭性、肠出血性、肠粘附性）

重症用氟喹诺酮类、磷霉素

葡萄球菌食物中毒

金葡菌（产肠毒素）

—

旅游者腹泻

产肠毒素大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等

重症用氟喹诺酮类

副溶血弧菌食物中毒

副溶血性弧菌

多西环素

复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类

空肠弯曲菌肠炎

空肠弯曲菌

红霉素等大环酯类

轻症对症治疗，重症及发病4日患者用抗菌药物

抗生素相关性肠炎及假膜性肠炎

艰难梭菌（重症）

甲硝唑无效时用万古霉素或去甲万古霉素

轻症患者停用抗生素即可，万古霉素及去甲万古霉素均需口服给药

耶尔森菌小肠结肠炎

耶尔森菌属

氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑

对症治疗，合并菌血症时用抗菌药物

阿米巴肠病

溶组织阿米巴

双碘喹林，巴龙霉素

隐孢子虫肠炎

隐孢子虫

巴龙霉素

螺旋霉素

蓝氏贾第鞭毛虫肠炎

贾第鞭毛虫

阿苯达唑，替硝唑

败血症

败血症病情危急，一旦临床诊断确立，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。

1.及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。

获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。

2.抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。

疗程一般需用药至体温恢复正常后7～10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。

必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。

3.治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；

病情稳定后可改为口服或肌注。

【病原菌】

见表4.13。

表4.13败血症的主要病原菌及其伴随情况

感染源及可能的入侵途径、诱因

发病场所

表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌

静脉留置导管，体人工装置

医院

多为甲氧西林耐药株

外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧伤创面感染

医院或社区

医院获得者多为甲氧西林耐药株

尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后

社区获得性肺炎

社区

尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染

社区多于医院

肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属

下呼吸道感染，腹腔，胆道感染

医院多于社区

医院感染者耐药程度高

肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌

下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染

不动杆菌属、铜绿假单胞菌

医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路感染，留置导尿管，烧伤创面感染

脆弱拟杆菌

腹腔，盆腔感染

社区或医院

免疫缺陷（如中性粒细胞减少症），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染

在病原尚未明确前，可参考表4.13中患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，按表4.14中的治疗方案予以经验治疗；

在明确病原后，如果原治疗用药疗效不满意，应根据细菌药敏试验结果调整用药。

表4.14败血症的病原治疗

金葡菌、表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌

甲氧西林或苯唑西林敏感

苯唑西林或氯唑西林

头孢唑啉等第一代头孢菌素，头孢呋辛等第二代头孢菌素，克林霉素，磷霉素钠

有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类

甲氧西林或苯唑西林耐药

万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平

复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星

氨基糖苷类不宜单用，需联合用药

氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类

青霉素G

阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素

肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。

氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸

头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类

菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮类耐药者多见

第三代头孢菌素

氟喹诺酮类，氨基糖苷类，β酰胺类/β酰胺酶抑制剂

菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药

肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属

头孢吡肟或氟喹诺酮类

氨基糖苷类，碳青霉烯类，β酰胺类/β酰胺酶抑制剂合剂

同上

氨苄西林/舒巴坦

氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类

头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β酰胺类+氨基糖苷类

头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类

同上，一般均需联合用药

氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类

氟康唑，氟胞嘧啶

氟胞嘧啶宜联合用药

表4.16感染性心膜炎的病原治疗

草绿色链球菌

青霉素＋庆大霉素等氨基糖苷类

头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大霉素等氨基糖苷类

有青霉素类过敏性休克史者不可选头孢菌素类

金葡菌或表葡菌

苯唑西林＋庆大霉素等氨基糖苷类

头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大霉素等氨基糖苷类或磷霉素钠＋氨基糖苷类

万古霉素或去甲万古霉素＋磷霉素钠

万古霉素或去甲万古霉素＋利福平

青霉素或氨苄西林＋庆大霉素等氨基糖苷类

万古霉素或去甲万古霉素（联合用药）

万古霉素或去甲万古霉素＋庆大霉素等氨基糖苷类

仅在必要时应用万古霉素或去甲万古霉素＋氨基糖苷类，此时应监测两药的血药浓度，联合用药不宜>

2周，用药期间应严密随访肾、耳毒性

肠杆菌科或铜绿假单胞菌

哌拉西林＋庆大霉素等氨基糖苷类

第三代头孢菌素或β酰胺类/β酰胺酶抑制剂＋氨基糖苷类

念珠菌属等真菌

两性霉素B＋氟胞嘧啶

腹腔感染

本组疾病包括急性胆囊炎及胆道感染，细菌性肝脓肿，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎继发细菌感染等。

通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。

在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。

尽早开始抗菌药物的经验治疗。

经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。

急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征；

继发细菌感染时需用抗菌药物。

必须保持病灶部位引流通畅。

有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。

初始治疗时需静脉给药；

病情好转后可改为口服或肌注。

在明确病原菌后，根据经验治疗效果和细菌药敏试验结果调整用药。

见表4.17。

表4.17腹腔感染的病原治疗

大肠埃希菌、变形杆菌属

哌拉西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸

第二代或三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类

菌株之间对抗菌药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药；

大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药者多见

氟喹诺酮类，氨基糖苷类，β酰胺类/β酰胺酶抑制剂复合剂

肠杆菌属

氨基糖苷类，碳青酶烯类，β酰胺类/β酰胺酶抑制剂复合剂

氨苄西林或青霉素＋氨基糖苷类

拟杆菌属等厌氧菌

氯霉素，克林霉素，头霉素类，β酰胺类/β酰胺酶抑制剂复合剂，碳青酶烯类

皮肤及软组织感染

皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。

毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金葡菌；

淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起；

褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。

皮肤、软组织感染病灶广泛并伴发热等全身症状，或有合并症者，属复杂性皮肤、软组织感染；

不伴以上情况者为单纯性皮肤、软组织感染。

皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病，只需局部用药。

病灶广泛，并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物。

轻症感染患者可口服给药，严重感染患者可静脉给药。

局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物，如莫匹罗星等。

轻症患者可针对常见病原菌进行经验治疗。

全身感染征象显著的患者，应做创面脓液培养，并同时做血培养，获知病原菌后进行药敏试验，必要时据以调整用药。

有脓肿形成时须及时切开引流。

【病原治疗】见表4.19。

表4.19皮肤、软组织感染的病原治疗

感染

主要病原菌

疖，痈

金葡菌，（甲氧西林敏感株）

第一代头孢菌素，克林霉素，红霉素，复方磺胺甲噁唑

淋巴管炎，急性蜂窝织炎

化脓性链球菌

青霉素，阿莫西林

第一代头孢菌素，红霉素，克林霉素

创面，手术后切口感染，褥疮感染

金葡菌（甲氧西林敏感株）

第一代或第二代头孢菌素、磷霉素，克林霉素

金葡菌（甲氧西林耐药株）

磷霉素，复方磺胺甲噁唑

大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌

氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸

氟喹诺酮类，第二代或第三代头孢菌素

消化链球菌等革兰阳性厌氧菌

青霉素，克林霉素，阿莫西林

口腔、颌面部感染

口腔感染

口腔感染主要为口腔正常菌群和某些致病菌（如厌氧菌、草绿色链球菌和白念珠菌等）的混合感染。

包括牙齿周围组织感染，如牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎（牙槽脓肿）、干槽症（拔牙后感染）、急性牙周脓肿等，以及口腔黏膜白念珠菌感染。

1．以局部治疗为主，如清除牙石、菌斑，冲洗局部，切开引流清除感染的牙髓等，并注意口腔卫生，抗菌治疗为辅助治疗。

2．伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者在进行牙周病、牙体病治疗前后可短期口服抗菌药物3～7天。

3．必要时可局部使用抗菌制剂。

【病原治疗】

见表4.20。

表4.20口腔感染的病原治疗

牙周炎，冠周炎

阿莫西林，甲硝唑

乙酰螺旋霉素，交沙霉素

急性根尖周围炎

大环酯类，克林霉素

干槽症

局部处理

急性牙周脓肿

口腔黏膜白念珠菌感染

制霉菌素局部应用

去除有关易感因素（如用广谱抗生素），治疗被念珠菌污染的残根、牙石、菌斑等

颌面部感染

颌面部感染包括面部疖、痈、口腔颌面部蜂窝织炎、急性化脓性颌骨骨髓炎、婴幼儿上颌骨骨髓炎等。

主要的病原菌有葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌，或消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌；

偶有铜绿假单胞菌等。

尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验。

根据感染的来源和临床表现等推断可能的病原菌，立即开始抗菌药物的经验治疗。

联合应用抗需氧菌和抗厌氧菌药物。

初始治疗宜静脉给药；

病情明显好转后可改肌注或口服。

获知病原菌及药敏试验结果后，结合经验治疗的效果调整用药。

及时进行脓液引流，感染控制后给予局部处理。

见表4.21

表4.21颌面部感染的病原治疗

苯唑西林，氯唑西林

第一代头孢菌素，克林霉素，红霉素

面部疖、痈严禁局部挤压和热敷

万古（去甲万古）霉素±

利福平

青霉素，氨苄西林，阿莫西林

氟喹诺酮类，氨基糖苷类（联合应用）

克林霉素，甲硝唑

具有抗铜绿假单胞菌作用的头孢菌素

深部真菌病

根据病原菌的致病力可分为致病性真菌和条件致病性真菌。

致病性真菌本身具有致病性，包括组织浆胞菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢子丝菌等，此类真菌所致感染多呈地区流行。

条件致病性真菌有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属、放线菌属、奴卡菌属等，此类真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。

应首先在感染部位采取标本进行涂片检查及培养，找到病原真菌时方可确诊。

自无菌部位采取的标本培养阳性者为疑似病例。

根据感染部位、病原菌种类选择用药。

在病原真菌未明确前,可参考常见的病原真菌给予经验治疗；

明确病原菌后，可根据经