执业医师及执业助理医师注册文档格式.docx

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法定期限:

30个工作日，承诺办结期限:

21个工作日。

（专家评审时间不计算在内）

九、收费依据

不收费

十、办公地址及联系电话

九江市八里湖大道166号市行政服务中心二楼D28号 

（九江市卫计委窗口 

）

委行政许可窗口咨询电话：

委医政医管与药政科咨询电话：

委纪检监察科投诉电话：

办公时间：

周一至周五上午9:

00-12:

00下午:

13:

30-17:

00（以市政府规定办公时间为准）

11、附件（相关样本材料）

1、医师执业注册申请审核表

2、医师重新执业注册申请审核表

3、医师变更执业注册申请审核表

4、江西省医师多点执业注销申请审核表（取消执业地点）

医师执业注册申请审核表

姓名：

医师资格级别：

类别：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码：

填表时间：

年月日

中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制

填表说明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表面的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；

申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；

申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

姓名

性别

近期小二寸免冠

正面半身彩色

照片

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

申请执业机构名称及登记号

申请执业

机构地址

申请执业级别

获得执业助理医师资格时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康状况

业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果

其他需说明的问题

申请人签字：

考核和培训机构或组织意见（包括培训时间及考核结果）

印章

负责人：

执业结构

意见

级别

类别

拟聘用的科目：

执业机构

上级主管

部门审批

意见

卫生计生

行政部门

审批意见

执行机构登记号：

机构地址及邮编：

聘用的科目：

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明

性别

毕业学校

毕业年月

医学学历

住址

邮编

联系电话

移动电话

医师资格证书编码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医师级别

（执业医师、执业助理医师）

医师类别

（临床、口腔、中医、公共卫生）

拟聘用单位名称

执业范围

拟聘用单位地址

任

职

经

历

聘用

单位

负责人签名：

（公章）

备

注

江西省医师执业注册健康检查表

指定体检医院名称：

体检日期：

姓名

出生日期

照

片

体检单位骑缝章

工作单位

出生地

民族

既往病史

家族史

外

科

甲状腺

脊柱

医师签字：

淋巴

四肢

肛门

关节

泌尿

生殖器

其它

内

血压

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

其它

胸部X线透视

心电图

五

官

眼

视

力

左

矫正

视力

右

眼疾

耳

听

疾

鼻及鼻窦

疾病

咽喉

主检结果

（如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称）

甲类传染病（传染期）：

乙类传染病（传染期）：

精神病发病期（由精神病院提供疾病证明）

身体残疾（请具体描述）：

体检医院盖章

主检医师签字：

填写日期：

注册机关意见

注册机关盖章

填报日期：

注：

1、指定的体检医院为二级以上医院。

2、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

3、体检后此表交注册机关。

4、X线、心电图、肝功报告单、精神病疾病证明请贴在背面。

贴资格证复印件

第一页

第二页

贴身份证复印件

其他需说明的材料

医师重新执业注册申请审核表

填表说明

1、本表供重新申请医师执业注册使用。

3、封面、表1—3由申请人填写，表4—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

9、取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。

10、填写栏目中聘用科目时，参照国家卫生和计划生育委员会和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。

学历

现从事职业

专业技术职务任职资格

原执业机构名称及登记号

原执业

邮政

编码

原执业级别

原执业类别

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

时间

证明人

上一次注册

的时间、审

批机构及执

业证书编码

注销注册的原因、时间

重新申请执业注册的理由

拟执业

机构名称

及登记号

邮政

编码

身体

和健康状况

其他需说

明的问题

考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）

印章

拟执业机构意见

级别：

拟聘用科目：

印章

拟执业机构上级主管部门审批意见

卫生计生行政部门审批意见

执业机构及登记号：

医师执业证书编码

备注

聘用单位所在地二级以上医院3到6个月培训证明

=

医师变更执业注册申请审核表

原医师执业证书编码：

新医师执业证书编码：

1、本表供变更医师执业注册事项使用。

3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；

12、如填写内容较多，可另加附页。

原执业机构

地址

获得执业

助理医师资格

的时间

获得执业医师

资格的时间

其他要说明的问题

拟变更注册事项

变更注册理由

原执业机构意见

原执业机构上级主管部门审批意见

原注册卫生计生行政部门审批意见

拟执业机构上级主管部门意见

粘贴学历证明或进修、培训证明

（限申请变更执业范围用）

江西省医师多点执业注册申请审核表（新增执业地点）

档案编号：

年龄

小二寸照片

专业

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医师资格证书

任职资格

本专业技术职务

任职时间（年）

专业技术职务任职资格证书编码

发证

机关

日期

第一执业地点名称

医师执业证书

□□□□□□□□□□□□□□□

发证机关

执业类别

发证时间

新增执业地点

名称

拟聘用

申请在新增加执业地点的执业时段

年月日至年月日

其他需说明的情况

申请人签名

年月日

第一执业地点（医疗机构）意见：

机构公章

法人签字：

新增执业地点（医疗机构）意见：

新增执业地点注册卫生计生行政部门审核意见：

（公章）

年月日

第一执业地点注册卫生计生行政部门审核意见：

1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。

2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生计生行政部门和新增执业地点注册卫生计生行政部门。

附件3

江西省医师多点执业注销申请审核表（取消执业地点）

医师姓名

证书编号

技术职称

第一注册

执业地点

注册卫生行计生政部门

医师注册日期

已注册

注册卫生计生行政部门

拟取消注册执业地点

取消注册原因

医师本人意见：

申请人签名：

申请日期：

拟取消注册的医疗机构的意见：

（机构公章）

机构法人签名：

卫生计生行政部门审批意见：

经办人：

负责人：

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