2009年皮肤性病学课件()：荨麻疹与药物性皮炎.ppt

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授课老师：

曾祥军,二00六年下学期,荨麻疹与药物性皮炎,授课老师：

曾祥军,第一节荨麻疹,荨麻疹（urticaria）是由于皮肤、粘膜小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种限局性水肿反应，主要表现为边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性皮损-风团。

一、定义,二、病因,荨麻疹的病因复杂，大多数患者不能找到确切原因。

常见的病因如下。

1食物以鱼虾、蟹、蛋类最常见2药物许多药物易引起机体的变态反应导致本病，常见的有青霉素、血清制剂、各种疫苗、痢特灵、磺胺等。

3感染包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等。

4物理因素如冷、热、日光、摩擦及压力等物理性刺激。

5动物及植物因素如昆虫叮咬、荨麻刺激或吸入动物皮屑、羽毛及花粉等。

6精神因素如精神紧张可引起乙酰胆碱释放。

7内脏和全身性疾病如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、传染性单核细胞增多症、代谢障碍、内分泌紊乱等，可成为荨麻疹尤其是慢性荨麻疹的原因。

三、发病机制,有变态反应与非变态反应两种。

（一）变态反应性多数为I型变态反应，少数为II型或III型。

I型变态反应引起的荨麻疹机制为变应原使体内产生IgE抗体，与血管周围肥大细胞和血循环中嗜碱性粒细胞相结合。

II型变态反应性荨麻疹如输血反应，多见于选择性IgA缺乏患者。

当这些患者接受输血后，产生IgA抗体。

再输入血液后即形成免疫复合物，激活补体，产生过敏休克性毒素（anaphylatoxin）及各种炎症介质，引起红细胞破碎及过敏性休克和荨麻疹。

III型变态反应引起的荨麻疹样损害称荨麻疹性血管炎，属血管炎。

（二）非变态反应性是由下列物质进入体内使补体激活或直接刺激肥大细胞释放组织胺、激肽等引起。

1药物如阿托品、箭毒、吗啡、奎宁、阿司匹林等2毒素蛇毒、细菌毒素、海蜇毒素、昆虫毒素等。

3食物水生贝壳类动物、龙虾、蘑菇、草莓等。

四、临床表现,为常见病，15%20%的人一生中至少发生过一次。

根据病程，分为急性和慢性两类，前者在短时期内能痊愈；后者则反复发作达数月至数年。

（一）急性荨麻疹起病常较急，皮肤突然发痒，很快出现大小不等的红色风团，呈圆形、椭圆形或不规则形。

开始时孤立或散在，逐渐扩大，融合成片。

微血管内血清渗出急剧时，压迫管壁，风团呈苍白色，皮肤凹凸不平，呈橘皮样。

数小时内水肿减轻，风团变为红斑而渐消失。

风团持续时间一般不超过24小时，但新风团此起彼伏，不断发生。

病情重者可伴有心慌、烦躁、恶心、呕吐甚至血压降低等过敏性休克样症状。

部分可因胃肠粘膜水肿出现腹痛，剧烈时颇似急腹症，亦可发生腹泻，出现里急后重及粘液稀便。

累及气管、喉粘膜时，出现呼吸困难，甚至窒息。

若伴有高热、寒战、脉速等全身中毒症状，应特别警惕有无严重感染如败血症等可能。

血液常规检查有嗜酸性粒细胞增高。

若有严重金黄色葡萄球菌感染时，白细胞总数常增高或细胞计数正常而中性粒细胞的百分比增多，或同时有中毒性颗粒。

（二）慢性荨麻疹全身症状一般较轻，风团时多时少，反复发生，常达数月或数年之久。

有的有时间性，如晨起或临睡前加重，有的则无一定规律。

大多数患者不能找到病因。

（三）特殊类型的荨麻疹1皮肤划痕症（dermatographism）亦称人工荨麻疹（factitiousurticaria）。

用手搔抓或用钝器划过皮肤后，沿划痕发生条状隆起，伴瘙痒，不久即消退。

可单独发生或与荨麻疹伴发。

可分为两种：

一种为家族性，为常染色体显性遗传，较罕见，于出生后不久或早年发病，终生反复不止。

另一种为获得性，较常见。

接触冷风、冷水或冷物后，暴露或接触冷物部位产生风团或斑状水肿。

2寒冷性荨麻疹（coldurticaria）,3胆碱能性荨麻疹（cholinergicurticaria）多见于青年，由于运动、受热、情绪紧张、进食热饮或乙醇饮料使躯体深部温度上升，促使乙酰胆碱作用于肥大细胞而发生。

风团在受刺激后数分钟即出现，直径为2mm3mm，周围有红晕，约1cm2cm。

常散发于躯干上部和上肢，互不融合，可于半小时至1小时内消退，自觉剧痒。

4日光性荨麻疹（solarurticaria）较少见，5压迫性荨麻疹（pressureurticaria）6、血清病型荨麻疹7、接触性荨麻疹,8血管性水肿（angioedema）是一种发生于皮下组织较疏松部位或粘膜的局限性水肿，分获得性及遗传性两种，后者罕见。

获得性血管性水肿，常伴其他遗传过敏性疾病。

主要发生于组织疏松的部位，如眼睑、口唇、外生殖器、手、足等处。

多为单发，偶发于两处以上。

损害为突然发生的限局性肿胀，累及皮下组织，边界不清。

肤色正常或淡红，表面光亮，触之有弹性感。

持续1日3日可渐行消退，亦可在同一部位反复发作。

发生于喉粘膜者，可引起呼吸困难，甚至导致窒息死亡。

根据皮疹为风团，发生及消退迅速，消退后不留痕迹及各型的特点，不难诊断。

但病因诊断较为困难，应详细询问病史，作认真细致的体格检查，全面综合分析病情。

五、诊断,六、鉴别诊断,1丘疹性荨麻疹皮损常群集分布，风团样损害中央有丘疱疹、水疱，持续数日。

2荨麻疹性血管炎皮损疼痛，瘙痒不明显，持续数日，消退后常遗留紫癜、鳞屑和色素沉着。

3、伴有腹痛或腹泻者，应注意与急腹症及胃肠炎等鉴别。

4、伴有高热和中毒症状者，应考虑严重感染。

七、治疗,抗组胺、降低血管通透性、对症处理为基本原则，力求做到对因治疗。

（一）全身治疗1、急性荨麻疹：

一般可选用氯苯那敏、赛庚啶、酮替芬等第一代抗组胺药；,一些对抗组胺药嗜睡作用较敏感者、驾驶员、高空作业人员、工作及学习要求高度集中精力者选第二代抗组胺药，如盐酸西替利嗪、特非那定、阿司咪唑、氯雷他定等。

通常以2种3种抗组胺药合用。

维生素C及钙剂可降低血管通透性，与抗组胺药有协同作用。

病情严重、伴有休克或喉头水肿及呼吸困难者，应立即皮下注射0.1%肾上腺素0.5m1，迅速吸氧，肌内注射盐酸异丙嗪25mg50mg，并以氢化可的松0.2g0.3g、维生素C2g加入500m15%10%葡萄糖溶液中静滴。

支气管痉挛者可缓慢静脉滴注氨茶碱0.2g。

喉头水肿，一般不主张气管切开。

2、慢性荨麻疹应积极寻找病因，不宜使用糖皮质激素，一般以抗组胺药物为主。

3、特殊类型荨麻疹常选用兼有抗5-羟色胺、抗乙酰胆碱药物。

如羟嗪、去氯羟嗪，对物理性荨麻疹有较好效果，赛庚啶对寒冷性荨麻疹效果较为突出。

胆碱能性荨麻疹可选654-2等。

（二）外用药物夏季可选用止痒液、炉甘石洗剂、锌氧洗剂等，冬季则选有止痒作用的乳剂，如苯海拉明霜。

第三节药物性皮炎,药疹（drugeruption）亦称药物性皮炎（dermatitismedicamentosa），是药物通过内服、注射、吸入、灌肠、栓剂使用，甚至通过破损皮肤等途径进入人体后，在皮肤粘膜上引起的炎症性皮疹，严重者尚可累及机体的其他系统。

一、定义,二、病因,1个体因素不同个体对药物反应的敏感性差异较大2药物因素任何一种药物在一定条件下，都有引起药疹的可能；临床上易引起药疹的药物有：

抗生素以内酰胺类的青霉素为多见；解热镇痛类有阿司匹林等；镇静催眠药及抗癫痫药如苯巴比妥、卡马西平等，以苯巴比妥引起者较多；异种血清制剂及疫苗等如破伤风抗毒素等；中药。

三、发病机制,1免疫性反应即变态反应，多数药疹属于此类反应。

特点是：

只发生于少数过敏体质的服药者，大多数人则不发生反应；皮疹的轻重与药物的药理及毒理作用无关，与用药量无一定的相关性；,有一定的潜伏期，皮疹形态各异，很少有特异性，交叉过敏及多价过敏现象停止使用致敏药物，糖皮质激素治疗常有效。

2非免疫性反应此类药疹相对较少，可能的发病机制有：

药物直接诱导炎症介质的释放；过量反应；蓄积作用如碘化物、溴化物所引起的痤疮样皮损；酶缺陷或抑制；光毒性反应,四种变态反应：

1、型变态反应（即刻型变态反应）2、型变态反应（细胞毒性反应）3、型变态反应（免疫复合物变态反应）4、型变态反应（迟发性变态反应）,四、临床表现,1固定型药疹诱因：

常由解热镇痛类、磺胺类或巴比妥类等引起。

好发部位：

多见于口唇、口周、龟头等皮肤粘膜交界处。

固定型药疹,固定型药疹,他觉症状：

皮疹为圆形或类圆形的水肿性暗紫红色斑疹，直径约1cm4cm，常为一个，偶可数个，边界清楚，绕以红晕，自觉症状：

轻度瘙痒，一般不伴周身症状。

2荨麻疹型药疹较常见，多由血清制品等引起。

临床表现与急性荨麻疹相似，但持续时间较长，同时可伴有血清病样症状，如发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿甚至蛋白尿等。

若致敏药物排泄十分缓慢，或因生活或工作中不断接触微量致敏原，则可表现为慢性荨麻疹。

3麻疹样或猩红热样药疹较常见。

青霉素、解热镇痛类、巴比妥类及磺胺类药物，多引起该型药疹。

麻疹样药疹为散在或密集、红色针头至米粒大的斑疹或斑丘疹，对称分布，可泛发全身，以躯干为多，类似麻疹，严重者可伴发小出血点。

猩红热样药疹初起为小片红斑，从面、颈、上肢、躯干向下发展，于2日3日内可遍布全身，并相互融合，伴面部四肢肿胀，酷似猩红热的皮疹，尤以皱褶部位及四肢屈侧更为明显。

4多形红斑型药疹多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等引起。

皮损与多形红斑相似，表现为豌豆至蚕豆大圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹，境界清楚，中心呈紫红色，虹膜现象阳性，常有水疱。

好发部位：

多对称分布于四肢伸侧、躯干，伴有瘙痒，常累及口腔及外生殖器粘膜。

自觉症状：

可伴疼痛。

皮疹可泛发全身，在红斑、丘疹、水疱的基础上出现大疱、糜烂及渗出，尤其在口腔、眼部、肛门、外生殖器等腔口部位出现红斑、糜烂，疼痛剧烈；可伴高热、外周血白细胞可升高、肝肾功能损害及继发感染等，称为重症多形红斑型药疹，为重型药疹之一，病情凶险，可导致死亡。

5大疱性表皮松解型药疹是病情严重的药疹之一，常由磺胺类、解热镇痛类、抗生素类、巴比妥类等引起。

起病急骤，部分病例开始时似多形红斑或固定型药疹。

皮损为弥漫性紫红或暗红色斑片，迅速波及全身。

在红斑处出现大小不等的松弛性水疱或大疱，尼氏征阳性，稍受外力即成糜烂面，可形成大面积的表皮坏死松解。

呈暗灰色的坏死表皮覆于糜烂面上，可伴大面积的糜烂及大量渗出，似浅表的二度烫伤，触痛明显。

全身中毒症状较重，伴高热、乏力、恶心、呕吐、腹泻等症状。

口腔、颊粘膜、眼结膜、呼吸道、胃肠道粘膜也可糜烂、溃疡。

严重者常因继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱、内脏出血、蛋白尿甚至氮质血症等而死亡。

6剥脱性皮炎型药疹为重型药疹之一。

多由磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药（如苯妥英钠、卡马西平等）、解热镇痛类、抗生素等药引起。

此型药疹多是长期用药后发生，首次发病者潜伏期约20日左右。

有的病例是在麻疹样、猩红热样或湿疹型药疹的基础上，继续用药或治疗不当所致。

皮损初呈麻疹样或猩红热样，逐渐加重，融合成全身弥漫性潮红、肿胀，尤以面部及手足为重，可有丘疱疹或水疱，伴糜烂、少量渗出。

2周3周左右，皮肤红肿渐消退，全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑，手足部则呈手套或袜套状剥脱。

头发、指（趾）甲可脱落（病愈可再生）。

口唇和口腔粘膜红肿，或出现水疱、糜烂，疼痛而影响进食。

眼结膜充血、水肿、畏光、分泌物增多，重时可发生角膜溃疡。

全身浅表淋巴结常肿大，可伴有支气管肺炎、药物性肝炎、外周血白细胞可显著增高或降低，甚至出现粒细胞缺乏。

该型药疹病程较长，如未及时停用致敏药物及积极治疗，严重者常因全身衰竭或继发感染而死亡。

光敏性药疹,五、诊断,药疹的诊断可依据：

有明确的服药史；有一定的潜伏期；除固定型药疹外，皮疹多对称分布，颜色鲜红；瘙痒明显；,排除与皮损相似的其它皮肤病及发疹性传染病。

如患者服用两种以上的药物，准确判断致敏药物将更为困难。

应根据患者过去服药史，有无药疹史，此次用药与发病的关系，以及所发疹型最常由何种药物引起等加以分析。

六、鉴别诊断,麻疹样或猩红热样药疹应与麻疹或猩红热相鉴别。

该型药疹的皮疹颜色更为鲜红，瘙痒更明显，而全身症状可较轻，且缺少传染病应有的其他症状和体征，如麻疹的Koplik斑、猩红热的草莓样舌和口周苍白圈等。

麻疹,大疱性表皮松解型药疹应