常见病中医问诊流程.docx

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常见病中医问诊流程

常见病中医问诊流程

————————————————————————————————作者：

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医学类专业学生临床技能考核

培

训

材

料

常见病中医问诊流程

曙光临床医学院

2013年1１月

目　录

喘证ﻩ2

胸痹3

心　悸5

胃　痛6

泄　泻7

水肿８

淋证10

痹　证ﻩ11

消渴12

中　风1３

咳嗽

咳嗽一证主要涉及急、慢性支气管炎，肺炎以及慢性咽炎或花粉，异物过敏所致的咳嗽等西医疾病。

一、起病时间:

包括本次发病的时间和整个病程的时间。

二、诱发因素:

受凉，气候变化，饮食不当,劳累,情绪因素。

三、主症特点:

１、咳的特点：

声音，节律,时间及加重因素。

2、痰的特点:

痰的色,质，量。

味等。

3、既往发作情况。

四、伴随症状和鉴别诊断症状：

是否有发热，有无盗汗，有无咯痰，有无咯血，有无咽痛,有无咽中异物感，有无喉痒,有无胸痛。

五、诊疗经过和症状演变：

本次发病后是否就诊,何时何地做过何种检查,结果如何，应用何种治疗？

症状变化情况如何（好转,进展,出现新症状）？

六、刻下症状：

1、主症及伴随症状情况。

2、中医辩证症状：

尚需结合舌脉综合辩证。

外感：

风寒-－咳嗽声重，气急咽痒，咯痰稀薄色白。

风热－-咳嗽频剧，气促声哑,喉燥咽痛,咯痰不爽，痰粘稠黄。

风燥－-干咳喉痒,咽喉干痛,口干鼻燥,无痰痰少，不易咯出。

内伤:

痰湿－-咳嗽反复，咳声重浊，痰多粘腻，稠厚色白。

痰热－-咳嗽气粗,痰多粘黄,咯血不爽。

肝火-－上气咳逆，咽干口苦,痰滞咽喉，量少质粘，胸胀胁痛,随情绪增减。

肺阴亏耗－-干咳声短,口干咽燥，潮热盗汗,口干消瘦。

3、十问。

七、过去史,过敏史，个人史,家族史等。

相关经典条文:

一、《内经》:

《素问·咳论》：

“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。

二、《金匮要略》:

《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证并治》:

“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。

脉沉者，泽漆汤主之”。

三、《景岳全书》:

《景岳全书·咳嗽篇》：

“咳嗽之要,止为二证。

何为二证？

一曰外感,一曰内伤而尽之矣”。

四、《医门法律》:

《医门法律·咳嗽门》“凡邪盛咳频,断不可用动涩药,咳久势衰,其势不锐,方可涩之”。

五、《证治汇补》：

《证治汇补·胸膈门》“因咳而有痰者，咳为重治在肺,因痰而致嗽者，痰为重治在脾”。

六、《医学心悟》：

《医学心悟·咳嗽》“患咳者,宜戒口慎风，毋令久咳不除，变为肺痿，肺疽，虚损,劳瘵之候，慎之，戒之”。

喘证

喘证一证主要涉及喘息型支气管炎,肺炎，肺气肿，心源性哮喘，肺源性心脏病，肺结核，矽肺以及癔病等发生呼吸困难时等西医疾病。

一、起病时间:

包括本次发病的时间和整个病程的时间。

二、诱发因素：

外感,饮食不当，情志不调,劳欲久病。

三、主症特点：

1、发作频率和持续时间。

2、气喘的程度,对生活工作影响程度。

３、诱发或加重的因素和缓解的因素。

４、既往发作情况。

四、伴随症状和鉴别诊断症状:

是否有发热,有无咳嗽咯痰，有无胸闷、胸痛、肢肿、紫绀等症状。

五、诊疗经过和症状演变：

本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查,结果如何，应用何种治疗?

症状变化情况如何（好转，进展,出现新症状）?

六、刻下症状:

1、主症及伴随症状情况。

2、中医辩证症状：

尚需结合舌脉综合辩证。

实证:

风寒－－喘息咳逆,呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄,色白质粘。

表寒身热－-喘逆上气，息粗鼻煽,咳而不爽，吐痰稠粘，形寒身热，烦闷身痛,口渴。

痰热郁肺-－喘咳气涌，胸部胀痛,痰多粘黄,胸中烦闷，身热汗出，口渴饮冷,面赤咽干。

痰浊阻肺－-喘而胸满闷,咳痰粘白，咯吐不利，呕恶食少,口粘不渴。

肺气郁痹--情志诱发，突发气促,息粗气憋，胸闷胸痛,咽中如窒。

虚喘:

肺虚－-喘促短气，气怯声低，喉有鼾声,咳声低落，痰吐稀薄，自汗畏风。

肾虚-－喘促日久，动则喘甚，呼多吸少,呼则难升,吸则难降,气不得续，形疲神惫，跗肿肢冷,面青唇紫。

正虚喘脱-－喘逆剧甚，张口抬肩,鼻煽气促,端坐不能平卧，动则咳喘欲绝,心慌动悸,汗出如珠,肢冷烦躁。

3、十问。

七、过去史，过敏史，个人史，家族史等。

相关经典条文:

一、《内经》：

《素问·大奇论篇》：

“肺之壅，喘而两胁满”。

《灵枢·经脉》：

“肾足少阴之脉，是动则病……喝喝而喘”。

《素问·逆调论篇》：

“不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。

《素问·至真要大论篇》：

“诸气膹郁，皆属于肺”。

二、《临证指南医案》：

《临证指南医案·喘》“在肺为实，在肾为虚”。

三、《类证治裁》:

《类证治裁·喘证》“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”。

胸痹

本病多与西医学中的冠心病心绞痛,心肌梗死，高血压心脏病,心肌病等心脏疾病相关，也可由消化,呼吸等系统疾病所致，功能性疾患亦非少见。

因此，在问诊辨证时应进行相应类证鉴别。

本课程宜以冠心病心绞痛所致胸痹为主,予以辨证甄别,以免误诊错治。

一、问主证疼痛的性质、程度：

1、闷痛

胸闷、胸痛，如“堵塞”、“紧缩”、“窒息”，多属气滞之心痛;

闷压痛，如“磐石重压”，多属气滞血瘀之心痛；

闷痛隐隐阵阵、时发时止,多属气血或气阴不足之心痛;

闷痛伴眩晕、咳痰，多属痰浊之心痛;

闷痛伴畏寒肢凉多属心阳虚，伴汗出厥冷则属心阳虚脱,此时需注意:

发作时心电图示ST-Ｔ特异性动态变化。

2、绞痛：

遇寒则剧,甚则胸痛彻背，多属阴寒凝滞或心阳虚衰，迟迟不解则成心阳虚脱;

绞痛如榨如锥，痛在心前,范围如掌，多属血瘀之心痛。

类证鉴别:

1、灼痛:

痛如烧灼,或似盐腌酸浸，属火热（实火,虚火）,偶发于心火之心痛。

遇此当以与胃火鉴别,时见于反流性食管炎,消化性溃疡。

２、刺痛：

痛有定点、定线，如针刺、触电，多属风热,或胁痛、或郁证，多见于胸壁疾患:

带状疱疹，肋软骨炎,肋间肌肌炎,肋间神经痛等。

注意：

“针刺痛”,“点压痛”,可以指间定点、成线,绝非心痛（心绞痛）也!

3、隐痛:

隐隐闷痛,时如针刺，常伴怫郁寡言、烦躁少寐、心慌不安，多属肝气淤滞之郁证。

多见于功能性或精神性胸痛（心脏神经症）。

二、问疼痛的发作时间与病程（既往发作情况）：

1、每次作痛时间短暂（数分钟至十余分钟），休息或含服硝酸甘油、麝香保心丸后缓解者病属轻。

疼痛剧烈、持续不缓解,如榨如绞、似感濒死者属病重。

（可为心肌梗死之先兆）

2、胸闷、胸痛新近起病、发作稀疏、时间短暂者，属新病多较轻，但部分初发心绞痛属不稳定心绞痛，当加警惕;若病程长久,反复发作,程度加重者多属宿疾重证。

（可能为恶化性心绞痛,亦属不稳定心绞痛）

三、问疼痛的部位:

胸骨后或胸膺虚里（心前区）疼痛、牵掣左臂内痛者，属胸痹心痛。

类证鉴别：

１、胸闷且痛、牵掣心下（胃脘）者,当问有嗳气、泛酸等,多属胃脘痛。

2、胸闷气促，咳嗽，咳痰者,多属支饮。

四、问诱发因素和缓解因素：

是否因情绪、饮食、劳累、受寒等因素诱发。

是否用过硝酸甘油、保心丸制剂可以缓解。

五、问诊疗过程及病情演变：

本证既往及本次发病的诊疗过程，何种检查、检查结果、何种治疗、病情演变（尤其注意心电图检查情况）。

六、问疼痛分病症（结合十问，刻下症状，伴随症状，舌象,脉象）：

１、胸闷心痛、神疲乏力、纳谷欠馨，多属气虚。

2、胸闷如窒、形胖肢重、痰多气短,多属痰浊。

3、胸闷胸痛、口干舌燥、渴欲引饮、心烦少寐、五心烦热，多属阴虚。

4、胸闷气短、心悸腰酸、畏寒肢冷，多属寒凝阳虚。

5、胸闷如堵、如榨如绞、重压胸膺，多属气滞血瘀。

七、过去史、过敏史、个人史、家族史。

相关经典条文:

一、《内经》：

《灵枢·厥病第二十四》“真心痛,手足青至节,心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

”

《素问·藏气法时论第二十二》“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩甲间痛，两臂内痛。

”

二、《金匮要略》:

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第久》“师曰:

夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者,责其极虚也。

今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者,以其阴弦故也”，“胸痹之病,喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”,“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂汤主之”。

ﻬ心　悸

本病指各种功能性或器质性心血管疾病等引起的心搏增强及心率,心律异常，临床以心悸、心慌症状为突出表现者。

一、问心悸性质：

由七情所伤,因惊而悸,时作时止者,属惊悸;

无惊亦悸,持续悸惕,反复发作者，属怔忡。

二、问心悸发作时间与病程（既往发病情况）:

１、偶有心悸、歇后缓解者，病属轻。

２、虽属怔忡不已、病程日久、但劳作如常者。

病属轻（后遗症）。

3、发热咽痛过旬、心悸怔忡不已者，病属初发当以重视（急性期）。

4、怔忡不已，病程久长,诸证杂参者，病属宿疾。

5、心悸怔忡、胸闷气促、心痛彻背、持续不解者，病属危重。

三、问心悸部位:

虚里悸惕、心慌不已（心电图示心律失常）,并多无明显胸闷心痛者，属心悸或怔忡。

类证鉴别：

1、似有悸惕，心悸拂郁，喉中似有物,吞之不下,吐之不出者,当辨梅核气;或腹中悸惕,有气上冲胸脘,疑似奔豚者,当以鉴别。

2、胸闷心痛，如榨如绞,汗出肢冷伴心悸怔忡者，当以真心痛为辨。

四、问诱发因素:

是否因情绪、思虑、饮食、劳累、外感（风湿,痹证引发）。

五、问诊疗过程及病情演变:

本证以往及本次发病的诊疗过程，何种检查、检查过程，检查结果,何种诊疗、病情演变（尤其注意心电图检查情况）。

六、问心悸分病症（结合十问,刻下症状,伴随症状,舌象，脉象）:

１、心悸合身热、恶风、咽痛、身痛者,多属风热犯心。

２、心悸合胸闷心痛者，多属心血瘀阻。

３、心悸合善惊易怒，心情怫郁，心烦少寐,喜叹息，多忧虑者，多属肝郁气滞或心虚胆怯。

４、心悸合神倦乏力、眩晕耳鸣、纳谷欠馨、面色不华，或经水崩漏或吐血,远血，多属气血不足。

５、心悸合口舌干燥、五心烦热、多饮多尿，多属阴虚火旺。

6、心悸合形寒肢冷、胸闷气促，跗肿少尿，多属心阳虚衰。

7、心悸合胸闷痰多、眩晕烦躁,多属痰火扰心，

七、过去史、过敏史、个人史、家族史等。

相关经典条文:

一、《内经》：

《素问·痹论篇第四十三》“心痹者,脉不通,烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干,善噫，厥气上则恐”。

《素问·至真要大论篇》“心澹澹大动,胸胁胃脘不安，面赤目黄，善噫嗌干，甚则色炲，渴而欲饮，病本于心”。

二、《伤寒论》:

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒脉结代，心动悸,炙甘草汤主之”。

三、《濒湖脉学》:

《濒湖脉学》促脉“来去数，时一止复来。

如蹶之趣，徐疾不常”。

结脉“往来缓,时一止复来”。

代脉“动而中止,不能自还,因而复动。

脉至还入迟，良久方来”。

四、李中梓“结促之止,止无常数,代脉之止，止有常数，结促之止，一止即来，代脉之止，良久方至”。

ﻬ胃痛

胃痛一证主要涉及消化系统急慢性胃炎、消化性溃疡等西医疾病。

一、起病时间：

包括本次发病的时间和整个病程的时间。

二、诱发因素:

劳累、受凉、饮食不当、情绪因素?

三、主症特点:

（1）疼痛的具体部位

（２）疼痛的性质:

胀痛、隐痛、刺痛、绞痛、烧灼样痛，有无放射痛，有无节律性。

（3）疼痛的程度

（４）疼痛发作频率和持续时间

（5）诱发和缓解因素:

如是否饮食，或情绪影响容易诱发;是否进食、热敷或按揉可以缓解等。

（6）既望发作情况

四、伴随症状和鉴别诊断症状:

是否有恶心、呕吐、嗳气、泛酸、嘈杂、发热、消瘦、乏力，是否有呕血、大便发黑，以及胃纳、二便情