最新骨科诊疗指南Word格式.docx
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3.陈旧骨折不愈合。
4.骨折移位明显,手法复位固定无改善,影响外观。
5.锁骨骨折合并肩胛骨骨折,形成浮动肩,需手术固定锁骨以稳定肩胛骨骨折。
〔四手术应根据骨折部位,类型及移位情况选择钢板,螺钉或钢针内固定。
术后患肢悬吊固定。
五、参考文献
1.陈孝平.外科学.第一版.北京：
人民卫生出版社.20XX.
2.吴在德吴肇汉.外科学.第六版.北京：
第二节肱骨外科颈骨折
一、定义
肱骨外科颈位于解剖颈下方2～3cm,是肱骨头松质骨和肱骨干皮质骨交界的部位,发生在该处的骨折称为肱骨外科颈骨折〔surgicalneckofhumerus。
该处很易发生骨折,各种年龄均可发生,但多见于老年人,尤其有骨质疏松者。
二、分类
肱骨外科颈骨折多为间接暴力所致。
按损伤机制可分为：
〔一无移位肱骨外科颈骨折
暴力较小,可产生裂缝骨折,或嵌插骨折。
前者多为直接暴力引起,后者系间接暴力导致。
〔二外展型骨折
跌倒时上肢外展位,手掌触地在外科颈处发生骨折。
骨折近端内收,骨折远端外展,两骨折端向内成角移位,且常常相互嵌插。
〔三内收型骨折
较少见,跌倒时上肢内收位,骨折远端内收,近端相应外展。
两骨折端向外成角移位,且常常相互嵌插。
〔四肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位。
移位机理
肱骨外科颈骨折后,受肌肉牵拉引起移位。
骨折近端受冈上,冈下肌牵拉而外展与外旋移位；
骨折远端受胸大肌、背阔肌、大圆肌、肱二头肌和三角肌牵拉向前内上方移位。
如果所受暴力大,骨折移位多,可损伤腋神经和臂丛神经,以及腋窝处动、静脉。
三、诊断与鉴别诊断
1.病史直接或间接暴力史。
间接暴力造成较多,多因跌倒时以手掌或肘部着地,暴力向上传导至肱骨外科颈处而造成骨折。
也可因直接暴力作用于肩部而发生骨折,但较少见。
因受伤姿势及暴力的大小不同,骨折后的移位情况不同。
临床上分为三个类型：
无移位型、外展型、内收型。
若跌倒时伤肢处于外展外旋位,所受的暴力较大,除引起外展型骨折外,还可能引起远折端插入近折端,并使肱骨头向前下方脱出,造成肩关节脱位。
或当受到暴力作用后,肱骨头自肩关节囊的前下方脱出,当伤肢下垂时,折断的肱骨头受到喙突、肩关节盂或关节囊的阻隔而得不到复位,引起肱骨头的关节面朝向内下方,骨折面朝向外上方,肱骨头游离于远折端的内侧。
2.症状与体征肩部肿胀、畸形、疼痛,有异常活动和骨擦音,局部压痛敏锐、纵轴叩击痛〔+。
肩关节活动受限。
3.X线拍片可确诊。
Ｘ光片可明确骨折类型、移位方向等。
1.肩关节脱位表现特殊体征,如方肩畸形,杜加氏征阳性,关节盂空虚等。
Ｘ光检查可明确诊断。
2.肱骨解剖颈骨折临床表现与肱骨外科颈骨折相似。
Ｘ光检查可鉴别。
肱骨外科颈骨折主要采用手法复位,外固定方法治疗。
对于骨折移位严重,骨折端不稳定,手法整复或外固定治疗失败者,需开放复位内固定治疗。
〔一无移位骨折
单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定,三角巾悬吊患侧上肢3周,即可开始功能锻炼。
移位明显的肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复,超肩关节夹板固定。
病人坐位,助手沿外展方向牵引,肩部有反牵引,术者两拇指抓住骨折近端外侧,其余四指环抱骨折远端内侧,待重叠完全纠正后采取牵拉,助手将病人肘关节内收。
如果有向前成角畸形,可用前屈上举过顶法矫正。
复位后用4块夹板超关节固定。
或用石膏固定于贴胸位3周,固定后强调早期功能锻炼。
治疗原则与外展型相同,手法及固定形式相反。
〔四手术复位及内固定
1.手术适应证①手法复位失败；
②陈旧性骨折有明显畸形；
③合并肩袖损伤；
④全并神经血管损伤。
2.手术方法作肩前外侧切口将骨折端复位,可分别采用克氏针、拉力镙钉、T型钢板镙钉或张力带钢丝固定。
3.康复治疗术后早期活动以预防关节僵硬,术后2周开始患肩被动活动,3~4周后开展主动锻炼,配合理疗、按摩及中医治疗。
第三节肱骨干骨折
肱骨外科颈以下2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折为肱骨干骨折〔humeralshaftfracture。
骨折发病率占全身骨折的3～5％,多发于30岁以下成年人。
好发于肱骨干中部。
肱骨干中段后方有桡神经沟,其内桡神经紧贴骨面行走,此段骨折容易合并桡神经损伤。
按骨折发生部位可分上1/3、中1/3和下1/3骨折。
肱骨干骨折端的移位除与暴力方向及肢体重力有关外,更与肌肉的收缩直接有关。
当骨折位于肱骨干上部、三角肌止点之上时,骨折近端受胸大肌,背阔肌和大圆肌的牵拉向前内移位,远端受三角肌牵拉向外上移位；
肱骨干中部骨折,骨折处位于三角肌止点以下时,近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位,远端因肱二头肌、肱三头肌收缩向上移位；
肱骨干下部骨折,两端肌肉拉力基本平衡,移位方向取决于外力方向,肢体所处位置及重力等。
1.直接或间接暴力史。
2.症状与体征外伤后上臂肿胀,疼痛,畸形,活动障碍。
有挤压痛,假关节活动,骨擦感,骨传导音减弱或消失。
如有腕下垂,手不能伸直,虎口背侧感觉丧失,应考虑到桡神经损伤。
3.X线拍片可明确骨折部位,类型及移位程度。
应常规检查患肢远端血运情况,遇到肢体远端有缺血表现,如皮温低,甲床充盈欠佳,桡动脉搏动减弱或消失,应考虑到有肱动脉损伤的可能。
应与病理性骨折相鉴别,X线检查可以明确诊断。
四、治疗
绝大多数肱骨骨折可经非手术治疗而痊愈。
〔一手法复位外固定
在局麻或臂丛神经阻滞麻醉下,进行手法牵引、复位、纠正重叠、成角及侧方移位。
复位成功后,可选用小夹板固定。
复位后比较稳定的骨折可采用U形石膏固定。
若为中、下段长斜形或长螺旋形骨折,手法复位后不稳定,可采用上肢轻型悬垂石膏固定,但应严密观察骨折对痊对线情况。
成人固定6~8周,儿童固定4~6周。
<
二>
开放复位内固定
适用于开放骨折伤后8h内、彻底清创后不易感染者；
闭合骨折因骨折端间有软组织嵌入,手法达不到功能复位要求或肱骨多段骨折者；
同一肢体有多处骨折和关节损伤者；
骨折合并血管损伤或骨折明显移位合并桡神经损伤者；
骨折不连接或严重畸形连接者。
采用加压钢板、带锁髓内钉固定及外固定架固定。
〔三康复治疗
功能锻炼,配合理疗,体疗、中医药治疗。
第四节肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折〔supracondylarfractureofhumerus是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。
肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30º
—50º
的前倾角,这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。
多发于10岁以下儿童。
此骨折并发症较多,可原发或继发血管神经损伤,前臂肌肉缺血挛缩。
根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型。
一>
伸直型肱骨髁上骨折
伸直型最多见,占90%以上。
跌倒时肘关节处于半屈曲位或伸直位,手掌着地,暴力沿前臂传导至肱骨下端,将肱骨髁推向后方,而重力将肱骨干推向前方,造成肱骨髁上骨折。
骨折线由前下斜向后上方,骨折远端向后上移位,近端向前下方移位,严重时可损伤正中神经和肱动脉。
按骨折的侧方移位情况,又可分为尺偏型和桡偏型。
<
屈曲型肱骨髁上骨折
屈曲型较少见,肘关节在屈曲位跌倒,暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴,髁上骨折后远端向前移位,骨折线由后下斜向前上方。
2.症状与体征伸直型：
肘部出现疼痛、肿胀、皮下淤斑,肘部向后突出并处于半屈位。
检查局部明显压痛,有骨擦音及假关节活动,肘前方可扪到骨折断端,肘后三角关系正常。
屈曲型：
局部肿胀、疼痛、肘后凸起,皮下淤斑。
检查可发现肘上方压痛,后方可扪到骨折断端。
由于肘后方软组织较少,骨折端锐利,可刺破皮肤形成开放性骨折。
3.X线拍片不仅可确定骨折的存在,更主要的是准确判断骨折移位情况,为选择治疗方法提供依据。
诊断中应注意有无神经血管损伤,特别注意观察前臂肿胀程度,腕部有无桡动脉搏动,手的感觉及运动功能等。
鉴别诊断
应注意与肱骨髁间骨折相鉴别,X线检查可明确诊断。
四、治疗
骨折端无移位
可长臂石膏固定于功能位3～4周。
有移位的骨折
在臂丛或全麻下手法复位,长臂石膏固定4～6周。
手法复位的要点为:
先纵向牵引纠正重叠移位,再侧方挤压纠正侧方移位,最后纠正前后移位。
屈曲型骨折,复位后固定于半伸直位；
伸直型骨折,复位后固定于小于90º
屈曲位,以骨折稳定又不影响手部循环为度。
若屈曲位影响循环,稍伸直后骨折又不稳定,可在电视Х线机透视下经皮克氏针交叉固定,外加石膏托适当屈曲位外固定。
三>
牵引治疗适用于骨折超过24～48h,软组织严重肿胀,已有水泡形成,不能手法复位,或复位后骨折不稳定。
四>
开放复位
适用于手法复位失败者；
开放性骨折；
骨折合并神经血管损伤者；
骨不连；
骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严重者,可行截骨术矫正。
五>
缺血性挛缩关键是早期诊断和预防。
对出现5"
P"
征者,首先复位骨折、解除压迫因素。
仍无改善者,即应早期探查、修复血管,必要时行筋膜间室切开减压。
第五节尺桡骨骨折
前臂骨由尺骨及桡骨组成,尺骨和桡骨发生骨折称之为尺桡骨骨折〔fractureofulnaandradius。
尺骨近端的鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节。
桡骨小头与肱骨小头构成肱桡关节。
尺桡骨近端相互构成尺桡上关节。
尺骨下端为尺骨小头,借助三角软骨与腕骨近侧列形成关节。
桡骨下端膨大,与尺骨小头一起,与近侧列腕骨形成桡腕关节。
桡尺骨下端又相互构成下尺桡关节。
尺桡骨干双骨折是日常生活及劳动中常见的损伤。
前臂解剖功能关系复杂,其旋转功能对手部灵巧功能发挥有重要作用,复位要求高。
尺桡骨双骨折
尺桡骨双骨折甚常见,多发生青少年。
尺桡骨双骨折可发生重叠,
幼儿多为青枝骨折
直接暴力：
多见打击或机器伤。
骨折为横型或粉碎型,骨折线在同一平面。
间接暴力：
跌倒手掌触地,暴力向上传达桡骨中1/3或上1/3骨折,残余暴力通过骨间膜转移到尺骨,造成尺骨骨折。
所以骨折线位置低。
桡骨为横型或锯齿状,尺骨为短斜型,骨折移位。
扭转暴力：
受外力同时,前臂又受扭转外力造成骨折。
跌倒时身体同一侧倾斜,前臂过度旋前或旋后,发生双骨螺旋形骨折。
多数由尺骨内上斜向桡骨外下,骨折线方向一致,尺骨干骨折线在上,桡骨骨折线在下。
桡骨干骨折
直接暴力或间接暴力均可引起桡骨干骨折,骨折多为横形或短斜形,因有尺骨支撑,桡骨骨折短缩移位少见。
成人桡骨干上1/3骨折时,附着在桡骨结节肱二头肌及附着于桡骨上1/3旋后肌,使骨折近段向后旋转移位。
桡骨干中1/3或下1/3骨折时,骨折线在旋前圆肌抵止点以下,由于旋前及旋后肌力量相等,骨折近段处于中立位,而骨折远段受旋前方肌牵拉,旋前移位,单纯桡骨干骨折重叠移位不多。
尺骨干骨折
尺骨单骨折多为暴力直接打击或挤压所致,骨折线多为横形,碟形或粉碎形。
骨折可为裂纹骨折,亦可发生侧方移位或成角。
因有桡骨支撑,无明显短缩重叠。
单纯尺骨干骨折极少见,多发生在尺骨下1／3,由直接暴力所致,骨折端移位较少。
三、诊断与鉴别诊断<
诊断要点
1.病史直接暴力,间接暴力或扭转暴力史。
2.症状与体征前臂局部疼痛、肿胀、肢体畸形及功能受限。
检查可发现骨擦感及假关节活动。
骨传导音减弱或消失。
3.X线拍片检查应包括肘关节或腕关节,可发现骨折的准确部位,骨折类型及移位方向,以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。
尺骨上1/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位,称为孟氏<
Monteggia>
骨折。
桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位,称为盖氏〔Galeazzi骨折。
X线检查可以明确诊断。
手法复位外固定
整复前,根据受伤原理及X线片显示骨折类型、部位和移位方向,确定整复步骤及复位手法。
病人仰卧,肩外展900,屈肘900。
中或下1/3骨折时,前臂中立位,即手掌,前臂和地面平行。
上1/3骨折时,稍旋后位,即手掌,前臂和地面有450。
倾斜。
肘上和手掌两处对抗牵引,重叠和成角畸形纠正后,首先采用分骨法,然后根据骨折移位情况可分别用提按,折顶,摇摆等手法使骨折断端复位。
固定可用4块小夹板,也可用长臂石膏夹板固定。
固定期间注意松紧度合适,8~12周后拆除外固定,加强功能锻炼。
受伤时间不长,伤口污染较轻,手术后不会感染或术后不易固定的开放性骨折；
上肢多处骨折,手法复位失败或整复后固定困难者；
合并神经、血管、肌腱损伤；
陈旧性重叠旋转畸形愈合骨折影响功能,需要手术治疗。
1.术后抬高患肢,严密观察肢体肿胀程度,感觉、运动功能及血循环情况,警惕骨筋膜室综合征的发生。
2.术后2周即开始练习手指及腕关节活动,4周后开始练习肘、肩关节活动。
8~10周后X线片证实骨折已愈合,才可进行前臂旋转活动。
第六节桡骨远端骨折
桡骨远端骨折〔fractureofdistalendofradius是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。
这个部位是松质骨和密质骨的交界处,为解剖薄弱处,一旦遭受外力,容易骨折。
桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧,由桡侧向尺侧的凹面,分别形成掌倾角〔100~150和尺倾角〔200~250。
桡骨茎突尺侧与尺骨小头桡侧构成尺桡下关节,与尺桡上关节一起,构成前臂旋转活动的解剖学基础。
桡骨茎突位于尺骨茎突平面以远1~1.5cm。
尺桡骨下端共同与腕骨近侧列形成腕关节。
伸直型骨折〔Colles骨折最常见,多为间接暴力致伤。
跌倒时腕背伸掌心触地,前臂旋前。
骨折线多为横形。
儿童可为骨骺分离,老年常为粉碎骨折。
骨折远端向背侧、桡侧移位,近端向掌侧移位,可影响掌侧肌腱活动。
暴力轻时可发生嵌插骨折无移位。
粉碎骨折可累及关节,或合并下桡尺关节韧带断裂,下尺桡关节脱位,分离,或造成尺骨茎突撕脱。
屈曲型骨折〔Smith骨折较少见。
骨折发生原因与伸直型相反,故又称"
反科雷氏"
跌倒时腕掌屈,手背触地发生桡骨远端骨折。
骨折远端向掌侧移位,骨折近端向背侧移位。
巴通〔Barton骨折较少见,骨折指桡骨远端背侧,掌侧缘骨折,合并腕关节半脱位者。
诊断要点
2.症状与体征伤后腕部肿胀,疼痛,可出现典型畸形姿势,伸直型骨折移位明显时,侧面看呈"
银叉"
状畸形,正面看呈"
枪刺"
样畸形。
检查局部压痛明显,腕关节活动受限。
3.X线拍片伸直型骨折为：
骨折远端向桡侧及背侧移位,近端向掌侧移位,可同时伴有下尺桡关节脱位。
屈曲型骨折为：
骨折近端向背侧移位,远端向掌侧及桡侧移位,与伸直型骨折移位方向相反。
1.Colles骨折多发生于桡骨远端的松质骨骨质,且向背侧移位者,X线检查可鉴别。
2.Smith骨折指桡骨远端骨折其远端向掌侧移位,合并下尺桡关节脱位,X线检查可鉴别。
3.Barton骨折指桡骨远端背侧,掌侧缘骨折,合并腕关节半脱位者。
骨折线通过关节面,X线检查可鉴别。
手法复位小夹板或石膏固定
新鲜有移位桡骨远端骨折,应尽早整复、固定。
下面以伸直型骨折为例介绍两种复位固定方法。
整复前了解移位方向及决定采用手法,局麻或臂丛麻醉。
1.牵抖复位法适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角,但骨折非累及关节,不是粉碎者。
患者坐位或卧位,屈肘90º
前臂中立位,一助手握住上臂,术者两手紧握手腕,双拇指放在骨折远端背侧,触摸准确继续牵引,待重叠基本矫正后,稍旋后猛力牵抖,同时掌屈尺偏,骨折得到复位。
2.提按复位法适用于老年性患者,骨折累及关节,粉碎骨折病人。
患者平卧屈肘90º
前臂中立位,一助手握住拇指及其他四指,一助手握上臂对抗牵引,待嵌插骨折矫正后,术者先矫正旋转移位及侧方移位,然后双拇指挤按骨折远端背侧,其他手指置近端掌侧向上端提,骨折即可复位。
整复后小夹板固定或石膏固定在屈腕尺偏位,2周后换中立位继续固定2周。
无移位桡骨远端骨折仅用小夹板或石膏固定3～4周。
屈曲型骨折复位方法相似,复位和固定方向相反。
切开复位内固定
手法复位失败或外固定不能维持复位；
可切开复位用T形钢板、螺钉或钢针固定,也可用外固定支架固定。
术后应早期进行手指屈伸活动,4~6周后去除外固定后,逐渐锻炼腕关节活动,并可配合理疗、体疗及中医药治疗。
第二章手外伤
手是人类生活和工作的重要器官,人类活动每时每刻都要使用手,因此手的损伤是十分常见的。
手的结构精细,功能复杂。
受伤时常伴不同程度的皮肤缺损,骨关节、神经、肌腱和血管的损伤。
二、诊断与鉴别诊断
〔一病史与体征
手的开放性损伤包括刺伤,切割伤,撕裂伤,挤压伤,爆炸伤和烧伤。
可引起毁形、缺损,及功能障碍或丧失。
1.手的屈肌损伤呈伸直位畸形,屈曲功能障碍。
手指的伸肌损伤呈屈曲位畸形、伸直障碍,伸肌中央束断裂,近指间关节"
钮扣"
手指的屈肌腱损伤时手指伸直角度加大。
2.手的神经损伤,其支配区的感觉丧失及主动运动丧失可分别呈垂腕,猿手或爪状手等畸形。
3.手的骨关节损伤可因其骨折脱位而引起疼痛、肿胀,各种畸形及异常活动。
〔二特殊体格检查方法
1.屈指肌腱的检查方法固定伤指中节,让患者主动屈曲远侧指间关节,如果不能屈曲者,则为指深屈肌腱断裂。
固定伤指以外的手指,让患者主动屈曲近侧指间关节,如果不能屈曲者,则为指浅屈肌腱断裂。
检查拇长屈肌腱功能时,固定拇指近节,让患者主动屈曲指间关节。
2.手部神经检查正中神经损伤后拇指不能对掌、不能向前与手掌平面形成90°
大鱼际肌萎缩、拇指内收形成"
猿手"
畸形。
拇、食、中指、环指桡侧半掌面及相应指远节背面失去感觉。
尺神经损伤后可出现手部爪状畸形,手内肌广泛瘫痪,小鱼际肌萎缩,掌骨间明显凹陷,手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉消失。
桡神经仅支配部分手背感觉。
3.血管的检查Allen试验检查尺、桡动脉通畅和二者间的吻合情况。
试验方法为：
嘱病人用力握拳,将手中血液驱至前臂,检查者用力压迫桡、尺.动脉,不让血液通过。
此时手部苍白缺血,然后依次放开尺、桡动脉观察手部颜色的变化情况。
〔三特殊检查
行手部或手指的X-rays检查,观测手部骨骼、关节损伤情况。
三、治疗
〔一急诊外科处理
初期外科处理是处理手外伤的主要环节,也是今后再次处理的基础。
其处理原则是：
早期彻底清创,防止伤口感染；
尽量修复损伤的组织,最大限度地保留手的功能。
具体步骤是①清创②修复组织③闭合伤口④包扎固定。
伤口要及时止痛,注射破伤风抗毒素和抗感染药物。
〔二手术治疗
1.麻醉手术应在完善的麻醉下进行。
单指外伤,可用指神经阻滞麻醉；
伤口累及手掌、手背或多指损伤,可作腕部神经阻滞；
较大的伤口,最好在臂丛麻醉下进行。
2.清创清创的目的是清除伤口内的污物及异物,去除失去活力的组织,使污染伤口变成清洁伤口〔不是无菌伤口以预防感染。
但强调：
要认真做好伤口清洗,虽方法简单,却实为预防伤口感染的重要步骤,应十分认真进行。
.应遵循清创术的原理,由外及里、由浅入深地按层次有计划清创。
手的结构复杂、精细、循环丰富,清创时要尽可能保留有血供的组织,少切除皮缘。
.在有计划清创的同时,全面、系统检查损伤组织,估计损伤程度及范围,必要时松止血带观察组织〔如肌肉、皮肤等的循环,以便制定全面的手术计划。
3.处理损伤的组织,只要条件许可,应尽可能一期修复损伤的组织。
因为这时解剖关系清楚,继发变性轻微,不仅手术操作容易,而且效果好,功能恢复快。
处理顺序是：
骨、关节的处理。
与一般的清创原则一样,尽量保留骨碎片,仅去除完全游离的小骨片。
复位后用克氏针交叉固定。
长斜形骨折也可用加压螺丝钉。
不作通过邻近关节的髓内固定。
缝合开放的关节囊。
修复肌腱、神经。
一侧指动脉或指总动脉损伤,对手指循环影响不大,可不修复。
两侧指动脉全断,常造成手指供血不足,则需修复。
4.闭合伤口闭合伤口是预防伤口感染的重要措施。
只有彻底清创基础上闭合了伤口,才能保护外露的深部组织,阻止细菌入侵,防止感染。
手的循环丰富,抗感染能力强,手部闭合伤口时限一般可延长至受伤后12小时。
但也不是固定不变的,可根据受伤性质、污染程度及气温高低等而增减,闭合伤口有以下几种方法：
直接缝合皮肤没有缺损或缺损很少,可直接缝合,但切忌勉强作张力缝合。
对跨越关节、与掌纹垂直、与指蹼平行的直线伤口,要作局部"
Z"
形皮瓣转移,避免疤痕挛缩
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