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1、3. 陈旧骨折不愈合。4. 骨折移位明显,手法复位固定无改善,影响外观。5. 锁骨骨折合并肩胛骨骨折,形成浮动肩,需手术固定锁骨以稳定肩胛骨骨折。四手术应根据骨折部位,类型及移位情况选择钢板,螺钉或钢针内固定。术后患肢悬吊固定。五、参考文献1. 陈孝平. 外科学. 第一版. 北京： 人民卫生出版社. 20XX.2. 吴在德 吴肇汉. 外科学. 第六版. 北京：第二节肱骨外科颈骨折一、定义 肱骨外科颈位于解剖颈下方23cm,是肱骨头松质骨和肱骨干皮质骨交界的部位,发生在该处的骨折称为肱骨外科颈骨折surgical neck of humerus。该处很易发生骨折,各种年龄均可发生,但多见于老年人

2、,尤其有骨质疏松者。二、分类 肱骨外科颈骨折多为间接暴力所致。按损伤机制可分为：一无移位肱骨外科颈骨折暴力较小,可产生裂缝骨折,或嵌插骨折。前者多为直接暴力引起,后者系间接暴力导致。二外展型骨折跌倒时上肢外展位,手掌触地在外科颈处发生骨折。骨折近端内收,骨折远端外展,两骨折端向内成角移位,且常常相互嵌插。三内收型骨折较少见,跌倒时上肢内收位,骨折远端内收,近端相应外展。两骨折端向外成角移位,且常常相互嵌插。四肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位。移位机理肱骨外科颈骨折后,受肌肉牵拉引起移位。骨折近端受冈上,冈下肌牵拉而外展与外旋移位；骨折远端受胸大肌、背阔肌、大圆肌、肱二头肌和三角肌牵拉向前内上方移位

3、。如果所受暴力大,骨折移位多,可损伤腋神经和臂丛神经,以及腋窝处动、静脉。三、诊断与鉴别诊断1.病史直接或间接暴力史。间接暴力造成较多,多因跌倒时以手掌或肘部着地,暴力向上传导至肱骨外科颈处而造成骨折。也可因直接暴力作用于肩部而发生骨折,但较少见。因受伤姿势及暴力的大小不同,骨折后的移位情况不同。临床上分为三个类型：无移位型、外展型、内收型。若跌倒时伤肢处于外展外旋位,所受的暴力较大,除引起外展型骨折外,还可能引起远折端插入近折端,并使肱骨头向前下方脱出,造成肩关节脱位。或当受到暴力作用后,肱骨头自肩关节囊的前下方脱出,当伤肢下垂时,折断的肱骨头受到喙突、肩关节盂或关节囊的阻隔而得不到复位,引

4、起肱骨头的关节面朝向内下方,骨折面朝向外上方,肱骨头游离于远折端的内侧。2.症状与体征肩部肿胀、畸形、疼痛,有异常活动和骨擦音,局部压痛敏锐、纵轴叩击痛+。肩关节活动受限。3.X线拍片可确诊。光片可明确骨折类型、移位方向等。 1. 肩关节脱位表现特殊体征,如方肩畸形,杜加氏征阳性,关节盂空虚等。光检查可明确诊断。2. 肱骨解剖颈骨折临床表现与肱骨外科颈骨折相似。光检查可鉴别。肱骨外科颈骨折主要采用手法复位,外固定方法治疗。对于骨折移位严重,骨折端不稳定,手法整复或外固定治疗失败者,需开放复位内固定治疗。一无移位骨折单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定,三角巾悬吊患侧上肢3周,即可开始功能锻炼。

5、移位明显的肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复,超肩关节夹板固定。病人坐位,助手沿外展方向牵引,肩部有反牵引,术者两拇指抓住骨折近端外侧,其余四指环抱骨折远端内侧,待重叠完全纠正后采取牵拉,助手将病人肘关节内收。如果有向前成角畸形,可用前屈上举过顶法矫正。复位后用4块夹板超关节固定。或用石膏固定于贴胸位3周,固定后强调早期功能锻炼。治疗原则与外展型相同,手法及固定形式相反。四手术复位及内固定 1. 手术适应证手法复位失败；陈旧性骨折有明显畸形；合并肩袖损伤；全并神经血管损伤。2. 手术方法作肩前外侧切口将骨折端复位,可分别采用克氏针、拉力镙钉、T型钢板镙钉或张力带钢丝固定。3. 康复治疗术后早期活

6、动以预防关节僵硬,术后2周开始患肩被动活动,34周后开展主动锻炼,配合理疗、按摩及中医治疗。第三节肱骨干骨折肱骨外科颈以下2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折为肱骨干骨折humeral shaft fracture。骨折发病率占全身骨折的35,多发于30岁以下成年人。好发于肱骨干中部。肱骨干中段后方有桡神经沟,其内桡神经紧贴骨面行走,此段骨折容易合并桡神经损伤。按骨折发生部位可分上1/3、中1/3和下1/3骨折。 肱骨干骨折端的移位除与暴力方向及肢体重力有关外,更与肌肉的收缩直接有关。当骨折位于肱骨干上部、三角肌止点之上时,骨折近端受胸大肌,背阔肌和大圆肌的牵拉向前内移位,远端受三角肌牵拉向外上移

7、位；肱骨干中部骨折,骨折处位于三角肌止点以下时, 近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位, 远端因肱二头肌、肱三头肌收缩向上移位； 肱骨干下部骨折, 两端肌肉拉力基本平衡, 移位方向取决于外力方向,肢体所处位置及重力等。1.直接或间接暴力史。2. 症状与体征外伤后上臂肿胀,疼痛,畸形,活动障碍。有挤压痛,假关节活动,骨擦感,骨传导音减弱或消失。如有腕下垂,手不能伸直,虎口背侧感觉丧失,应考虑到桡神经损伤。3.X线拍片可明确骨折部位,类型及移位程度。应常规检查患肢远端血运情况,遇到肢体远端有缺血表现,如皮温低,甲床充盈欠佳,桡动脉搏动减弱或消失,应考虑到有肱动脉损伤的可能。应与病理性骨折相鉴别,X线

8、检查可以明确诊断。 四、治疗绝大多数肱骨骨折可经非手术治疗而痊愈。一手法复位外固定在局麻或臂丛神经阻滞麻醉下,进行手法牵引、复位、纠正重叠、成角及侧方移位。复位成功后,可选用小夹板固定。复位后比较稳定的骨折可采用U形石膏固定。若为中、下段长斜形或长螺旋形骨折,手法复位后不稳定,可采用上肢轻型悬垂石膏固定,但应严密观察骨折对痊对线情况。成人固定68周,儿童固定46周。 开放复位内固定适用于开放骨折伤后 8h 内、彻底清创后不易感染者；闭合骨折因骨折端间有软组织嵌入,手法达不到功能复位要求或肱骨多段骨折者；同一肢体有多处骨折和关节损伤者；骨折合并血管损伤或骨折明显移位合并桡神经损伤者；骨折不连接或

9、严重畸形连接者。采用加压钢板、带锁髓内钉固定及外固定架固定。三康复治疗功能锻炼,配合理疗,体疗、中医药治疗。第四节肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折supracondylar fracture of humerus是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有3050的前倾角,这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。多发于10岁以下儿童。此骨折并发症较多,可原发或继发血管神经损伤,前臂肌肉缺血挛缩。根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型。一 伸直型肱骨髁上骨折伸直型最多见,占90%以上。跌倒时肘关节处于半屈曲位或伸直位,手掌着地,暴力沿前臂传导至肱骨下端,将肱骨髁推向后方,而重力将肱骨干推

10、向前方,造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方,骨折远端向后上移位,近端向前下方移位,严重时可损伤正中神经和肱动脉。按骨折的侧方移位情况,又可分为尺偏型和桡偏型。 牵引治疗适用于骨折超过2448h,软组织严重肿胀,已有水泡形成,不能手法复位,或复位后骨折不稳定。四 开放复位适用于手法复位失败者；开放性骨折；骨折合并神经血管损伤者；骨不连；骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严重者,可行截骨术矫正。五 缺血性挛缩关键是早期诊断和预防。对出现5P征者,首先复位骨折、解除压迫因素。仍无改善者,即应早期探查、修复血管,必要时行筋膜间室切开减压。第五节尺桡骨骨折前臂骨由尺骨及桡骨组成,尺骨和桡骨发生骨折称之为

11、尺桡骨骨折fracture of ulna and radius。尺骨近端的鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节。桡骨小头与肱骨小头构成肱桡关节。尺桡骨近端相互构成尺桡上关节。尺骨下端为尺骨小头,借助三角软骨与腕骨近侧列形成关节。桡骨下端膨大,与尺骨小头一起,与近侧列腕骨形成桡腕关节。桡尺骨下端又相互构成下尺桡关节。尺桡骨干双骨折是日常生活及劳动中常见的损伤。前臂解剖功能关系复杂,其旋转功能对手部灵巧功能发挥有重要作用,复位要求高。 尺桡骨双骨折尺桡骨双骨折甚常见,多发生青少年。尺桡骨双骨折可发生重叠,幼儿多为青枝骨折 直接暴力：多见打击或机器伤。骨折为横型或粉碎型,骨折线在同一平面。 间接暴力：跌倒

12、手掌触地,暴力向上传达桡骨中1/3或上1/3骨折,残余暴力通过骨间膜转移到尺骨,造成尺骨骨折。所以骨折线位置低。桡骨为横型或锯齿状,尺骨为短斜型,骨折移位。扭转暴力：受外力同时,前臂又受扭转外力造成骨折。跌倒时身体同一侧倾斜,前臂过度旋前或旋后,发生双骨螺旋形骨折。多数由尺骨内上斜向桡骨外下,骨折线方向一致,尺骨干骨折线在上,桡骨骨折线在下。 桡骨干骨折直接暴力或间接暴力均可引起桡骨干骨折,骨折多为横形或短斜形,因有尺骨支撑,桡骨骨折短缩移位少见。成人桡骨干上1/3骨折时,附着在桡骨结节肱二头肌及附着于桡骨上1/3旋后肌,使骨折近段向后旋转移位。桡骨干中1/3或下1/3骨折时,骨折线在旋前圆肌

13、抵止点以下,由于旋前及旋后肌力量相等,骨折近段处于中立位,而骨折远段受旋前方肌牵拉,旋前移位,单纯桡骨干骨折重叠移位不多。 尺骨干骨折尺骨单骨折多为暴力直接打击或挤压所致,骨折线多为横形,碟形或粉碎形。骨折可为裂纹骨折,亦可发生侧方移位或成角。因有桡骨支撑,无明显短缩重叠。单纯尺骨干骨折极少见,多发生在尺骨下13,由直接暴力所致,骨折端移位较少。三、诊断与鉴别诊断 诊断要点1.病史 直接暴力,间接暴力或扭转暴力史。2.症状与体征 前臂局部疼痛、肿胀、肢体畸形及功能受限。检查可发现骨擦感及假关节活动。骨传导音减弱或消失。3.X线拍片检查应包括肘关节或腕关节,可发现骨折的准确部位,骨折类型及移位方

14、向,以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。尺骨上1/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位,称为孟氏骨折。桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位,称为盖氏Galeazzi骨折。 X线检查可以明确诊断。 手法复位外固定整复前,根据受伤原理及X线片显示骨折类型、部位和移位方向,确定整复步骤及复位手法。病人仰卧,肩外展900,屈肘900。中或下1/3骨折时,前臂中立位,即手掌,前臂和地面平行。上1/3骨折时,稍旋后位,即手掌,前臂和地面有450。倾斜。肘上和手掌两处对抗牵引,重叠和成角畸形纠正后,首先采用分骨法,然后根据骨折移位情况可分别用提按,折顶,摇摆等手法使骨折断端复位。固定可用4块小夹板,也可用长臂石膏

15、夹板固定。固定期间注意松紧度合适,812周后拆除外固定,加强功能锻炼。 受伤时间不长,伤口污染较轻,手术后不会感染或术后不易固定的开放性骨折；上肢多处骨折,手法复位失败或整复后固定困难者；合并神经、血管、肌腱损伤；陈旧性重叠旋转畸形愈合骨折影响功能,需要手术治疗。1. 术后抬高患肢,严密观察肢体肿胀程度,感觉、运动功能及血循环情况,警惕骨筋膜室综合征的发生。2. 术后2周即开始练习手指及腕关节活动,4周后开始练习肘、肩关节活动。810周后X线片证实骨折已愈合,才可进行前臂旋转活动。第六节桡骨远端骨折桡骨远端骨折fracture of distal end of radius是指距桡骨下端关节面

16、3cm以内的骨折。这个部位是松质骨和密质骨的交界处,为解剖薄弱处,一旦遭受外力,容易骨折。桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧,由桡侧向尺侧的凹面,分别形成掌倾角100150和尺倾角200250。桡骨茎突尺侧与尺骨小头桡侧构成尺桡下关节,与尺桡上关节一起,构成前臂旋转活动的解剖学基础。桡骨茎突位于尺骨茎突平面以远11.5cm。尺桡骨下端共同与腕骨近侧列形成腕关节。 伸直型骨折Colles骨折最常见,多为间接暴力致伤。跌倒时腕背伸掌心触地,前臂旋前。骨折线多为横形。儿童可为骨骺分离,老年常为粉碎骨折。骨折远端向背侧、桡侧移位,近端向掌侧移位,可影响掌侧肌腱活动。暴力轻时可发生嵌插骨折无移位。粉碎骨折可累

17、及关节,或合并下桡尺关节韧带断裂,下尺桡关节脱位,分离,或造成尺骨茎突撕脱。 屈曲型骨折Smith骨折较少见。骨折发生原因与伸直型相反,故又称反科雷氏跌倒时腕掌屈,手背触地发生桡骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位,骨折近端向背侧移位。 巴通Barton骨折较少见,骨折指桡骨远端背侧,掌侧缘骨折,合并腕关节半脱位者。 诊断要点 2. 症状与体征伤后腕部肿胀,疼痛,可出现典型畸形姿势,伸直型骨折移位明显时,侧面看呈银叉状畸形,正面看呈枪刺样畸形。检查局部压痛明显,腕关节活动受限。3. X线拍片伸直型骨折为：骨折远端向桡侧及背侧移位,近端向掌侧移位,可同时伴有下尺桡关节脱位。屈曲型骨折为：骨折近端向背侧

18、移位,远端向掌侧及桡侧移位,与伸直型骨折移位方向相反。1. Colles骨折多发生于桡骨远端的松质骨骨质,且向背侧移位者,X线检查可鉴别。2.Smith骨折指桡骨远端骨折其远端向掌侧移位,合并下尺桡关节脱位,X线检查可鉴别。3. Barton骨折指桡骨远端背侧,掌侧缘骨折,合并腕关节半脱位者。骨折线通过关节面,X线检查可鉴别。 手法复位小夹板或石膏固定新鲜有移位桡骨远端骨折,应尽早整复、固定。下面以伸直型骨折为例介绍两种复位固定方法。整复前了解移位方向及决定采用手法,局麻或臂丛麻醉。1. 牵抖复位法适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角,但骨折非累及关节,不是粉碎者。患者坐位或卧位,屈肘9

19、0前臂中立位,一助手握住上臂,术者两手紧握手腕,双拇指放在骨折远端背侧,触摸准确继续牵引,待重叠基本矫正后,稍旋后猛力牵抖,同时掌屈尺偏,骨折得到复位。2. 提按复位法适用于老年性患者,骨折累及关节,粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90,前臂中立位,一助手握住拇指及其他四指,一助手握上臂对抗牵引,待嵌插骨折矫正后,术者先矫正旋转移位及侧方移位,然后双拇指挤按骨折远端背侧,其他手指置近端掌侧向上端提,骨折即可复位。整复后小夹板固定或石膏固定在屈腕尺偏位,2周后换中立位继续固定2周。无移位桡骨远端骨折仅用小夹板或石膏固定34周。屈曲型骨折复位方法相似,复位和固定方向相反。 切开复位内固定手法复位失败或外

20、固定不能维持复位；可切开复位用T形钢板、螺钉或钢针固定,也可用外固定支架固定。术后应早期进行手指屈伸活动,46周后去除外固定后,逐渐锻炼腕关节活动,并可配合理疗、体疗及中医药治疗。第二章手外伤手是人类生活和工作的重要器官,人类活动每时每刻都要使用手,因此手的损伤是十分常见的。手的结构精细,功能复杂。受伤时常伴不同程度的皮肤缺损,骨关节、神经、肌腱和血管的损伤。二、诊断与鉴别诊断一病史与体征手的开放性损伤包括刺伤,切割伤,撕裂伤,挤压伤,爆炸伤和烧伤。可引起毁形、缺损,及功能障碍或丧失。1. 手的屈肌损伤呈伸直位畸形,屈曲功能障碍。手指的伸肌损伤呈屈曲位畸形、伸直障碍,伸肌中央束断裂,近指间关节

21、钮扣手指的屈肌腱损伤时手指伸直角度加大。2. 手的神经损伤,其支配区的感觉丧失及主动运动丧失可分别呈垂腕,猿手或爪状手等畸形。3. 手的骨关节损伤可因其骨折脱位而引起疼痛、肿胀,各种畸形及异常活动。二特殊体格检查方法1. 屈指肌腱的检查方法固定伤指中节,让患者主动屈曲远侧指间关节,如果不能屈曲者,则为指深屈肌腱断裂。固定伤指以外的手指,让患者主动屈曲近侧指间关节,如果不能屈曲者,则为指浅屈肌腱断裂。检查拇长屈肌腱功能时,固定拇指近节,让患者主动屈曲指间关节。2. 手部神经检查正中神经损伤后拇指不能对掌、不能向前与手掌平面形成 90,大鱼际肌萎缩、拇指内收形成猿手畸形。拇、食、中指、环指桡侧半掌

22、面及相应指远节背面失去感觉。尺神经损伤后可出现手部爪状畸形,手内肌广泛瘫痪,小鱼际肌萎缩,掌骨间明显凹陷,手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉消失。桡神经仅支配部分手背感觉。3. 血管的检查Allen试验检查尺、桡动脉通畅和二者间的吻合情况。试验方法为：嘱病人用力握拳,将手中血液驱至前臂,检查者用力压迫桡、尺.动脉,不让血液通过。此时手部苍白缺血,然后依次放开尺、桡动脉观察手部颜色的变化情况。三特殊检查行手部或手指的X-rays检查,观测手部骨骼、关节损伤情况。三、治疗一急诊外科处理初期外科处理是处理手外伤的主要环节,也是今后再次处理的基础。其处理原则是：早期彻底清创,防止伤口感染；尽量修复损伤

23、的组织,最大限度地保留手的功能。具体步骤是清创修复组织闭合伤口包扎固定。伤口要及时止痛,注射破伤风抗毒素和抗感染药物。二手术治疗1. 麻醉手术应在完善的麻醉下进行。单指外伤,可用指神经阻滞麻醉；伤口累及手掌、手背或多指损伤,可作腕部神经阻滞；较大的伤口,最好在臂丛麻醉下进行。2. 清创清创的目的是清除伤口内的污物及异物,去除失去活力的组织,使污染伤口变成清洁伤口不是无菌伤口以预防感染。但强调：要认真做好伤口清洗,虽方法简单,却实为预防伤口感染的重要步骤,应十分认真进行。.应遵循清创术的原理,由外及里、由浅入深地按层次有计划清创。手的结构复杂、精细、循环丰富,清创时要尽可能保留有血供的组织,少切

24、除皮缘。.在有计划清创的同时,全面、系统检查损伤组织,估计损伤程度及范围,必要时松止血带观察组织如肌肉、皮肤等的循环,以便制定全面的手术计划。3. 处理损伤的组织,只要条件许可,应尽可能一期修复损伤的组织。因为这时解剖关系清楚,继发变性轻微,不仅手术操作容易,而且效果好,功能恢复快。处理顺序是：骨、关节的处理。与一般的清创原则一样,尽量保留骨碎片,仅去除完全游离的小骨片。复位后用克氏针交叉固定。长斜形骨折也可用加压螺丝钉。不作通过邻近关节的髓内固定。缝合开放的关节囊。修复肌腱、神经。一侧指动脉或指总动脉损伤,对手指循环影响不大,可不修复。两侧指动脉全断,常造成手指供血不足,则需修复。4. 闭合伤口闭合伤口是预防伤口感染的重要措施。只有彻底清创基础上闭合了伤口,才能保护外露的深部组织,阻止细菌入侵,防止感染。手的循环丰富,抗感染能力强,手部闭合伤口时限一般可延长至受伤后12小时。但也不是固定不变的,可根据受伤性质、污染程度及气温高低等而增减,闭合伤口有以下几种方法：直接缝合 皮肤没有缺损或缺损很少,可直接缝合,但切忌勉强作张力缝合。对跨越关节、与掌纹垂直、与指蹼平行的直线伤口,要作局部Z形皮瓣转移,避免疤痕挛缩