二甲评审细则知识分享.docx

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二甲评审细则知识分享

十一、医院社会评价

评审标准

评价要点

6．11．1医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。

66.11.1.1

医院定期收集院内、外对医院服务意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。

【C】

1．有定期收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度和多种渠道。

2．有指定部门负责本项工作，职责明确。

【B】符合“C”，并

职能部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效。

6.11.2按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度

测评指标体系，实施社会评价活动。

66.11.2.1

据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指示体系，实施社会评价活动。

【C】

1．建立社会满意度测评指标体系并开展社会评价活动。

2．有指定的职能部门众责本项工作，职责明确

【B】特合＂C＂，并

对社会评价活动结果进行分析和反馈，有改进措施得到落实。

A】符合“B”，并

持续改进有成效，不断提高满意度。

6．11．3探索建立第三方开展社会评价的工作制度，以确保社会评价结果的客观公正。

66.11.3.1

建立第三方开展社会评价的工作制度与数据库，确保社会评价结果的客观公正。

【C】

1．建立第三方开展社会评价的工作制度与数据库。

2．社会评价方業设计科学，有质量控制措施，确保社会评价结果的客观公正。

3.有指定的部门负责本项工作，职责明确。

B】符合“C，并

1．有数据库管理和应用的相关制度。

2．充分运用数据分析，评价和改进医院工作。

【A】符台“B”，并

开展第三方社会调查与评价。

十、院务公开管理

评审标准

评价要点

6．10．1按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应向社会及患者公开信息。

610.1,1

医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。

【C】

1．医有信息公开工作制度与程序。

2．有“院务公开领导小组”，有指定部门负责院务公开工作，有明确的工作职责。

3．信息公开工作部门人员信息公开相关法律、法规、规章和工作制度，位职责、处理程序。

【B】符合“C”并

1．院务公开纳入年度工作目标管理。

2．根据实施情况，及时更新信息公开制度及流程。

【A】符合“B”，并

1．有院务公开的考评资料和改进措施。

2．多部们协作机制有效，保证工作持续改进。

6.10.1.2

按有关规定，明确应当公开的值息。

【C】

向社会公开的主要内容有：

医院资质信息，医疗质量，医疗服务价格和收费信息、便民措施，集中采购招标，行业作风建设情况等。

【B】符合“C”、，并

有相关资料证实上述信息已经按照要求子以公开。

【A】符合“B”，并

信息公开工作部门对公开的信息进行监管，及时更新有关信息。

6.10.1.3

向患者提供查询服务或提供费用清单。

【C】

向患者提供医疗服务中所使用的药品、血液及其制品，医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用请单。

【B】符合“C＂，并

有相关资料证实上述规定已经执行。

A】符合“B”，并

患者对提供的服务满意度高。

6,10.1.4

通过便于公众知晓的方式公开信息。

【C】

有便于公众知晓多种方式公开信息，如医院网站，公告或者公开发行的信息专刊、广播、电视、报刊等新闻媒体、信息公开服务，监督热线电话，单位的公共查阅室，资料索取点，信息公开栏、信息亭、电子屏幕，电子触摸屏等场所或设施等。

【B】符合“C”，并

有对于公开方式与公开内容的效果评价和社会评价调查。

A】符合“B”，并

社会评价对公开方式与公开内容满意。

6．10．2按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。

6.10.2.1

院务公开内容完整，信息发布及时。

【C】

院务公开内容明确，至少有以下项目：

医院重大决策事项、运营管理，人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等。

【B】符合“C”，并

有完整的信息发布登记。

【A】符合“B”，并

院务公开内容符合要求，信息发布及时，真实、准确。

6．10．3动员广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。

6.10.3.1

广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。

【C】

1．有多种形式方便职工获取公开的信息

2．鼓励职工監督院务公开工作，通过座谈会、网络信息交流，职代会等多种途径听取职工意见。

【B】符合“C，并

有院务公开的效果评价，改进院务公开工作。

A】符合“B”，并

通过征求和收集职工对公开信息具体内容的意见与建议，改进医院管理工作。

九、医学装备管理

评审标准

评价要点

6．9．1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。

6.9.1.1建立医学装备管理部门。

C】

根据“统一领导、归口管理，分级负责、责权一致”原则建立沉领导，医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。

【B】符合“C＂，并

职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。

【A】符合“B”，并

有监管和考核机制，有监管和考核记录。

6．9．2有医学装备管理部门，有人员岗位职貴和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。

66.9.2.1

建立医学装备管理理组织技术队伍，人员配置合理。

【C】

1．医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、维修，配置合理。

2．大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。

3、有适宜的装备维修场地。

B】符合“C”，并

对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上园操作。

【A】符合“B”，并

有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。

6.9.2.2

制定相关工作制度、职责和工作流程。

【C】

1．有医学装备管理制度，人员岗位职责。

2．有医学装备论证、决策，购置、验收，使用，保养，维修，应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。

【B】符合C，并

有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。

A】符合“B并

1．有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。

2，有考核的相关资料。

6．9．3按照《大型型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。

C

制6.9.3.1制定常规与大型医学装备配置方案。

【C】

1．有医学装各配置原则与配置标准，根据医医院功能定位和发展规划，制切医学装备发展规划和配置方案，优先配置功能适用、，技术适宜，节能环候的装备。

注重资源共享，社绝自目配置。

2．有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装有可行性论证。

3．购置纳入国家规定管理品目的大型投备持有配置许可证。

【B】符合“C”，并

1．有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。

2．有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按按照集中统一管理的原则，作到档案齐全，账目明断，帐物相符、完整、准确。

【A】符合“B”，并

有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。

66.9．3.2

有大型医用设备成本效益、使用效果，质量等分析。

【C】

1．有医学装备使用评价相关制度。

2．有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。

【B】符合＂C＂，并

分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。

【A】符合“B”，并

1．分析评价报告涉及的问题得到改进。

2．分析评价报告的结果用于调整相关装备釆购参考。

6．9．4开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。

66.9.4.1

加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。

建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。

辐

备

【C】

1．有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。

2有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。

3有生命支持类，急类，植入类，辐射类、天菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。

4．有鼓励医学装备临床使用安全事件監测与报告的措越

5．相关临床、，医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。

【B】符合“C”，并

1．职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发有布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。

2，及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。

【A】符合“B°，并

1、有对科室医疗器械临床使用安全管理的考机制。

2、有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。

6.9.4.2放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。

【C】

1．放射与放疗等装备的机房设计，建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。

2．机房显著位置有规范的警示标识。

3．医学装备管理部们与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。

B】符合“C，并

医学装备管理部门对机房环境定期自查和监则，有完整的自查和监测资料。

A】符合“B”，并

有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。

6.9.4.3

加强特珠装备技术安全

管理。

【C】

1．特珠装备（如高压容器，放射装置等）具有生产，安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。

2．特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。

【B】符合“C”，并

装备管理部门对特珠装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。

【A】符合“B”，并

有根据自查和监测情况改进特装备安全的措施并得到落实。

6.9.4.4

加强计量设备监测管理。

【C

1．有计量设备监测管理的相关制度。

2．有计量设备清单，定期检测记录和维修记录等相关资料。

3．经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。

B】符合“C”，并

为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。

【A】符合“B”，并

医院使用的计量器具100％有计量检测合格标志，100％在有效期内.

6.9.5有医疗似设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。

6.9.5.1建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。

【C】

1．有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序.

2．有设备操作人员的考核记录。

3．装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指导。

【B】符合“C”，并

1．有医疗设操作手册并随设备存放，供方便查阅

2．有设备操作人员的考核记录

3．装备管理部门对设备使用情况定期監管，提供技术服务和询指导。

【A】符合“B”，并

职能部问根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。

6．9．6有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终

保持在待用状态，建立全院应急调配机制。