护理质量考核评分标准Word下载.docx

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药品过敏者病历、床旁、一览表有醒目标记（各1分）病人知晓

查现场，问病人

静脉输液袋上有病人床号、姓名、药名、剂量、配置时间

查现场，无措施，措施不当不得分

意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施

危重病人基础护理落实到位，无护理并发症

查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分

输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记

有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分）

院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价

查资料查护理记录

尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务

查现场，询问病人，

未做到不得分

消毒剂使用管理规范

各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等）

查记录

设备定时安全检查有记录

无严重差错及事故

发生严重差错事故不得分

护理人员熟悉护理应急预案

问护士

一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求

护士工作中无自伤发生

发生自伤不得分

消

防

治

安

工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案

抽问护士

消防器械定位放置

氧气使用管理规范

用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头

开水锅炉使用安全

病区内无财物遗失现象

有遗失不得分

+9877三、急救药品、物品、器材管理质量评价标准

项目

考核项目

值

考核方法

扣分原因

得分

急救器材25

氧气装置完好

湿化瓶处理符合要求

备用氧气处置符合要求，处于备用状态，标签明显

吸引装置完好（3分负压吸引瓶符合要求（2分）

备用吸引器性能完好，处于随时备用状态。

各种接头有保护。

简易呼吸器性能完好，处于随时备用状态。

急

救

车40

物

品

物品按规定分层放置（3分），整洁、有序（2分）

查现场，看记录

电筒、电插板、应急灯备齐。

（各1分）

开口器、舌钳及压舌板清洁、备齐。

皮肤消毒液、弯盘、压脉带及棉签等物品齐。

（每项1分）

备20ml、50ml无菌注射器各5个输液器2个

吸痰管、氧气管、开瓶器齐全，符合要求

药

按抢救药品登记顺序放置各种急救药品。

药品原装保存（2分），标签清楚（2分）

药品数量、剂量、规划统一。

按抢救药品登记备有各种无菌静脉液体。

每日检查急救药品，交接准确，做好记录。

查现场，查记录

急救包

按需备有急救包

查现场，

发现过期不得分

包装完整，标签清楚，有名称。

灭菌日期及有效期标识

存放符合要求，无过期包

急救器材及药品严格交接班，记录完整

急救器材及药品“四定”“三无”“二及时”“一专”

查现场，查记录，抽问护士，1处不符扣1分

急救物品及数目与《急救物品清单》相符

能按专科急救需要合理设定除统一规定外的急救物品

特殊仪器专人管理，有维修记录

查现场，查维修保养记录，抽问护士

急救物品完好率100%

查现场，未达到不得分

注：

1、满分100分，90分合格。

2、四定：

定位、定数量、定品种、定期检查维修。

二及时：

及时补充和维修，及时消毒。

三无：

无过期、失效、缺损物品。

一专：

专人管理，有记录

四、基础护理质量评分标准

质量标准

扣分标准

晨

晚

间

护

1、整理床单位。

湿式扫床，一床一巾一换。

床单、被套、枕套随脏随换。

做到：

床上无臭味、无渣屑、被褥无潮湿、床单无皱褶、无污渍。

晨晚间护理不彻底、未坚持湿式扫床、床上有臭味、渣屑、潮湿、皱褶、污渍一处扣1分/床

2、对缺乏自理能力的病人做好洗脸、梳头、口腔护理、泡脚、会阴护理，保持面部清洁、头发整洁、口腔无异味、无感染、无溃烂、会阴无臭味、足部清洁。

查看病人，头发、面部、口腔、会阴、足部一处不清洁扣1分，有并发症不得分

3、协助一般病人洗脸、梳头、漱口、泡脚，达到清洁、无异味.

查看病人头、面、口腔、足部一处不清洁、有异味扣1分

4、协助给不能自理的病人收送便器。

未及时倾倒大小便不得分

饮食

护理

1、协助患者进食给不能自理的病人喂饭，对治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导

未饮食指导扣1分；

护士不知道特殊饮食不得分

2、及时记录进食时间、食物种类、量。

记录不规范扣1分

3、协助并指导患者按时服药。

询问病人未指导服药扣1分

卧位

1、协助患者翻身及有效咳嗽2小时/次，预防并发症，保持舒适卧位。

询问病人，一人一处未落实扣2分；

有并发症不得分

2、压疮预防及护理。

危重病人无压疮危险因素评估扣2分；

未落实压疮护理措施，导致压疮扩大不得分；

排泄

1、有保护病人的隐私的设施。

现场查看，无设施、操作中未保护病人隐私不得分

2、留置尿管保持通畅。

定期更换尿袋和尿管。

尿道口清洁。

未定期更换、未清洁尿道口扣2分；

3、肛门及周围皮肤清洁。

使用便器的病人皮肤无擦伤。

床上

擦浴

1、为卧床病人定期行床上擦浴。

未擦浴扣1分

2、病人皮肤清洁，身上无异味。

皮肤不清洁扣1分/人有异味不得分

其他

1、协助病人更衣，使病人保持清洁和舒适。

病人衣服欠清洁扣2分

2、床上洗头每周/次。

未定期洗头不得分，头发乱扣1分

3、无长指甲。

指甲长，指甲有污垢扣1分/人

安全

管理

1、各种管道通畅，标识清楚，固定稳妥。

发现一人一处不符合扣1分

2、对躁动、易发生坠床的患者使用约束带、床栏或其他安全措施。

无安全措施不得分，发生跌倒、坠床、院内压疮不得分

3、使用热水袋（冰袋）无烫伤（冻伤）

有烫伤（冻伤）不得分

4、护士观察巡视及时；

有病情变化，能及时报告；

记录及时、真实。

未及时巡视、发现病情未及时报告扣2分；

记录不及时、漏签名各扣1分

宣教效果

护士履行告知义务。

病人掌握治疗、休息、饮食、活动、药物、辅助检查项目及要求，对服务满意。

询问病人，一人一处不知道扣1分。

病人对护理服务不满意扣2分。

五、危重/一级护理患者护理质量评价标准

科室：

姓名：

护理级别：

级护理

项目

基本要求

评分标准

原因

病

情

观

察

1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符

一项不符扣1分

2．护士对患者八知道：

①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施

一项不知道各扣2分，一项不全扣1分

3．交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等

一项不符各扣1分

4．观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名

专

科

1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱相符

2．患者能按时服用药物

3．各种治疗如吸氧、雾化、鼻饲等及护理准确及时

4．各种治疗工作到位

一项不符扣2分

5．按病情需要，配备急救用物

未配备扣5分

6．熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理

不能识别故障或不掌握操作规程扣5分，出现警报回应不及时或处理当各扣3分

7.特殊导管有标识，记录留置时间及更换敷料时间

8．管道护理做到正确使用、固定、管道通畅、清洁、记录观察引流液颜色、性质及量，按要求更换

导管脱落不得分。

其他一项不符合要求扣1分

9．掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施

基

础

1．床单位整洁、干燥

2．衣裤整洁

3．指（趾）甲短、清洁无污垢

4．头发清洁、胡须短

5．皮肤、口腔清洁无异味

6．及时协助患者进食、服药

一项不符合要求扣2分

7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求

8．不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）

9.提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓

发生烫伤、压疮、坠床不得分，一项不符扣2分，未介绍一项扣1分，患者不知晓扣0．5分

10．做好压疮预防护理，护理措施妥当

11．对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录

六、护理文件书写质量评价标准

总要求15分

病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录

未做到扣全值

记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾

做不到不得分

医嘱单

20分

医嘱处理及时、准确

未正确签署执行日期、时间、执行者1分/项

其他1分/项

药物试验结果标记及时、正确

医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录

体温单

10分

按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确

各项活动表述不正确1分；

/项0.5分/项/处；

记录与原始数据符合不符1分

入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录

新入院每天测体温、脉搏两次，连续3天，无异常后改为每日14:

00测体温、脉搏一次

体温37.5℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录

出入量记录频次应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次

大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确

各种特殊标记绘制正确

手术清点记录15

手术后即时完成，不缺项。

手术名称按最终手术名称填写。

缺项、错项1分/项

其他做不到扣全值

记录

35分

新入院

入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等

1分/项

住院

期间

记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。

特殊病情变化及用药与处置有记录

不使用主观判断性语言，如病情稳定等

避免使用医嘱语气。

1分/处/项

手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化。

手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、护理需求等情况

出入量记录计算、记录准确（每班小结24小时总结出入量），与体温单相关内容保持一致

输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后的观察记录

转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院

出院

当班完成出院日期、护理小结、健康指导

因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容，并加以注明

每次现场至少查看5份病历。

7、手术室护理工作质量标准

项

目

考核方法

规章

制度

和技

术操

作常

规

1、工作人员必须按规定着装，外出衣、鞋有明显标志，定点放置，区分明显

现场查看看制度提问护士

一项不符合扣1分

2、熟悉手术室规章制度（消毒隔离、查对、防视等）

不熟悉一项扣1分

3、熟悉应急突发事件处理预案和职业暴露危险防护

4、严格执行查对制定及安全措施，确保无差错事故

境

1、布局合理严格区分无菌、清洁、污染区

现场查看

2、室内规范、清洁、整齐、安全、有序

3、内外交换车有标识，接送病人车清洁，有消毒措施

查看询问护士

消毒措施

4、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，消毒

查看

无

菌

技

术

1、护士着装整齐，头发、指甲均符合要求

一人不符合扣1分

2、严格执行无菌操作和各项操作规程、并监督无菌操作的正确执行

看资料

看操作

3、无菌物品专柜放置，无积灰，标识明显

4、无菌物品与非无菌分开放置，标识醒目

5、一次性无菌物品集中定点放置、无过期

6、无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥，无破损，无过期，包外有物品名称，有效起至日期，灭菌指示卡及签名

7、有监督制度，每月进行空气培养一次，结果符合要求，并有登记

看记录

问方法

8、各种消毒液标识清晰每月做细菌培养一次，结果符合要求有登记

9、压力蒸汽灭菌锅专人负责、监测符合要求（工艺、生物监测，并记录）

10、手术间、无菌物品存放间有清洁消毒制度，连台手术之间有再次消毒处理制度

一项不符合扣2分

11、器械处理正确，术后器械核对清点完毕，应分类清洗处理，污染器械需注明并经过特殊处理后，方可按常规清洗。

需灭菌的器械必须经过清洗、烘干、保养、分类打包后方可灭菌

现场检查提问处理程序

12、吸引装置处理规范

查看现场

13、隔离病人手术符合＜消毒技术规范＞要求

八、ICU护理质量考核标准

工作人员素质21分

1、护士仪表、行为符合要求，护士态度热情，礼貌待人

一项不符扣1分，投诉一次扣3分

2、进入ICU人员更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出穿护士鞋、白大衣

3、严格执行护士条例，未注册护士不能单独上岗

无证上岗不得分

4、熟悉仪器（如心电监护仪、呼吸机、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理

不熟悉酌情扣分

5、护士知晓“患者安全管理应急预案及处理程序”并有运用能力（如失火、停电、坠床、误吸、猝死）

环境管理9分

1、工作室（办公室、治疗室）物品放置有序，保持整洁，有标识，治疗室清洁区、污染区划分合理

2、病区安静，做到四轻：

说话轻；

走路轻；

操作轻；

开关门轻

3、窗帘、布幔悬挂整齐、清洁

护理质量管理70分

1、严格执行各项规制度及技术操作规程、疾病护理常规，规范急诊科、手术室、病区交接规程

未按流程交接扣2分制度不全扣2分

2、各类仪器清洁、妥善保管，及时维修保养，登记符合要求，保持完好状态

3、药物定期清点，做到药品无浑浊、无变质、无过期、有效期标志明显、药柜整洁，高危药品有醒目标示，剧毒麻药品及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，账物相符，签全名

4、物品做到“五定、二及时”，抢救器材（除颤仪、呼吸机、简易呼吸机、麻醉咽喉镜）每天检查安全性能一次；

呼吸机有性能标识，保持性良好；

抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期现象；

保持急救物品完好率

5、严格执行查对及交接班制度，使用腕带身份标识制度，准确识别患者身份，规范急诊科、手术室、病区的交接流程，防止护理不良事件发生

未使用腕带扣3分未按时交接执行扣3分

6、建立危急报告制度，规范危急值报告程序，记录符合要求

7、危重患者转运及外出检查有医务人员护送，备必须的急救用物

8、基础护理符合要求

急诊科护理工作质量控制评分标准

士

1.护士仪表、行为符合要求，按需排班，坚守岗位

一项不符合要求扣

1分，脱岗扣5分

2.热情接待患者，礼貌待人，语言规范

3.与医生团结协作好

4.无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天

5.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗

1.各工作室（抢救室、诊察室、治疗室、清创室、输液室、洗胃室等）物品分类放置有序，保持整洁、齐全，有标识

1分

2.治疗台面、无菌物品柜、药柜、治疗车、治疗盘等清洁、规范，无灰尘，清洁物、污染物分开放置

3.平车、轮椅清洁，功能良好，定点放置，有定期消毒措施，

4.急诊室安静,无噪声,护理人员做到四轻：

说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻

5.有遮隔设施，窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁

6.环境整洁，病床、诊察床床单元清洁，随脏随换

抢

设

备

2、物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充）

2分

2、按要求配备抢救设备，保持性能良好，处于备用状态，急救物品完好率100％

3、抢救药品标签清楚、无破损、无变质、无过期失效现象，

4、物品放置整齐、清洁

5、护士班班交接抢救物品并有记录

6、抢救车有物品示意图，标记清楚，定期检查记录

1.各类药品定点放置，标签字迹清晰、醒目，定期检查，班班交接，账物相符，签全名

2、药柜整洁，无灰尘

3、药品无过期、无变质

4、外用药、消毒剂定点放置，标签清楚

5、高危药品有醒目标识，专柜放置

1.各类无菌物品放置整齐规范，标识清楚

2.无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显

3.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专

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