克罗恩病诊断与治疗.ppt

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克罗恩病诊断克罗恩病诊断与治疗新指南与治疗新指南国国家家临临床床重重点点专专科科厦门大学消化疾病研究所厦门大学消化疾病研究所厦门市消化疾病诊治中心厦门市消化疾病诊治中心厦门大学附属中山医院消化内科厦门大学附属中山医院消化内科施华秀施华秀中华医学会消化病学分会曾先后于中华医学会消化病学分会曾先后于19781978、19931993、20002000和和20072007年就年就IBDIBD的诊治制定过共识的诊治制定过共识意见意见，起到了很好的规范作用。

起到了很好的规范作用。

2012全国炎全国炎症性肠病症性肠病学组学组（炎症性肠病诊断与治疗的共（炎症性肠病诊断与治疗的共识意见，广州）识意见，广州）主要借鉴国外最新共识，并主要借鉴国外最新共识，并结合我国的研究成果和我国实际情况，对我结合我国的研究成果和我国实际情况，对我国国2007年共识意见进行修订。

年共识意见进行修订。

力求新的共识力求新的共识意见更能反映新进展，内容更全面、深意见更能反映新进展，内容更全面、深入入，更具临床实践的指导价值。

更具临床实践的指导价值。

炎症性肠病炎症性肠病（IBD）是一种慢性非特异是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病和克罗恩病（CD）。

克罗恩病是一种克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。

病变特点多见于末段回肠芽肿性疾病。

病变特点多见于末段回肠和邻近结肠，呈节段性或跳跃式分布。

和邻近结肠，呈节段性或跳跃式分布。

临床特点腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成临床特点腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻。

和肠梗阻。

克罗恩病诊断标准克罗恩病诊断标准CDCD缺乏诊断的金标准，缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床表现、内诊断需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进镜、影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察行综合分析并随访观察。

l全身表现全身表现发热发热：

少数为主要症状：

少数为主要症状营养障碍营养障碍：

消瘦、贫血、低蛋白血症、：

消瘦、贫血、低蛋白血症、vitaminvitamin缺乏缺乏肠外表现肠外表现：

杵状指、关节炎、结节性红斑：

杵状指、关节炎、结节性红斑等等ClinicalmanifestationsCTECTE、MREMRE检查检查CTECTE或或MREMRE是迄今评估小肠炎性病变的标准是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查影像学检查，有条件的单位应将此检查列为，有条件的单位应将此检查列为CDCD诊断的常规检查诊断的常规检查该检查可反映该检查可反映肠壁的炎症改变肠壁的炎症改变、病变分布病变分布的部位和范围的部位和范围、狭窄狭窄的存在及其可能的性质、的存在及其可能的性质、肠腔外并发症如瘘管形成肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝、腹腔脓肿或蜂窝织炎等织炎等节段性分布，见纵行溃疡节段性分布，见纵行溃疡，周围粘膜正常或增生成，周围粘膜正常或增生成鹅卵石样鹅卵石样病变之间粘膜外观正常病变之间粘膜外观正常可见可见肠腔狭窄肠腔狭窄、炎性息肉、炎性息肉深部活检：

粘膜固有层见深部活检：

粘膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿非干酪坏死性肉芽肿活化活化淋巴细胞聚集淋巴细胞聚集结肠镜检查结肠镜检查对发现小肠黏膜异常相当敏感，但对对发现小肠黏膜异常相当敏感，但对一些轻微病变的诊断缺乏特异性，且有一些轻微病变的诊断缺乏特异性，且有发生滞留的危险。

发生滞留的危险。

主要适用于疑诊主要适用于疑诊CD但但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者1。

1.DionisioPM,etal.Capsuleendoscopyhasasignificantlyhigherdiagnosticyieldinpatientswithsuspectedandestablishedsmall-bowelCrohnsdisease:

ameta-analysis.AmJGastroenterol,2010,105:

1240-1248.小肠胶囊内镜检查小肠胶囊内镜检查气囊辅助式小肠镜（气囊辅助式小肠镜（BAE）可直视下观察可直视下观察病变、取活检及进行内镜下治疗，但为侵入性病变、取活检及进行内镜下治疗，但为侵入性检查，有一定并发症的风险。

检查，有一定并发症的风险。

主要适用于其他主要适用于其他检查检查（如（如SBCE或放射影像学）或放射影像学）发现小肠病变或发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变需尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变需进行确认及鉴别者进行确认及鉴别者，或已确诊或已确诊CD需要需要BAE检查检查以指导或进行治疗者以指导或进行治疗者。

小肠镜下。

小肠镜下CD病变特征与病变特征与结肠镜所见相同。

结肠镜所见相同。

小肠镜检查小肠镜检查女，女，2525岁。

岁。

“腹痛，腹痛，便血便血55月月”。

20102010年年66月小肠镜示月小肠镜示“回肠下回肠下段节段性纵行溃疡，段节段性纵行溃疡，回盲瓣多发溃疡回盲瓣多发溃疡”。

病理活检示病理活检示“克罗恩克罗恩病病”。

男男性，性，3636岁，岁，“反复腹反复腹痛痛22年年”，20082008年，曾患年，曾患肛瘘肛瘘,20201313年年66月小肠镜月小肠镜示示“回肠回肠多发纵行溃疡多发纵行溃疡并狭窄并狭窄,考虑考虑克罗恩病克罗恩病”。

l大体形态特点：

大体形态特点：

病变呈病变呈节段性或跳跃性节段性或跳跃性，粘膜溃疡：

鹅口疮样粘膜溃疡：

鹅口疮样纵行纵行和裂隙溃疡和裂隙溃疡鹅卵石样鹅卵石样病变累及病变累及肠壁全层肠壁全层肠壁增厚，肠腔狭肠壁增厚，肠腔狭窄窄Pathologyl组织学特点：

组织学特点：

非干酪坏死性肉芽肿非干酪坏死性肉芽肿（类上皮细胞、多核巨细胞）（类上皮细胞、多核巨细胞）可发生在肠壁全层和局部淋巴结可发生在肠壁全层和局部淋巴结裂隙溃疡裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层肠壁肠壁各层炎症各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织和纤维组织增生巴组织和纤维组织增生Pathology诊断要点诊断要点在排除其他疾病在排除其他疾病（见（见“鉴别诊断鉴别诊断”部分）部分）基础上，可按下列要点诊断：

基础上，可按下列要点诊断：

（11）具备上述临床表现者可临床疑诊具备上述临床表现者可临床疑诊,安排进安排进一步检查一步检查；（22）同时具备上述结肠镜或小肠镜特征以及影同时具备上述结肠镜或小肠镜特征以及影像学特征者，可临床拟诊像学特征者，可临床拟诊；（33）如再加上活检提示如再加上活检提示CDCD的特征性改变且能排的特征性改变且能排除肠结核，可作出临床诊断除肠结核，可作出临床诊断；（44）如）如有手术切除标本有手术切除标本，可根据标准作出可根据标准作出病理确诊病理确诊；（55）对无病理确诊的初诊病例，随访对无病理确诊的初诊病例，随访6-126-12个月以上，根据对治疗的反应及病情变个月以上，根据对治疗的反应及病情变化判断，符合化判断，符合CDCD自然病程者，可作出临自然病程者，可作出临床确诊床确诊。

如与肠结核混淆不清但倾向于。

如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者，应按肠结核进行诊断性治疗肠结核者，应按肠结核进行诊断性治疗8-128-12周，再行鉴别。

周，再行鉴别。

表表11WHOWHO推荐的推荐的CDCD诊断要点诊断要点l项目项目临床表现临床表现X线表现线表现内镜表现内镜表现活检活检切除标本切除标本非连续性或节段性病变非连续性或节段性病变+铺路石样表现或纵行溃疡铺路石样表现或纵行溃疡+全层性炎症病变全层性炎症病变+l（腹块）（腹块）（狭窄）（狭窄）（狭窄）（狭窄）非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿+裂沟、瘘管裂沟、瘘管+肛门部病变肛门部病变+具具有有者者为为疑疑诊诊，再再加加上上33项项中中任任何何一一项项可可确确诊诊。

有有第第项项者者，只只要要加加上上33项项中中任任何何两两项项亦亦可可作作出出临临床床诊诊断。

断。

Diagnosis克罗恩病克罗恩病疾病评估疾病评估CDCD诊断成立后，需要进行疾病评估，诊断成立后，需要进行疾病评估，以利于全面评估病情和估计预后、制定治以利于全面评估病情和估计预后、制定治疗方案。

疗方案。

（一）

（一）临床类型临床类型:

推荐按推荐按蒙特利尔蒙特利尔CDCD表型表型分类法分类法进行分型。

进行分型。

表表22克罗恩病的蒙特利尔分型克罗恩病的蒙特利尔分型确诊年龄（A）A116岁A21740岁A340岁病变部位（L）L1回肠末段L1+L4bL2结肠L2+L4bL3回结肠L3+L4bL4上消化道疾病行为（B）B1a非狭窄非穿透B1pcB2狭窄B2pcB3穿透B3pc注：

注：

aa随着时间推移随着时间推移B1B1可发展为可发展为B2B2或或B3B3；bbL4L4可与可与L1L1、L2L2、L3L3同时存在；同时存在；ccpp为肛周病变，可与为肛周病变，可与B1B1、B2B2、B3B3同时存在同时存在（二二）疾病活动性的严重程度疾病活动性的严重程度:

临临床床上上用用克克罗罗恩恩病病活活动动指指数数（CDAICDAI）评评估估疾疾病病活活动动性性的的严严重重程程度度以以及及进进行行疗疗效效评评价价。

HarveyHarvey和和BradshowBradshow的的简简化化CDAICDAI计计算算法法（表表33）较较为为简简便便。

BestBestCDAICDAI计计算算法法广广泛泛应应用用于于临床和科研。

临床和科研。

表表33简化简化CDAICDAI计算法计算法项目项目0分分1分分2分分3分分4分分一般情况一般情况良好良好稍差稍差差差不良不良极差极差腹痛腹痛无无轻轻中中重重腹块腹块无无可疑可疑确定确定伴触痛伴触痛腹泻腹泻稀便每日稀便每日1次记次记1分分伴随疾病伴随疾病a每种症状记每种症状记1分分注注:

44分为缓解期；分为缓解期；5-85-8分为中度活动期；分为中度活动期；99分为重度活动分为重度活动期；期；CDAICDAI：

克罗恩病活动指数；克罗恩病活动指数；aa伴随疾病包括：

关节痛、虹伴随疾病包括：

关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等瘘管及脓肿等Complicationsl肠内并发症肠内并发症肠梗阻肠梗阻腹腔内脓肿腹腔内脓肿急性穿孔急性穿孔便血便血癌变癌变l肠外并发症肠外并发症胆石症、尿路结石、脂肪肝胆石症、尿路结石、脂肪肝Differentialdiagnosis1.1.UCUC和和CDCD的鉴别的鉴别项目项目UCCD症状症状脓血便多见脓血便多见有腹泻，但脓血便少见有腹泻，但脓血便少见病变分布病变分布病变连续病变连续呈节段性呈节段性直肠受累直肠受累绝大多数受累绝大多数受累少见少见末端回肠受累末端回肠受累少见（约少见（约10%）较多见较多见肠腔狭窄肠腔狭窄少见，中心性少见，中心性多见，偏心性多见，偏心性瘘管形成瘘管形成罕见罕见多见多见内镜表现内镜表现溃溃疡疡浅浅，粘粘膜膜弥弥漫漫性性充充血血水水肿，颗粒状，脆性增加肿，颗粒状，脆性增加纵纵行行溃溃疡疡；卵卵石石样样改改变变，病病变间粘膜外观正常变间粘膜外观正常活检特征活检特征固固有有膜膜全全层层弥弥漫漫性性炎炎症症，隐隐窝窝脓脓肿肿，隐隐窝窝结结构构明明显显异异常常，杯状细胞减少杯状细胞减少裂裂隙隙状状溃溃疡疡，非非干干酪酪样样肉肉芽芽肿，粘膜下层淋巴细胞聚集肿，粘膜下层淋巴细胞聚集UCCD2.2.回结肠型回结肠型CDCD与肠结核的鉴别与肠结核的鉴别回回结结肠肠型型CDCD与与肠肠结结核核的的鉴鉴别别常常很很困困难难，因因为为除除活活检检发发现现干干酪酪样样坏坏死死性性肉肉芽芽肿肿为为肠肠结结核核诊诊断断的的特特异异性性指指标标外外，两两病病在在临临