大苗 心血管系统Word下载.docx
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两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音
e、交替脉;
（荷兰城市-焦作）
B、慢性右心衰（体循环淤血）
a、右室、右房大，三尖瓣相对性关闭不全，
胸骨左缘第4、5肋间出现收缩期杂音。
b、颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性（最特异），双下肢下垂性对称性水肿
C、右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律）。
右心衰引起淤血的主要器官;
肝，脾，胃肠道。
左心衰的病人一般有高血压病史，因为体循环高压。
高血压+劳力性呼吸困难=左心衰
左心衰+右心衰=全心衰
D、奇脉；
（口对口）
全心衰：
当左心衰呼吸困难症状减轻提示出现右心衰。
心功能分期：
A期：
二无，无症状体征、无心脏结构改变
B期：
有心脏结构改变，无症状
C期：
二有，有症状、有结构改变，
D期：
出现顽固性心衰，需特殊治疗。
心功能分级：
Killip分级（急性心梗用）：
Ⅰ级：
无肺部啰音、无心衰；
Ⅱ级：
肺部啰音＜1/2肺野；
有左心衰竭
Ⅲ级：
肺部啰音>
1/2（急性肺水肿）；
Ⅳ级：
心源性休克（收缩压小于90mmHg）
记忆：
1无2啰半；
3肿4休克；
NYHA分级（非急性心梗）：
患者有心脏病，但平常体力活动不受限制（无症状）。
患者有心脏病，以致一般体力活动轻度受限制，休息无症状。
患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。
患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，不能从事任何体力
活动。
可以出现端坐呼吸。
一无二轻三明显；
四级不动也困难。
5、诊断：
金标准：
UCG超声心动图，主要用于诊断心室的收缩和舒张。
1）心脏收缩功能用EF（射血分数）表示，正常值：
＞50%
2）心脏舒张功能用E/A表示，心衰时，E峰降低A峰升高，E/A＜1.2；
正常时是E/A＞1.2
3）X线：
心腔扩大，肺淤血→可见Kerley-B线
KerleyB线：
是由于肺间质水肿引起小叶间隔增宽，在两肺下叶外侧可形成
水平线状影，常位于肋膈角区，为长约1-3厘米、宽约1-2毫
米的水平横线，一般垂直于侧肋胸膜（位于肋膈角上方与胸壁
或膈肌垂直的条状影子）,是肺小叶间隔内积液的表现，是慢
性肺淤血的特征性表现。
5、治疗
1）限水，严重心衰24h＜1000-1500ml。
2）首先抗感染。
肺心病也是首选抗感染。
3）药物治疗：
A、利尿剂：
首选，机制是排Na排水，减轻水肿。
急性心衰：
首选速尿。
慢性心衰：
先消肿，然后以最小剂量长期（终身）维持使用，但不能单独使
用，常用双氢克尿噻+螺内酯，心衰伴休克时不能用；
噻嗪类：
痛风患者和高血糖患者禁用（因其可引起高尿酸血症和高血糖等）。
速尿：
降低有效循环血量，减轻前负荷。
螺内酯（安体舒通）：
高钾禁用。
B、血管扩张剂：
禁忌症：
二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄禁用。
硝普钠：
扩张小A小V，降低前后负荷，用于治疗高血压急症，
初始剂量0.3ug/kg.min，最大剂量10ug；
硝酸脂类：
扩张V→降低前负荷，扩张冠脉→治疗冠心病，
扩张肺动脉→治疗肺动脉高压，起始剂量10ug/min;
C、ACEI类（普利家族）：
心衰最基本病理改变：
心室重构=心腔扩大+心肌肥厚。
ACEI可逆转心肌肥厚，改善预后，降低死亡率。
低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐>
225umol/L）、血
钾>
5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用。
干咳换ARB，（沙坦类）
ACEI起效时间是2-3周，所以不能用于急性心衰。
性急孕妇两肾一高低。
适应症：
1、心衰伴有高血糖；
2、逆转心肌肥厚（左心室）；
3、慢性收缩性心衰患者。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：
一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的
患者，替代ACEI治疗。
对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。
D、β1-阻滞剂：
比索洛尔，卡维地落，美托洛尔（比卡美），只有这三种可以治疗慢性心衰，
因2个月起效，故急性心衰不用。
禁忌症：
心动过缓，哮喘，二度以上房室传导阻滞禁用。
适应症：
心衰伴陈旧性心梗首选这个药；
E、洋地黄
西地兰-正性肌力药-负性传导-作用房室结：
增加心肌收缩力，减慢心率，降低心肌耗氧量。
地高辛：
7天起效，所以只用于慢性心衰.
西地兰：
又叫毛花苷丙，起效时间10分钟，可以用于急性心衰。
毒K：
扩张冠脉，主要用于冠心病加心衰。
绝对适应症：
心衰+心腔扩大，心衰+房颤。
※※禁忌症：
①预激合并房颤；
②二度或高度房室传导阻滞；
③病窦；
④单纯性舒张性如肥厚型心肌病；
⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；
⑥急性心梗24小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大；
⑦洋地黄中毒或过敏时；
⑧血钾低于3.5mmol/L；
⑨心率低于60次/分
急死的肥鱼价格低。
洋地黄中毒：
最早表现：
厌食等胃肠道症状，
最常见的是：
心律失常-室早二联律，
最特征性表现：
快速性心律失常伴房室传导阻滞。
中枢神经系统改变：
黄视，绿视。
心电图见鱼钩样改变：
S-TT下移呈鱼钩样，只能说明患者用过洋地黄，
不代表中毒。
中毒治疗：
立即停药，血钾低-补钾。
血钾不低给苯妥英钠（首选）或者没有选利多卡因。
严禁电复律-导致室颤
中毒引起的患慢性心律失常用：
阿托品。
急性左心衰：
病因：
广泛前壁心肌梗死。
临表：
突发严重呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红泡沫痰，两肺布满湿罗音。
治疗：
先看血压，血压高硝普钠，
血压低，首选西地兰，
不高不低＞90/60呋塞米。
不能用ACEI和β受体阻滞剂，因为他们起效时间太缓慢了。
心律失常（重点：
房颤、室上速、室速、房室传导阻滞）
1、心律失常总的治疗原则：
没有症状不治疗，有了症状才治疗，
血压正常我用药，血压低我电击，看到偶发必观察！
2、抗心失药物分类：
牛（Na+）逼（β）课（K+）程（Ca2+）
1）类：
（阻断钠通道）→1A奎尼丁，1B利多卡因，1C普罗帕酮。
爱（A）你（尼）别（B）多（多）钞（C）票（普）
2）类（β受体阻滞剂-阻断β肾上腺素能）洛尔类。
3）类（阻断钾通道）胺碘酮。
（为了不让小三闹，一定要打点）
4）类（钙通道阻滞剂）维拉帕米、地尔硫卓。
3、诊断：
金标准-ECG
窦房结频率60-100次/分，房室结：
40-60次/分；
浦肯野：
40次以下
心率＜60-窦缓、心率＜50-病窦、心率＞100-窦速-治疗选（什么什么）洛儿
病窦综合征
心率＜50次/分（考试50-40之间都是病窦）；
心脏起搏器：
发病→1周内用临时心脏起搏器，
＞1周用永久心脏起搏器。
心率＜40做题时一定是三度房室传导阻滞
房早
P波提前出现；
β受体阻滞剂
房颤
1、病因：
风心病二尖瓣狭窄。
2、分类：
急性房颤：
持续时间24h内，
治疗→转复窦律，控制室率；
不抗凝。
阵发性房颤：
持续时间≤7天，能自行终止；
治疗→预防发作，控制室率，抗凝；
持续性房颤：
＞7天；
治疗→恢复窦率+抗凝
长期持续性房颤：
≥1年而且患者有转复窦律的愿望，
治疗→恢复窦律+抗凝；
永久性房颤：
＞1年，多伴有心衰，不能自行终止，
治疗→先控制室率+然后抗凝，转复窦率没意义了。
3、临表：
心率＞150次/分；
最常见的并发症：
体循环栓塞-栓子来自左心房、左心耳。
4、心脏听诊特点：
心律绝对不规则，（三不）
第一心音强弱不定，
脉搏短绌（脉搏与心率不同步，脉率小于心率）
很特异，只要题干中出现任何一个，就可以诊断房颤。
5、心电图→P波消失，代之以大小不等的f波（也叫房颤波），
小f波频率350-600次/分，QRS正常。
记忆→3560f波。
6、治疗：
急性房颤：
1）治疗目标→使病人安静时60-80次/分，轻微活动→100次/分。
2）转复窦律：
胺碘酮（首选）、普罗帕酮（陈旧性和阵发性心梗者禁用）
3）控制室率：
1）β-受体阻滞剂（首选）
2）钙通道阻滞剂里的非二氢吡啶类：
维拉帕米、地尔硫卓
3）洋地黄：
心衰+房颤→首选西地兰。
慢性房颤治疗：
超过24小时就是慢性的了。
慢性房颤一天过；
前三（周）（中间转复窦率）后四（周）必抗凝，
抗凝就用华法林，华法林123，这样学习很简单
（监测INR，凝血酶原国际化比值正常值是1，抗凝时控制在2-3）
房颤治疗3步走，转复窦率用两酮，陈旧心梗用安酮，
控制室律3种药，洋地β非二氢，高危因素必抗凝，
T中两坏人。
（T-TIA-一过性脑缺血;
中-脑卒中；
两-风湿性二尖瓣
狭窄；
坏-体循环栓塞；
人-人工瓣膜）
室上速
1、病因机制：
预激-折返机制。
2、临表：
阵发心悸（题眼），突发突止；
听诊：
第一心音强弱恒定，心室律绝对规则。
3、心电图：
心率150-250，考试一般180左右--题眼，QRS正常，
逆行P波（题眼），由房早诱发。
4、治疗：
1）刺激迷走神经：
按摩颈动脉窦（减慢心率，使心脏受到抑制）；
Valsalva动作。
2）药物：
首选腺苷，无效用维拉帕米、地尔硫卓（后两个心衰禁用）
3）血压低用电击（电复律），有心跳，用同步；
无心跳，非同步。
除了室颤血压低是用非同步，其他的心律失常都选同步电复律。
4）预激引起的室上速，不能刺激迷走神经，首选射频消融、没有选腺苷或二酮。
室上速预防复发，最佳方法：
射频消融。
室性心律失常：
首选利多卡因，无效选胺碘酮。
Valsalva试验：
是令病人行强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼
气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响血液循
环和自主神经功能状态,进而达到诊疗目的的一种临床生理试验
室性心律失常，无论是室速还是室早，治疗首选药物是：
利多卡因，
没有用胺碘酮。
室速
冠心病-心肌梗死。
2、心电图：
3个或3个以上室早连续出现；
QRS宽大畸形；
ST-T与QRS方向
相反；
房室分离→P与QRS无固定关系；
心室夺获→室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获
室性融合波。
（一个男人和媳妇闹离婚，分开住，一人住一个屋，大家没关系→房
室分离；
分离一段时间后，这个男人看上别人邻居的老婆，别人老婆不干，
然后他就把别人老婆抢到自己家里来了→叫心室夺获；
这个男人一想，去哦这样把她抢过来了，她的老公很伤心的，于是
想了个办法，就对那个女的说，你白天在我这里，晚上回去和你老
公一起，这样比较融合，这个叫→室性融合波）
3、治疗：
首选利多卡因，无效胺碘酮，有血压低用电击。
房室传导阻滞
一度：
每个心房冲到都能传导到心室，每个P波后都有QRS波，
但P-R间期＞0.20秒。
（正常：
0.12-0.20s）
一度无脱落，PR（屁儿）大于2.
（P波是女人；
QRS波是男人；
两口子经常吵架，所以两个逛街的时候，两个人的间距啦大了，但是男的
没想去鬼混，这个就是一度。
）
二度I型：
（文氏现象）PR间期进行性（逐渐）延长，直到一个P波不能下传
到心室，QRS脱落。
记忆：
有P臭的远（PR间期进行性或逐渐延长），QRS波（偶然）
脱落。
（两口子越吵越厉害，男的就想出去找小三，但是被老婆看得紧，
男的慢慢的和他老婆拉开距离，趁他老婆不注意，一
下子就溜走了，消失在她老婆面前。
二度II型：
PR间期固定，突然发生QRS波（突然）的脱落，两个或两个以
上P波后无QRS波，成比例下传，房室比列3:
1.
（男的找到小三后，就经常在外面过夜，一般2到3天或4天就去
一次，就消失在他老婆面前）
三度：
1、完全房室传导阻滞，P波完全不能下传，P与QRS无固定关系
2、心房率>
心室率（男人老婆在外面去找小三比男人快，所以心房率＞心
室率）
3、听诊→大炮音（特异表现）
4、治疗：
首选人工心脏起搏器，1周内用临时起搏器。
＞1周用永久心脏起搏器
只要QRS波频率小于40，诊断三度房室传导阻滞。
（男人的老婆知道他在外面有小三后，很生气就和男人离婚了，离婚后男
人很高兴啊，就把小三接到家里来过了，从此以后
他们就在也没有关系，互不相干了。
一度、二度：
心室率在50次以上，无明显症状，不用治疗；
有症状→首选药物异丙肾上腺素（任何部位），
心率缓慢用阿托品（用于阻滞部位在房室结以上）；
高钾伴酸中毒静滴碳酸氢钠；
二度II型和三度心率慢伴明显症状和血流动力学改变的，人工心脏起搏
器。
心脏骤停和心脏性猝死
1、心脏骤停最常见病因：
室性快速性心律失常-室颤（最常见）、室速。
2、心脏猝死：
最常见病因是冠心病；
急性症状发作后1小时内以意识丧失为特
征，引起的突然死亡；
肺心病引起心脏猝死原因-心肌缺氧。
心脏骤停和心脏猝死的临床表现：
3、临床分期：
1）前驱期：
胸痛，心悸，乏力。
2）终末事件期：
严重胸痛，急性呼吸困难。
3）心脏骤停期：
金标准→大动脉（颈动脉→首选、股动脉--两个
都有选颈动脉）搏动消失；
银标准→心音消失；
铜标准→意识突然丧失。
4）生物学死亡期：
心脏骤停4-6分钟可发生不可逆脑死亡，
心脏骤停10秒钟发生意识丧失。
4、治疗→心肺复苏（初级复苏→CAB；
后期复苏→DEF）：
1）初级复苏：
C-胸外心脏按压：
按压时患者必需处于水平位．头部低于心脏，
防止重力作用导致脑的血流减少。
部位→胸骨中下1/2，胸骨下端，两乳头之间，
至少下压5厘米，频率不少于100次/分；
A-开放气道，最好方式是气管插管；
B-人工呼吸，呼吸之比为30:
2（胸外按压/人工呼吸）
（无论是单人还是双人都是这个比列）
2）后期复苏：
D-药物，首选肾上腺素→静脉注射1mg。
E-监测基本生命体征；
F-电除颤：
双向波直流电除颤→150-200焦；
单向波直流电除颤：
（常用、默认的是单项）360J。
3）复苏后治疗：
循环功能稳定是一切治疗措施奏效的先决条件；
脑复苏是心肺复苏最后是否成功的关键；
心肺复苏后，病人如果出现“抽搐”即有脑水肿，给与20%甘
露醇、冰帽降温33-34度为宜，
体温正常后冰帽缓慢逐渐撤离。
高血压
1、正常人理想血压：
小于120/＜80mmHg。
正常人血压：
＜130；
＜85。
正常值高值：
收缩压130-139；
舒张压85-89.
2、高血压：
≥140/90mmHg
诊断依据：
未用降压药的情况下，2次或2次以上非同日血压值的均值。
3、高血压分级：
1级：
（轻度）140-159/90-99mmHg；
2级：
（中度）160-179/100-109mmHg；
3级：
（重度）≥180/110mmHg
（轻度）
140
90
（中度）
160
100
（重度）
180
110
只记住这几个数值就可以了，他们分别增加20、10.
只有收缩压增高，舒张压正常称单纯收缩期高血压。
当收缩压和舒张压分属不同级别时，以较高的级别作为标准。
如：
165/110（2级/3级）就以大的作为标准，诊断为3级。
4、临表：
1）高血压危象：
必须舒张压＞130mmhg，头痛，视物模糊，肾功能损害，
血压在短期内急剧增高（做题用→数小时偶尔是数天）；
A、急进型高血压：
视网膜病变+视物模糊，三级眼底；
B、恶性高血压：
视乳头水肿+四级眼底。
肾功能损害是区别缓进性高血压和恶性高血压的主要区别点，恶性高血压必
有肾功能损害。
2）高血压脑病：
血压缓慢严重升高，头痛、恶心、呕吐（颅内压增高表现）
5、高血压危险因素：
1）年龄：
男＞50-55岁，女＞65岁，
2）吸烟；
3）血胆固醇＞5.7；
4）一级亲属高血压或心梗发病年龄＜50岁。
6、并发症：
1）蛋白尿＞30mg/h；
2）足背动脉搏动消失；
3）血肌酐（Cr）升高，男＞130，女＞120，
只要看到高血压有并发症就是极高危。
7、危险分层：
看到一就是低，看到二就是中，看到三就是高，
只要高血压出现并发症就是极高危；
三级高血压只要有危险因素就是极高危。
危险因素
1极
2极
3极
低
中
高
1-2
极高
≥3
并发症
8、鉴别诊断：
1）肾实质性高血压：
先有肾病，再有高血压。
病因：
为最常见的继发性高血压，主要原因为水钠潴留及细胞外液增加。
临表：
尿改变和肾功能不全先于高血压之前出现。
最常见的继发性高血压。
2）高血压肾损害：
先有高血压，再有肾损害。
3）肾血管性高血压：
上腹部听到高调血管杂音。
由于肾动脉狭窄，导致肾脏缺血。
30岁以下或55岁以上突然发生2、3级以上的高血压，
上腹部和背部肋脊角处有高调血管杂音，为舒张期或连续性杂音。
确诊金标准→肾动脉造影
4）原发性醛固酮增多症（保钠保水排钾）：
高血压，低血钾。
5）嗜铬细胞瘤：
阵发性高血压。
6）主动脉缩窄：
上下肢血压不等。
7）主动脉夹层：
两上肢血压不等。
9、治疗：
1）改善生活行为，减少钠盐摄入，每天不超过6克。
2）BMI（体重指数）控制在25以下。
（只有2级及以上高血压才用药。
3）药物降压：
（1）对象：
血压≥160/100mmhg；
合并糖尿病；
＞6个月病程。
（2）目标：
一般患者或有心衰＜140/90；
伴糖尿病、肾病＜130/80；
老人收缩期高血压：
收缩压140-150，舒张压＜90，但不低于
65-70。
（记忆：
1415小90，6570老年人，1380糖肾病）
慢性肾炎：
大25、75小38.
1）利尿剂（排水排钠排钾）：
减少血容量。
噻嗪类。
机制：
抑制远曲小管对NaCl的再吸收。
水肿合并高血压首选；
老人合并高血压；
副作用：
噻嗪类（排钾利尿）→低钾，高尿酸、高脂、高糖→三高一低。
痛风，糖尿病、高脂血症、妊娠。
螺类酯：
保钾利尿，高钾禁用。
呋塞米：
速尿，低钾禁用
老人水肿利尿：
老年人高血压伴心衰用利尿剂。
2）β-受体阻滞剂：
作用心脏，减慢心率，射血减少→降压。
首选高血压合并心率快，高血压伴陈旧性心梗，心梗二级预防首选。
心动过缓，房室传导阻滞、哮喘、病窦、糖尿病一般也不用、
（急性左）心衰禁用。
陈旧率快洛尔：
心率快，陈旧心梗的用洛尔（B受体阻滞剂）
二能预防心梗：
β受体阻滞剂预防二级心梗。
高血压合并陈旧心梗：
高血压合并心梗病史。
3）钙通道阻滞剂（CCB）：
舒张血管达到降压的作用。
加快心率。
二氢吡啶类：
什么什么地皮类；
硝苯地平→变异性心绞痛首选。
胺氯地平
地平类是升高心率的。
老人无其他合并症首选。
老人缺钙
非二氢吡啶类：
有抑制心脏的作用，降低心率的；
维拉帕米、地尔硫卓。
禁忌是：
心衰、心缓、病窦、房室传导阻滞。
（冠心病、糖尿病、外周血管病、喝酒的人、老年人→这些不是首
选，只是可以用而已）。
首选：
高血压伴心率慢＜60次，高血压合并变异型心绞痛，
高血压合并冠心病心绞痛首选。
心衰，房室传导阻滞禁用。
高血压合并心率快的冠心病首选：
β受体阻滞剂。
高血压合并心绞痛的冠心病首选：
钙通道阻滞剂。
心缓外周变心→心率缓慢，外周血管疾病，变异性心绞痛
冠心改道（钙道）喝粥→冠心病的心绞痛，都用钙通道阻滞剂，
他还能预防动脉粥样硬化。
4）ACEI：
高血压合并糖尿病-改善胰岛素抵抗；
肾病-减轻尿蛋白；
心衰-逆转心肌肥厚；
急性心梗-逆转心肌肥厚，均为首选用药。
肾动脉狭窄-引起入球小动脉痉挛，
血肌酐（肾损害）＞225-滤过率降低，血钾高，妊娠-致畸禁用。
心衰心梗糖肾：
心衰的人，急性心梗的人，糖尿病、肾病，
肥胖比较紧张：
肥胖的人，用血管紧张素；
孕妇高钾肾窄：
孕妇（致畸），高甲的，肾动脉狭窄；
别紧张甲基来：
别用血管紧张素用甲基多巴；
顽固性高血压
三种以上降压药治疗仍无效，最常见原因：
胰岛素抵抗。
高血压急症首选硝普钠。
5）ARB：
沙坦类，如：
氯沙坦和缬沙坦。
ACEI干咳就用ARB。
冠心病
冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。
狭窄超过50%才叫冠心病。
1、危险因素：
年龄，肥胖（高体重），吸烟，高血压，糖尿病，高胆固醇血症，
高血脂-最重要→LDL升
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