脑梗死标准住院流程Word下载.docx

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2.心电图、胸片、肌电图+神经传导速度+F波、H反射；

3.腰穿穿刺:

脑脊液常规、生化、涂片找菌、脑脊液免疫球蛋白、穿刺细胞学病理检查。

（七）选择用药。

1.血浆交换：

每次交换血浆量按40ml/kg体重或倍血浆容量计算，可用5%白蛋白复原血容量，减少使用血浆的并发症；

轻、中和重度病人每周分别做2次、4次和6次血浆置换。

视病情治疗1-2周。

禁忌症：

严重感染、心率失常、心功能不全及凝血系统异常等

2.免疫球蛋白静脉滴注：

成人剂量0.4g/，连用5天，及早或在出现呼吸肌麻痹前使用；

先天性IgA缺乏。

3.皮质类固醇：

（规范的临床试验未能证实激素治疗有效，不宜首先推荐使用）

无条件应用免疫球蛋白和血浆交换的患者可试用甲泼尼松龙500mg/d，静脉滴注，连用3-5天；

或地塞米松10mg/d，静脉滴注，7-10天为一疗程

4.维生素B族和辅酶A、ATP

5.辅助呼吸：

适应证：

（1）气短；

（2）肺活量<

1L或动脉氧分压<

70mmHg；

同时加强护理，如定时翻身拍背、雾化吸入和吸痰，保持呼吸道通畅，预防感染。

6.对症治疗和预防并发症

（1）重症者持续心电监护,呼吸肌辅助呼吸，球麻痹者给予鼻饲营养；

（2）高血压者应用小剂量β受体阻断剂，低血压者扩容或调整体位；

（3）穿长弹力袜预防深静脉血栓，必要时小剂量肝素预防肺栓塞；

（4）有感染者应用广谱抗生素预防和治疗坠积性肺炎和脓毒血症；

预防褥疮；

（5）及早康复治疗，保护瘫肢于功能位，定时被动活动，尽早适度康复训练以及针灸、按摩、理疗和步态训练；

（6）尿潴留者留置导尿；

便秘者番泻叶代茶或肥皂水灌肠；

肠梗阻者应禁食给予肠动力药；

（7）疼痛者应用止痛药。

焦虑症和抑郁症者药物治疗和心理治疗。

（八）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

1.神经功能缺损表现有所好转或基本恢复；

2.治疗2周病情平稳；

3.并发症得到有效控制。

（九）有无变异及原因分析。

1.合并感染（肺部、泌尿系、肠道），应充分抗感染治疗；

2.呼吸肌麻痹的发生，有可能导致呼吸机辅助呼吸长期治疗；

3.上述情况可导致住院日延长及费用增加。

二、吉兰-巴雷综合征临床路径表单

适用对象：

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日住院天数14天

时间

住院第1天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□有呼吸肌麻痹者及时气管插管接呼吸机

□开出辅助检查项目，追访检查结果

□阅读外院肌电图结果及腰穿等结果（病程短于1周、腰穿正常者应复查）

□做出初步诊断

□主治医师查房，初步确定治疗方案（有呼吸肌麻痹）

□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署病重通知及腰穿检查和应用免疫球蛋白的知情同意书

□根据病情选择治疗方案：

□完成首次病程记录和病历书写

重

点

医

嘱

长期医嘱：

（无呼吸肌麻痹）

□神内二级护理

□饮食

普食□流食□半流食□低盐低脂饮食□糖尿病饮食□管饲饮食□（非蛋白质热量：

25-30kcal/kg/d，糖：

脂=6：

4或5：

5，氮-0.3gkg/d）

□肌力检查（多部位）×

41/周

□肌张力检查1/周

□补液

□注射用复合辅酶2支静滴qd

□维生素B121mgimqd

□维生素B1100mgimqd

临时医嘱：

□血常规、尿常规、便常规、生化全项、感染性疾病筛查、血气分析、肿瘤全项、血沉、免疫五项+风湿三项

□心电图、胸片、肌电图+神经传导速度+F波、H反射

□苯海拉明20mgim应用免疫球蛋白前

□免疫球蛋白20g静滴（以50kg患者为例）

□腰穿穿刺

□脑脊液常规

□脑脊液生化

□脑脊液涂片找菌

□脑脊液免疫球蛋白

□穿刺细胞学病理检查

（有呼吸肌麻痹）

□神内特级护理

□口腔护理

□气管插管护理

□深静脉置管术后护理

□饮食：

管饲饮食□

□记出入量

□多功能心电、血压、呼吸、SpO2监测

□测瞳孔Q4h

□测体温Q6h

□持续呼吸机辅助呼吸，持续氧气吸入

□气道冲洗（必要时）

□留置导尿会阴冲洗QD（女性）（必要时）

□血常规、尿常规、便常规、生化全项、感染性疾病筛查、血气分析+离子、肿瘤全项、血沉、免疫五项+风湿三项

□气管插管

□深静脉置管

□留置导尿管

□床旁心电图、胸片、肌电图+神经传导速度+F波、H反射

□脑脊液常规、生化、涂片找菌、免疫球蛋白、穿刺细胞学病理检查

□深吸痰进行痰培养及药敏试验

主要护理

工作

□接待患者，安排病床，入院介绍

□入院护理评估

□根据评估结果，给予相应护理措施，并对有意外安全问题者做住院安全指导

□遵照医嘱完善需立即执行的各种化验检查，并及时将回报结果反馈给医生

□遵照医嘱完善需立即执行的各种治疗

□根据患者病情及自理能力给予患者相应的护理级别；

有吞咽困难者给予鼻饲饮食，执行鼻饲饮食护理常规

□根据长期医嘱领取并摆好患者次日口服、静脉、肌肉用药

□根据长期医嘱选择下列治疗的相应护理：

（说明：

患者需要开始使用下列某项治疗时日起，如下护理措施即开始执行）

1.大剂量静脉注射免疫球蛋白相应的护理：

（1）遵照医嘱按神经内科用药护理常规，准确执行丙种球蛋白的治疗

（2）健康教育：

给药前指导患者注意事项，药物过敏反应的自我观察

（3）用药中观察药物过敏反应，如有立即停用并报告医生，配合抢救

2.肾上腺皮质激素：

冲击疗法相应的护理

（1）遵照医嘱准确执行甲强龙治疗

给药前告知患者注意事项

（3）用药中观察药物不良反应，如出现药物不良反应随时做好护理记录并报告医生，配合救治。

3.对于重症患者的辅助治疗相应的护理：

（1）遵医嘱床边心电监测

（2）随时随刻观察、评估患者有无呼吸肌麻痹、心动过速、心动过缓、低血压等病情变化，听取其主诉；

如有呼吸肌麻痹的危险，及时报告医生，并做好急救物品准备

（3）配合医生给予呼吸机辅助呼吸治疗，并严格执行气管插管、气管切开的护理常规

（4）预防并发症的发生给与相应护理：

执行胸部护理常规、执行预防压疮、下肢静脉血栓、留置导尿、鼻饲喂养等护理常规；

保持患者肢体功能位的护理

（5）健康教育：

有焦虑的患者应多询问其需求并给与心理支持及安慰

□完善首次护理记录并交接班

□一级护理患者每日护理记录，每小时巡视病房一次，密切观察病情变化，有病情变化随时做好护理记录

□二级护理患者每周护理记录两次，每日巡视病房2-3次，有病情变化随时更改护理级别，并记好护理记录

病情变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

白班

小夜班

大夜班

医师签名

住院第2天

住院第3天

住院第4天

□主治医师查房

□初步明确诊断

□神经系统查体，注意体征变化有无好转

□观察疾病进展，并观察有无自主神经受累（有呼吸肌麻痹）

□内科查体，观察肺部及心脏情况（有呼吸肌麻痹）

□分析常规化验及腰穿各项化验结果

□完成上级医师查房记录

□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果，签署应用激素治疗的知情同意书

□主任医师查房

□修正诊断

□指导治疗

□内科查体，确定是否存在肺感染（有呼吸肌麻痹）

□书写上级医师查房记录

□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果

□病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划

□主管医师查房

□书写病程记录

□继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通（有呼吸肌麻痹）

□患者复查抽血项目中异常的检查

□根据体温、胸片、肺部检查情况及痰培养结果，确定是否加用抗生素及种类（有呼吸肌麻痹）

□地塞米松10mg静滴qd（无条件应用丙球者）

□补达秀1.0gtid

□法莫替丁20mgbid

碳酸钙750mgtid

□苯海拉明20mgim应用免疫球蛋白前

□免疫球蛋白20g静滴（以50kg患者为例）

□痰培养

□查血气

□调整呼吸机参数

临时医嘱:

□免疫球蛋白20g静滴（以50㎏患者为例）

□请康复科会诊

□调整呼吸机参数

□苯海拉明20mgim应用免疫球蛋白前

□免疫球蛋白20g静滴（以50kg患者为例）

□敏感抗生素过敏试验

□敏感抗生素治疗

主要

护理

□观察有无呼吸肌麻痹、心动过速、心动过缓、低血压的发生，有病情变化通知医生，配合治疗抢救，并做好护理记录

□根据医嘱完善各种常规化验检查，并对有特殊检查项目的患者做注意事项指导

□床头交接患者情况，询问患者入院后有何需要帮助

□再一次指导患者床头呼叫器的使用

□按时评估病情，相应护理措施到位

□按时评价护理效果并记录

□严格执行神经内科应用丙种球蛋白治疗护理常规

□严格执行神经内科应用激素治疗护理常规

□观察病情变化同前

□特殊用药护理同前

病情

变异记录

2.

住院第5天

住院第6天

住院第7天

□根据患者症状体征好转情况调整治疗方案和检查项目

□向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□根据患者呼吸机恢复情况及肌电图结果决定是否进行气管切开（髓鞘损伤□轴索损伤□）

□向家属交待病情，确立是否气管切开

□完成病程记录

□追访腰穿送外院结果,必要时复查腰穿

□进行气管切开

□苯海拉明20mgim应用免疫球蛋白前

□停气管插管护理

□气管切开护理

□气管切开小换药QD

□气管切开吸痰（必要时）

□气管切开（有呼吸肌麻痹）

主要护理工作

□执行腰穿护理常规

变异

住院第8天

住院第9天

住院第10天

□复查三大常规、生化全项

□向患者及家属介绍病情及复查腰穿检查结果

□根据生化结果调整肠内营养支持治疗方案（有呼吸肌麻痹）

□血常规、尿常规、便常规、生化全项

□痰培养+药敏（有呼吸肌麻痹）

长期医嘱:

□停地塞米松10mg静滴qd

□强的松40mgqd

□痰培养+药敏

□观察病情变化同前

□按时评估病情，相应护理措施到位

□按时评价护理效果并记录

□特殊用药护理同前

病情

住院第11天

住院第12天

住院第13天

住院第14天

□根据药敏结果并结合临床调整抗生素（有呼吸肌麻痹）

□确定患者出院日期并告知患者及其家属

□请康复科会诊，提供出院后康复指导

□病情稳定后可转二级医院治疗

□书写病程记录及出院小结

□通知出院处

□向患者及家属告知出院后注意事项、药物服用方法（强的松每周减10mg，逐渐减量至停止）和复诊时间，同时定期复查血糖。

□明日出院

□出院带药

□评价患者目前身体状况，根据患者存在护理问题做好出院指导：

如服用药物的注意事项、日常生活指导；

鼻饲、尿管、肢体活动、意外安全等指导；

告知复诊时间

□完善各种表格记录

□完善出院护理记录

疾病变异