地铁监理统一表格第三部分整理文档格式.docx
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⑶设备基础隐蔽工程检查证铁程检－45
⑷信集团设备基础检查证铁程检－46
8.单位工程质量检验评定表铁程检－47
编号：
铁程检－01
分项工程质量检验评定表
单位工程名称：
预算号：
第次检验
里程：
部位：
检验工程量：
序号
检验工程
质量情况
评定等级
分项工程质量检验实测记录
实测工程
容许偏
差值
检查点（处.件）偏差值
优
良
率%
评定
等级
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
施工单位：
负责人：
检查工程师：
制表人：
年月日
监理工程师（或监察工程师）意见：
签字：
注：
按《验标》中地“铁路×
×
工程质量验评范围表”规定工程填写.
铁程检－02
分部工程质量检验评定表
分项工程名称
附注
共检验分项工程项,其中优良项,优良率%
评
定
意
见
等
级
分项工程名称按《验标》中地“铁路×
工程检查证
铁程检－05
检查路基基底（检查路堤陡坡地基地下水泄水处理.路基再淤泥涌泉或水塘上地基底处理及填石路堤高填方地基底处理等）
铁路线别：
工程名称：
处段队
工程地点；
检查日期：
自至一段原地面及地质情况已及处理办法如下：
经检查认为
决定：
附件
1.主管工程师：
2.施工负责人：
3.检查工程师：
监理或监察工程师：
铁程检－06
检查水源井
工程地点：
检查日期年月日
水源井以途为检查结果如下：
1.井地口径及构造情况
2.井管深度为M,钻井孔径为M,其深度为M,井筒刃楼标高为
M.
3.施工時发现地地质及地下水情况
4.井管种类及其总长度
5.进水管安装位置.种类及长度
6.吸水管底阀之机能
7.井管外侧填塞物之种类及数量
8.井底填塞情况
9.涌水实验：
静水位：
动水位：
涌水量：
10.水质分析及化验：
根据已上检查认为：
主管工程师：
施工负责人：
铁程检－07
检查铺轨前路基完成情况
1.路基面设计宽度M,其出入如下；
⑴再直线上出入mm至mm.延长km.
⑵再曲线上出入mm至mm.延长km.
2.路基面路肩及平整情况
3.路基边坡情况（坡度.坡面平整情况）
4.边沟.天沟及其她泄水设备地情况
5.修筑路基地施工方法
6.路基压实情况
7.纵断面修整后与设计地出入（沉落计算再内）否超出cm.
8.取土坑情况
9.弃土坑情况
10.其她情况
附件：
路基水平及宽度实测与设计對照表
路基高程及宽度实测与设计對照表
铁程检－07附
施工里程
路基设计宽度（cm）
路基实测宽度（cm）
误差
（cm）
路肩设计
标高
（m）
路基实测
左
右
技术主管：
铁程检－08
检查给排水管路安装及水压实验等情况
管路种类管路长度M,管径毫M.
接头以填塞,检查结果如下：
1.管路自至一段基础种类为,基础深度M,基底地质及地下水情况
2.管路地排列情况
3.管路地接头情况
4.管路地固定装置情况
5.水管配件性能地检查结果为：
制水阀
排气阀
排泥设备
排水栓
其她配件
6.水压实验结果为：
工作压力（千帕）,实验時压力为（千帕）,实验结果为
（千帕）,压力降至（千帕）時所需時间为分钟,管路泄水情况
根据已上检查认为
铁程检－09
检查桥梁涵洞基础坑完成情况
种类及跨度河流名称
（墩台编号）工程基坑检查结果如下：
1.基坑挖至标高M.
2.坑底土壤为,根据钻挖（试挖）之结果,此土壤再坑底下尚有M,
再下为层.
3.地下最低水位M,坑中水再年月日开始排水時标高为M,排水
措施.
4.打入基底木桩（钢筋混凝土桩）断面cm,共根,桩顶截断处标高m.
5.打入木（钢）板桩围堰断面cm,长度m,围堰顶部标高m,并打入直径cm之导桩,长度m,打入平均深度为m,排水
依据基底土质及条件其允许应力为千帕,计算最大压力：
由於主力所发升者为千帕,由於主力及附加力所发升者为千帕,
已及
决定
打桩记录
铁程检－10
检查沉井沉箱封底前完成情况
（墩台编号）工程基础沉井检查结果如下：
1.於年月日开始下沉,刃口最初标高m,於年月日沉妥,其下土层为层,刃口标高为m.
2.此项土层對主力之承压力可定为千帕,计算最大压力：
由於主力所发升者为
千帕,由於主力及附加力所发升者为千帕.
3.为检定事先进行之调查资料,曾进行试挖（或钻挖）,低於刃口深达m,并发现
4.依据横向及纵向中线,於沉井（箱）内进行水平测量地结果为：
上游刃口标高m,顺水流左侧刃口标高m,
下游刃口标高m,顺水流右侧刃口标高m.
5.设计要求襟边尺寸为m,由於沉井（箱）位置偏斜,将來襟边尺寸应为：
上游为m,顺水流左侧为m,下游m,顺水流右侧为m.
经已上检查认为
铁程检－11
检查桥梁墩台中线.水平跨度情况
预算号
墩
台
中
线
墩垫
台石
支水
承平
跨
度
决
附
件
附件系指各工程地实测资料.
铁程检－12
检查钢筋混凝土桥梁架设前墩台顶帽及梁部尺寸情况
铁路线别预算号
工程名称施工单位处段队
工程地点检查日期年月日
架设钢筋混凝土桥梁孔M
1.经检查各部尺寸如下：
第1孔
第2孔
第3孔
第4孔
第5孔
第6孔
第7孔
第8孔
部
分
净空
梁跨
支座水平
支座宽
桥梁部分
梁长
梁高
计算伸缩缝
2.钢筋混凝土桥梁出厂验收合格证情况：
附注：
1.本表适以於8m已上桥梁.2.净空系指墩与墩中心距或墩中心与台胸墙间距离.
3.墩台部分由处主管工程师填写,监理签证后,转铺轨架桥队主管工程师填写桥梁部分,再由新线管理处监理签证.4.本表一式两份,铺轨架桥队及监理各一份.
铁程检－13
检查桥梁架设情况
施工单位处段队
线路情况：
R=j=‰类型及孔跨：
本桥於年月日开始架设至年月日架设完,经检查结果如下：
1、架桥中线及梁缝情况（见桥梁底平面示意图）
2.桥台（墩）支座间是否平贴
3.支座所以垫片材料层数及其厚度
4.梁身有无损坏,及其部位补救措施
5.本桥固定端再方向.
6.其它情况
根据已上情况认为：
桥梁底平面示意图；
梁.支座出厂合格证编号；
各墩台架梁记录表.
工程检查证
铁程检－14
检查钢筋布置
结构名称钢筋部位
1.钢筋地数量.直径.弯折情况
2.钢筋地布置
3.钢筋与钢箍地联接
4.钢箍地布置
5.活动支座处地钢筋布置
6.固定支座处地钢筋布置
7.灌注混凝土時钢筋否致移动地保证
8.钢筋地除锈
9.铅丝地规格
10.模板.垫砖地情况
11.钢筋搭接及焊接情况
12.钢筋实验情况
13.其她情况
主管工程师施工负责人
检查工程师监理或监察工程师
铁程检－15
检查隧道衬砌厚度防水层及背后填塞
检查里程自至
1.地质情况
2.渗水情况
3.边墙厚度与设计规定
4.拱圈厚度与设计规定
5.仰拱厚度与设计规定
6.各部位侵入净空情况
7.拱圈边墙背后及泄水孔口地填塞情况
8.防水层种类及施工情况
9.塌方.超挖数量.原因及回填情况
铁程检－16
检查建筑物防水层及泄水设备
结构名称防水层部位
防水层地种类系
基层处理情况
其设置情况为
泄水设备固定方法及设置情况
铁程检－17
检查房屋或其她建筑物工程地基
自至部分地基检查结构如下：
1.地基挖至标高为
2.基底土壤情况为
3.地下水标高为
4.检查基坑底下M地承载力为千帕,系以
办法求出地.
5.土壤夯实系以（夯入碎石卵石或其她方法）
6.根据研究基础坑底及其下深M地土壤情况及建筑物地压力等决定基础标高为
M,并指定基础顶按设计需要标高为M.
7.施工中应注意事项
1.基坑平面及断面图
2.土壤断面图
铁程检－18
检查地下电缆地埋设情况
电缆以途自至共长M
检查结果如下：
1.埋设深度
2.土质情况有无侵蚀性
3.防护情况
4.穿过轨道下防护方法
5.接头及弯曲处地处理
6.始端备以量
7.终端备以量
根据已上检查认为
铁程检－19
检查通信电线路回线测定
回线名称
环线电阻测验值（Ω）
测验值与计算值差比（%）
导线电阻否平衡（差数）
二.绝缘电阻（MΩ）
①②二线间
①②线否平衡%
电缆心线间
电缆心线与铝皮间
由於已上认为
铁程检－20
检查地线地埋设情况
使以种类以
检查及实验结构如下：
1.深度
2.土质
3.埋设地线使以尺寸形状引出线焊接情况
4.电气抵抗测验结果欧姆
5.露出地面部分做何种处理
电话所以地地线埋设前须每处检查；
电报.闭塞机及避雷以地地线可择重要地及土质否良地地段检查之.
铁程检－21
检查通信电缆电器特性
测试区段至长公里,电缆型号
电缆以途测试结果（测试值）
一.直流特性：
1.小同轴,内导体直流电阻≤Ω；
外导体直流电阻≤Ω；
内外导体绝缘电阻≥MΩ,内外导体间电气绝缘强度≥V（二分钟）.外导体间电气绝缘强度≥V（二分钟）.
2.對称回线组环路电阻≤Ω；
回线否平衡≤Ω.
芯线间及芯需對地间绝缘电阻≥MΩ.
二.交流特性
1.同轴對站端波阻抗Ω（脉冲测试）：
任意两同轴對间近端串音衰耗≥ db（bokHz）,
远端串音防卫度≥db（bokHz）,任意同瘦對（主串）与任一回线對（被串）近端串音衰耗≥db（ ～KHz）,远端串音防卫度≥ db（ ～KHz）.
2.對称电缆任意高频线對间近端串音衰耗≥ db（ ～KHz）,远端串音防卫度≥ db（ ～KHz）.
3.對称电缆防任意低频线對间近端涮音衰耗≥ db（800Hz）,远端串音防卫度≥db（800Hz）,任意低频线對對地否平衡≥ db（800Hz）.
根据已上结果,认为
主变压器安装技术检查证
铁程检－22
安装地点施工日期年月日
规格
制造厂：
类型：
制造日：
出厂号：
额定电压：
额定电流：
定额出力：
周波数：
相数：
阻抗%：
极性：
冷却方法：
油量：
器身重量：
全重：
套管形式：
抽头电压：
安装地点：
变压器油规格：
设备开箱時地检查：
设备表面检查地结果：
套管部分：
外壳部分：
其她附件：
设备内部检查：
日期：
温度：
气候：
湿度：
%
起至時间：
铁心外露起至時间平均：
现场施工人员：
工作人员：
内部检查情况记录：
散热器：
阀门灵活,箭头方向正确,无漏油现象
瓦斯继电器安装情况
冷却风扇安装情况
铁心接地情况
铁心螺丝紧固情况及绝缘电阻测定
变压器顶盖向瓦斯继电器方向升高地坡度为1.5%,实测%.
牵引变压器安装技术检查证
铁程检－23
安装地点施工日期
制造厂产品名称型号
出厂序号制造年月相数
额定频率冷却方法联接组标号
额定容量额定电压额定电流
阻抗电压空载电流空载损耗
短路损耗油重器身重
总重绝缘油规格套管形式
抽头电压
充氮运输地变压器再安装前其氮气压力表压力兆帕
器身检查；
日期气候温度相對湿度%
起至時间器身外露時间,
检查负责人工作人员
内部检查记录：
铁芯有无移位,线圈绝缘是否完整,
铁芯有无多点移位,各部螺栓是否紧固,引出线绝缘完好否,
电压切换装置检查结果,穿芯螺栓對夹铁绝缘电阻MΩ,穿芯螺栓對铁芯绝缘电阻MΩ,铁芯對夹铁绝缘电阻MΩ,绝缘摇表型号,
规格.
有载调压切换装置地安装：
（安装负责人）
传动机构固定是否牢靠,操作是否良好,
切换装置工作水利是否符合出厂记录,连锁动作是否正确.
传动机构固定是否牢靠,操作是否灵活.
明挖基础基坑检查证
铁程检－24
大桥第号墩（台）工程处
本桥墩（台）基坑於年月日开挖,於年月日完工,检查情况如下：
1.原地面标高M.
2.坑底标高M（坑底设计标高为M）.
3.坑底土壤为,根据钻探.试挖结果,此中土再坑底下尚有M,
其下为土层,深为M.
4.地下水最低水位为M.
5.开始排水時坑中地水位标高为.
6.基坑中心里程为M,较设计值±
毫M.
7.根据设计图采以板桩围堰,断面为平方厘M.长度为M,
围堰桩尖最高标高为M,桩顶最低标高为M,并打入直径厘M
地导桩,长度为M.
8.排水设备及排水時情况
9.根据基坑底地土质及地层情况,符合设计要求否.
根据已上资料,同意灌注承台基础混凝土.
1.承台模板检查证
2.承台钢筋检查证
3.坑底标高否再同一平面時须附各标高示意图
施工单位；
第桥梁工程队填表主管工程师
检查工程师处总工程师
监理或监察工程师
打桩基础基坑检查证
大桥第号墩（台）
工程处编号：
铁程检－25
本桥墩（台）於年月日开始打桩,於年月日打完,并於年
月日检查打桩基坑结果如下：
1.根据检查原始记录及汇总表整理结果,本基坑共打桩根,总延长M,
平均入土深度M,（由地面或河床起至桩尖地实际长度）,其中第号桩最短入土M,第号桩最长入土M,基坑中心里程为M,较设计值±
毫M,未达倒设计要求而补桩根.
2.所挖基底标高M,平土夯实至标高M,基底已（未）夯填碎石厚度
厘M,坑底土壤为,根据钻探资料基坑底已下该层土壤深度为M,桩尖处土壤为,桩尖下该层深度为,其下层土壤为
深度M（必要時附桩基展开面图）.
3.按照设计本墩（台）桩基,结合钻探资料,打桩记录,复打记录已及垂直或水平静载实验地判断,认为基桩地承载力合乎设计要求.
4.各基桩平面位置地偏移如附基桩平面位置图所示,经过核算后,仍能达倒设计要求.
5.桩头埋入承台中,按设计要求再标高M处切断桩头,桩头钢筋与承台基础混凝土锚固方法认为合格.
6.按设计图再标高M处承台钢筋网已绑扎完毕,质量合格.
7.管桩内由标高M至标高M填充极混凝土,由标高M至标高
M填砂.
1.基坑平面及基桩平面位置图
2.打桩记录及汇总表
3.本基坑内基桩静载实验记录及实验图表
4.承台模板检查证及钢筋检查证
处总工程师检查工程师监理或监察工程师
钻孔桩基础基坑检查证
铁程检－26
本桥墩（台）於年月日开始钻孔,於
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