外科围手术期医疗护理计划Word格式.docx
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心率增快、血压升高。
健忘、注意力不集中。
护理目标:
1病人能说出引起焦虑的原因及表现。
2焦虑的症状和体征减轻或消失。
3病人能运用有效的应对焦虑的技巧。
护理措施:
1给病人介绍病室环境、同室病友、负责医师、护士,使病
人尽快熟悉。
2为病人提供一个安全舒适的休息环境,使之感到心情舒畅。
3鼓励病人表达自己的想法,了解病人焦虑的原因。
4耐心向病人解释手术的必要性、术前处置的程序及意义,
提供病人期望了解的信息。
5介绍病人结识同类手术的康复患者,通过现身说法,减轻
病人的焦虑。
若病人表现愤怒时,除过激行为外,不必加以限制。
必要时遵医嘱给予镇静剂。
指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑,如放松疗法。
具
体步骤为:
(1)深呼吸:
引导病人做慢而深的呼吸。
⑵渐进性放松:
病人取坐位或平卧位,闭目护士用缓和
的声音指导病人每处有意识地肌肉收缩5秒钟,而后放松5秒钟,放松顺序为脚趾7脚7小腿7臀部7背部7双手7前臂7上臂7肩7颈部7面部。
全部结束后,安静15分钟。
重点评价:
1睡眠状态是否良好。
2是否正常了解手术信息。
3生命体征是否平稳。
二、活动无耐力相关因素:
1手术。
2长期卧床。
3营养不良。
1主诉易疲乏、无力。
2活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等。
1病人活动耐力逐渐增强。
2病人活动无耐力的表现症状减轻或消失。
1评估病人的日常活动方式、活动程度。
2与病人共同商讨制定活动计划,按循序渐进的原则,以病
人的耐受程度为标准增加活动量。
3教会病人对活动反应的自我监测:
测量休息时的脉博。
在活动后和活动中即刻测量脉博。
活动后3分钟测脉率。
(4)出现下列情况,应停止活动并报告医务人员:
①活动中
脉搏减慢;
②脉搏>112次/分及不规律;
③活动后3分钟脉率比休息时快6次以上;
④呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲劳等。
4把用物放在病人伸手可及之处。
5维持病人良好的营养状态,遵医嘱合理静脉补充营养,能
口服者鼓励口服补充营养。
6鼓励早期下床活动。
1疲劳、无力症状是否改善。
2活动后呼吸困难、胸闷、出汗症状是否减轻或消失。
三、疼痛相关因素:
1组织受损、受压、缺血、痉挛。
2不适当的体位及活动。
3伤口感染。
主诉疼痛。
生命体征改变:
血压升高,脉搏加快,呼吸增快。
痛苦表情。
强迫体位。
1病人主诉疼痛减轻。
2病人疼痛体征减轻或消失。
3病人的生命体征在正常范围内。
4病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。
1评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过
的减轻疼痛的措施。
2评估非语言性的疼痛表现,如不安、紧张、身体扭曲、面
部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。
3在疼痛的过程中,为病人提供清晰的解释和积极的鼓励,
解释工作尽可能简单,不要喋喋不休。
鼓励病人表达疼痛感受,并与之共同探讨控制疼痛的方法。
安置病人于能减轻疼痛的体位,因疼痛部位不能有张力和
压力。
鼓励患者提出止痛要求。
遵医嘱给予抗生素。
遵医嘱使用止痛剂,如度冷丁、吗啡,并密切观察其副反
应。
指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛,如按摩、针
刺、放松疗法(具体参照本节焦虑中的相关内容)。
1病人主诉疼痛是否减轻。
2疼痛体征是否减轻或消失。
3病人的生命体征是否平稳。
四、低效性呼吸型态相关因素:
1吸入麻醉致肺不张。
2呼吸道分泌物增多。
3伤口疼痛,不能有效咳嗽。
呼吸模式改变:
浅快呼吸。
呼吸困难。
肺部听诊呼吸音减弱。
血气分析值异常。
病人保持呼吸道通畅。
病人呼吸模式正常。
病人动脉血气分析值在正常范围。
病人肺部听诊呼吸音正常。
抬高床头30C,使病人处于半卧位,使膈肌下降,利于呼
吸。
每4小时监测1次呼吸频率、深度,并记录之。
每班护士听诊呼吸音,记录并报告其变化。
病情许可,鼓励病人早期下床活动。
5给予病人翻身、拍背,每2小时1次,以利痰液咳出。
6若咳嗽致伤口疼痛时,指导病人用手或枕头保护伤口,减
少切口张力。
7指导并训练病人用腹式呼吸,并进行有效咳嗽(具体参照
知识缺乏中的相关内容)。
8痰液粘稠者,予抗生素、糜蛋白酶雾化吸入,以利排痰,
若分泌物严重堵塞,可行气管切开吸痰。
9防止病人受凉、感冒,特别是在晨晚间护理时,要注意保
暖和避免对流风。
10监测动脉血气分析改变。
11帮助病人使用具有刺激性的肺量计:
清醒时每小时刺激
10次,晚上每2小时刺激10次。
1呼吸模式是否改善或正常。
2肺部听诊呼吸音是否正常。
3动脉血气分析值是否正常。
五、营养失调:
低于机体需要量相关因素:
对营养结构认识不足。
进食困难。
禁食。
呕吐。
5基础代谢率升高,如大面积烧伤、严重感染、创伤、大出
血等。
1贫血:
血色素降低。
2低蛋白血症。
3体重减轻。
1病人能讲述合理的饮食结构。
2病人血清白蛋白、血红蛋白水平正常。
3病人的体重上升或在正常范围内。
1给予病人饮食知识指导,如所需的热量、蛋白质、维生素
等在手术治疗中的重要意义及营养缺乏导致的危害性。
2观察病人进食、吞咽和咀嚼能力,尽可能寻找出引起进食
困难和恶心呕吐的原因和缓解方法。
为提供病人良好的进食环境,如不在病人进餐时进行护理
操作。
准确记录营养摄入量和出入水量。
每周监测1次血清白蛋白、血红蛋白水平及体重情况。
遵医嘱执行支持疗法,静脉补充液体、白蛋白、血浆、全
1病人对饮食知识结构的理解是否正确。
2血清白蛋白、血红蛋白水平是否正常。
3体重是否增加或在正常范围内。
六、潜在并发症--术后休克相关因素:
出血或血容量减少。
1敷料和引流管内有过多的血性物。
2生命体征改变:
血压下降、脉搏增快。
3尿量减少。
1病人敷料和引流管内血性物减少。
2病人生命体征平稳。
3尿量>
60ml/h。
1病人返回病房后,监测并记录生命体征,每4小时1次,
若生命体征有异常改变,则每30-60分钟测1次,直至平稳,并及时向医师报告异常情况。
2密切观察手术区敷料情况。
则回病房时每小时1次,连续
观察24小时,然后改为每4小时1次,并详细记录引流物、渗出物
3观察手术区有无血肿或肿胀。
4监测病人神志变化。
5手术后即监测每小时尿量,若尿量v60ml/h,及时报告医师,
并测尿比重。
监测血细胞比容、血红蛋白水平。
监测术后24小时出入水量。
遵医嘱保持静脉通路开放。
伤口大出血的护理:
立即通知医师,并协助处理。
输氧。
必要时拆开缝线,消除积血。
遵医嘱静脉输液、输血。
急送手术室彻底止血。
1伤口敷料、引流管引流物的情况。
2生命体征的变化。
3尿量的变化。
七、潜在并发症--术后尿潴留相关因素:
神经内分泌紧张反应。
排尿姿势改变。
静止卧床。
1不能自行排尿。
2主诉下腹胀痛。
3滴尿。
1病人主诉下腹胀痛减轻或消失。
2病人术后第1天能排出适量澄清尿液(最少200毫升/次)。
评估尿潴留的原因。
观察尿潴留的表现,如膀胱膨胀、尿液溢出等。
当病人有尿意时,立即助其排出。
提供无损害性措施促进排尿,如正常的排尿姿势、听流水
声、放松、温水冲洗会阴等。
5若病人术后8小时内诉说膀胱不适或没有排尿,运用诱导
排尿法仍无效时,遵医嘱留置导尿。
6若病人需要导尿,每次导尿不能超过1000ml,如果尿量达
到1000ml,夹住尿管,待1小时后引流出膀胱中的剩余尿液。
1病人的排尿方式。
2下腹胀痛是否减轻或消失。
八、知识缺乏:
术前准备知识相关因素:
1从未患过此病。
2从未经历过类似手术。
1主诉不了解手术有关信息,表现为多疑、多问。
2曲解信息,不能及时正确地配合治疗和护理。
1病人能说出对手术常规准备项目的理解。
2病人能正确地掌握术前准备技巧,如有效咳嗽、深呼吸等。
护理措施:
向病人详细解释术前准备的重要性,程序包括:
1吸烟者,术前1周必须戒烟。
2有感冒、发热、月经来潮、皮肤感染等情况,应立即与医
师联系,延迟手术日期。
3术前12小时禁食,4-6小时禁水,以防因麻醉或手术过程
中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。
4术前给予灌肠,以减轻术后腹胀不适。
5术前1天剃除手术区域和切口周围15cm范围内皮肤毛发,
以防止切口感染。
6术前嘱病人在床上练习小便,以免术后不习惯在床上小便
而发生尿潴留。
7采血定血型和交叉配血,以备手术中急需。
8指导并训练病人有效咳嗽,具体做法:
病人坐起来,尽可
能坐直,腹式呼吸要深而慢,屏气3-5秒,然后用口缓慢呼气,呼气越多越好;
做第二深呼吸时,吸气后屏气3-5秒后,用力从胸部深处咳嗽,不要从口腔后面或咽喉部咳嗽,用两次短而有力的咳嗽,咳嗽后要休息。
每天练习4次,餐前半小时或就寝时进行,每次15分钟。
9指导病人进行有效呼吸:
(1)膈肌呼吸:
护士应将双手放在病人腹部肋弓之下,同时
嘱病人用鼻吸气,吸气时病人将腹部向外膨起,顶起护士双手,屏气1-2秒,以使肺泡张开,呼气时,护士用手在病人肋弓下方轻轻施加压力,同时让病人用口慢慢地呼出气体。
病人一旦学会,应每小时练习几次。
(2)缩拢嘴呼吸:
嘱病人用鼻吸气,然后再通过半闭的口唇
慢慢呼出,边呼气边数数,数到第七后做一个补声,吸与呼时间之比为1:
2或1:
3,尽量将气呼出,以改善通气。
病人能否正确说出有关术前准备的内容。
病人能否正确地运用术前准备技巧。
病人能否积极配合完成术前准备工作。