外科围手术期医疗护理计划Word格式.docx

外科围手术期医疗护理计划Word格式.docx

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心率增快、血压升高。

健忘、注意力不集中。

护理目标:

1病人能说出引起焦虑的原因及表现。

2焦虑的症状和体征减轻或消失。

3病人能运用有效的应对焦虑的技巧。

护理措施:

1给病人介绍病室环境、同室病友、负责医师、护士，使病

人尽快熟悉。

2为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。

3鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因。

4耐心向病人解释手术的必要性、术前处置的程序及意义,

提供病人期望了解的信息。

5介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻

病人的焦虑。

若病人表现愤怒时，除过激行为外，不必加以限制。

必要时遵医嘱给予镇静剂。

指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如放松疗法。

具

体步骤为:

（1）深呼吸：

引导病人做慢而深的呼吸。

⑵渐进性放松：

病人取坐位或平卧位，闭目护士用缓和

的声音指导病人每处有意识地肌肉收缩5秒钟，而后放松5秒钟，放松顺序为脚趾7脚7小腿7臀部7背部7双手7前臂7上臂7肩7颈部7面部。

全部结束后，安静15分钟。

重点评价:

1睡眠状态是否良好。

2是否正常了解手术信息。

3生命体征是否平稳。

二、活动无耐力相关因素:

1手术。

2长期卧床。

3营养不良。

1主诉易疲乏、无力。

2活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等。

1病人活动耐力逐渐增强。

2病人活动无耐力的表现症状减轻或消失。

1评估病人的日常活动方式、活动程度。

2与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病

人的耐受程度为标准增加活动量。

3教会病人对活动反应的自我监测:

测量休息时的脉博。

在活动后和活动中即刻测量脉博。

活动后3分钟测脉率。

（4）出现下列情况，应停止活动并报告医务人员：

①活动中

脉搏减慢；

②脉搏＞112次/分及不规律；

③活动后3分钟脉率比休息时快6次以上；

④呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲劳等。

4把用物放在病人伸手可及之处。

5维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能

口服者鼓励口服补充营养。

6鼓励早期下床活动。

1疲劳、无力症状是否改善。

2活动后呼吸困难、胸闷、出汗症状是否减轻或消失。

三、疼痛相关因素:

1组织受损、受压、缺血、痉挛。

2不适当的体位及活动。

3伤口感染。

主诉疼痛。

生命体征改变：

血压升高，脉搏加快，呼吸增快。

痛苦表情。

强迫体位。

1病人主诉疼痛减轻。

2病人疼痛体征减轻或消失。

3病人的生命体征在正常范围内。

4病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。

1评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过

的减轻疼痛的措施。

2评估非语言性的疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面

部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。

3在疼痛的过程中，为病人提供清晰的解释和积极的鼓励,

解释工作尽可能简单，不要喋喋不休。

鼓励病人表达疼痛感受，并与之共同探讨控制疼痛的方法。

安置病人于能减轻疼痛的体位，因疼痛部位不能有张力和

压力。

鼓励患者提出止痛要求。

遵医嘱给予抗生素。

遵医嘱使用止痛剂，如度冷丁、吗啡，并密切观察其副反

应。

指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、针

刺、放松疗法（具体参照本节焦虑中的相关内容）。

1病人主诉疼痛是否减轻。

2疼痛体征是否减轻或消失。

3病人的生命体征是否平稳。

四、低效性呼吸型态相关因素:

1吸入麻醉致肺不张。

2呼吸道分泌物增多。

3伤口疼痛，不能有效咳嗽。

呼吸模式改变：

浅快呼吸。

呼吸困难。

肺部听诊呼吸音减弱。

血气分析值异常。

病人保持呼吸道通畅。

病人呼吸模式正常。

病人动脉血气分析值在正常范围。

病人肺部听诊呼吸音正常。

抬高床头30C，使病人处于半卧位，使膈肌下降，利于呼

吸。

每4小时监测1次呼吸频率、深度，并记录之。

每班护士听诊呼吸音，记录并报告其变化。

病情许可，鼓励病人早期下床活动。

5给予病人翻身、拍背，每2小时1次，以利痰液咳出。

6若咳嗽致伤口疼痛时，指导病人用手或枕头保护伤口，减

少切口张力。

7指导并训练病人用腹式呼吸，并进行有效咳嗽（具体参照

知识缺乏中的相关内容）。

8痰液粘稠者，予抗生素、糜蛋白酶雾化吸入，以利排痰,

若分泌物严重堵塞，可行气管切开吸痰。

9防止病人受凉、感冒，特别是在晨晚间护理时，要注意保

暖和避免对流风。

10监测动脉血气分析改变。

11帮助病人使用具有刺激性的肺量计：

清醒时每小时刺激

10次，晚上每2小时刺激10次。

1呼吸模式是否改善或正常。

2肺部听诊呼吸音是否正常。

3动脉血气分析值是否正常。

五、营养失调：

低于机体需要量相关因素:

对营养结构认识不足。

进食困难。

禁食。

呕吐。

5基础代谢率升高，如大面积烧伤、严重感染、创伤、大出

血等。

1贫血：

血色素降低。

2低蛋白血症。

3体重减轻。

1病人能讲述合理的饮食结构。

2病人血清白蛋白、血红蛋白水平正常。

3病人的体重上升或在正常范围内。

1给予病人饮食知识指导，如所需的热量、蛋白质、维生素

等在手术治疗中的重要意义及营养缺乏导致的危害性。

2观察病人进食、吞咽和咀嚼能力，尽可能寻找出引起进食

困难和恶心呕吐的原因和缓解方法。

为提供病人良好的进食环境，如不在病人进餐时进行护理

操作。

准确记录营养摄入量和出入水量。

每周监测1次血清白蛋白、血红蛋白水平及体重情况。

遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全

1病人对饮食知识结构的理解是否正确。

2血清白蛋白、血红蛋白水平是否正常。

3体重是否增加或在正常范围内。

六、潜在并发症--术后休克相关因素：

出血或血容量减少。

1敷料和引流管内有过多的血性物。

2生命体征改变：

血压下降、脉搏增快。

3尿量减少。

1病人敷料和引流管内血性物减少。

2病人生命体征平稳。

3尿量>

60ml/h。

1病人返回病房后，监测并记录生命体征，每4小时1次,

若生命体征有异常改变，则每30-60分钟测1次，直至平稳，并及时向医师报告异常情况。

2密切观察手术区敷料情况。

则回病房时每小时1次，连续

观察24小时，然后改为每4小时1次，并详细记录引流物、渗出物

3观察手术区有无血肿或肿胀。

4监测病人神志变化。

5手术后即监测每小时尿量，若尿量v60ml/h，及时报告医师,

并测尿比重。

监测血细胞比容、血红蛋白水平。

监测术后24小时出入水量。

遵医嘱保持静脉通路开放。

伤口大出血的护理:

立即通知医师，并协助处理。

输氧。

必要时拆开缝线，消除积血。

遵医嘱静脉输液、输血。

急送手术室彻底止血。

1伤口敷料、引流管引流物的情况。

2生命体征的变化。

3尿量的变化。

七、潜在并发症--术后尿潴留相关因素:

神经内分泌紧张反应。

排尿姿势改变。

静止卧床。

1不能自行排尿。

2主诉下腹胀痛。

3滴尿。

1病人主诉下腹胀痛减轻或消失。

2病人术后第1天能排出适量澄清尿液（最少200毫升/次）。

评估尿潴留的原因。

观察尿潴留的表现，如膀胱膨胀、尿液溢出等。

当病人有尿意时，立即助其排出。

提供无损害性措施促进排尿，如正常的排尿姿势、听流水

声、放松、温水冲洗会阴等。

5若病人术后8小时内诉说膀胱不适或没有排尿，运用诱导

排尿法仍无效时，遵医嘱留置导尿。

6若病人需要导尿，每次导尿不能超过1000ml，如果尿量达

到1000ml，夹住尿管，待1小时后引流出膀胱中的剩余尿液。

1病人的排尿方式。

2下腹胀痛是否减轻或消失。

八、知识缺乏：

术前准备知识相关因素:

1从未患过此病。

2从未经历过类似手术。

1主诉不了解手术有关信息，表现为多疑、多问。

2曲解信息，不能及时正确地配合治疗和护理。

1病人能说出对手术常规准备项目的理解。

2病人能正确地掌握术前准备技巧，如有效咳嗽、深呼吸等。

护理措施：

向病人详细解释术前准备的重要性，程序包括:

1吸烟者，术前1周必须戒烟。

2有感冒、发热、月经来潮、皮肤感染等情况，应立即与医

师联系，延迟手术日期。

3术前12小时禁食，4-6小时禁水，以防因麻醉或手术过程

中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。

4术前给予灌肠，以减轻术后腹胀不适。

5术前1天剃除手术区域和切口周围15cm范围内皮肤毛发,

以防止切口感染。

6术前嘱病人在床上练习小便，以免术后不习惯在床上小便

而发生尿潴留。

7采血定血型和交叉配血，以备手术中急需。

8指导并训练病人有效咳嗽，具体做法：

病人坐起来，尽可

能坐直，腹式呼吸要深而慢，屏气3-5秒，然后用口缓慢呼气，呼气越多越好；

做第二深呼吸时，吸气后屏气3-5秒后，用力从胸部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，用两次短而有力的咳嗽，咳嗽后要休息。

每天练习4次，餐前半小时或就寝时进行，每次15分钟。

9指导病人进行有效呼吸:

（1）膈肌呼吸：

护士应将双手放在病人腹部肋弓之下，同时

嘱病人用鼻吸气，吸气时病人将腹部向外膨起，顶起护士双手，屏气1-2秒，以使肺泡张开，呼气时，护士用手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢地呼出气体。

病人一旦学会，应每小时练习几次。

（2）缩拢嘴呼吸：

嘱病人用鼻吸气，然后再通过半闭的口唇

慢慢呼出，边呼气边数数，数到第七后做一个补声，吸与呼时间之比为1：

2或1：

3,尽量将气呼出，以改善通气。

病人能否正确说出有关术前准备的内容。

病人能否正确地运用术前准备技巧。

病人能否积极配合完成术前准备工作。