神经外科病例书写Word文档下载推荐.docx

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发作性肢体麻刺,黑朦、昏倒或提示癫病,可让患者过度换气3分钟,观察有无症状及体征出现,上楼无力者应观察其登楼情况;

吞咽困难者可试给东西吃；

过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉,可嘱患者作1００次重复动作和作重症肌无力药物试验。

（二）神经系统检查

1．精神状态 

①意识：

是否清晰,有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。

②言语:

是否清楚，有无不清或失语。

③情感:

有无欣快、激动、淡漠、忧郁、不稳等。

④智力:

记忆力、计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。

2． 

一般检查

头颅 

大小如何（眉间至枕外精隆之周径）,有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。

颈部 

有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。

四肢 

　形态,姿势，有无畸形，活动是否受限,动脉搏动的强弱,周围神经是否增精粗,肌肉有无压痛等。

脊柱有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。

３颅神经　

嗅神经用挥发性芳香物（樟脑、松节油）分别测试左、右鼻嗅觉。

注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏，是一侧还是两侧。

视神经 

①视力:

通常用近视力表，近视、远视、减退等。

②视野：

用指测法。

患者背光与检查者对面坐，查左眼时，遮右眼,左眼固定注视检查者右眼，检查者闭左眼，用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动，嘱患者看见手指时即说出,必要时用视野计检查。

③眼底:

用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等。

④瞬目反射：

用电筒光照或用手指假击其中目，观察是否闭眼。

动眼神经、滑车神经及展神经 

①睑裂:

大小，是否双侧对称,有无上睑下垂。

②眼球位置及运动:

有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。

③瞳孔:

大小、形状、位置、边缘,两侧是否对称,对光反应（直接、间接）、调节反射如何。

三叉神经 

　①感觉:

测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围,注意两侧对比,有无压痛点。

②运动:

颞颊部有无肌萎缩，张口时下颌有无偏斜。

嘱患者作咀嚼动作，以手按触颞肌、咬肌、测肌力。

③反射：

角膜反射、下颌反射。

面神经 

①运动：

观察两侧面部形态是否对称,有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。

嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。

②味觉：

测定舌前2/3味觉。

前庭蜗神经 

（位听神经）①耳蜗神经:

气导骨导比较（林内Rｉnne）试验，正常气导大于骨导；

双耳骨导比较（韦勃Weber）试验，正常感到声音在正中;

骨导敏度（许瓦巴赫Schwaｂａｃh）试验；

听力计检查（必要时）。

②前庭神经：

错定物位征、旋转试验、冷热试验。

舌咽神经、迷走神经 

发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动（必要时）

副神经 

嘱转头、耸肩，观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩。

舌下神经 

张口时舌在口腔中的位置，伸舌时舌尖有无偏斜，观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动

肌体积 

有无肌萎缩、肥大，测量两侧肌体的周胫。

不自主运动 

注意幅度、速度、部位、程度,随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响。

看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤（静止性、姿势性、意向性）肌束颤动、肌阵挛、抽搐等。

肌张力 

扪触肌的弹性及硬度,作被动运动,体会肌紧张度及阻抗力,痉挛性（折刀样）肌张力增高,强直性（铅管样、齿轮样）肌张力增高、或肌弛缓、关节过度屈伸。

肌力 

观察肢体活动及幅度、是否有力;

嘱依次作各关节的各个方向的主动运动,测定其抵抗检查者给予阻力。

手部肌力可用握力计测定。

肌力的记录采用六级记分制:

０级，为完全瘫痪;

Ⅰ级,可见肌肉收缩,而无肢体移动；

Ⅱ肢体能在床上移动，但不能抬起；

Ⅲ级肢体能抬离床面；

Ⅳ级，能抵抗阻力的运动；

Ⅴ级，为正常肌力。

记录瘫痪部位和分布。

共济运动 

观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作,是否稳准、协调,注意说话是否流利。

进行指鼻试验,快复轮替动作、跟膝胫试验。

检查闭目难立（郎堡Romberｇ）征:

嘱并足站立,睁眼、闭眼，观察有无站不稳、倾倒。

起坐试验：

仰卧，两手置胸前,试坐起,当躯干前屈时,两下肢翘起为阳性，称臀部躯干联合屈曲症状（小脑病变）

联带运动 

观察行走时两臂摆动自然、适度、是否减少。

仰卧，两臂置胸前,试坐起，脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。

仰卧,检查者将手置患者足跟下,脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时，对侧下肢向下压，检查者手掌有重压感，称胡佛（Hoover）征。

步态 

睁眼、闭眼，前行、后退,快走、慢走突然起步、立停或转弯,观察行走时无异常，描述步态（如:

慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步）。

5.感觉 

闭眼,嘱受到感觉刺激时，立即回答。

先全面粗查一遍,再从感觉减退或消失区直至正常区，两侧上下、左右对比，注意感觉障碍的程度、性质、范围。

浅感觉 

检查痛觉、触觉、冷觉及热觉，绘图记录。

深感觉 

检查关节觉（被动运动觉、位置觉）、震动觉、深部压痛（捏挤肌肉、肌腱或压迫睾丸）。

复合感觉（大脑皮层感觉）皮肤定位觉，两点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感（骨针或指尖触身体两侧对称部位,顶叶病变者对侧躯肢无感觉）等。

6.反射 

要求被检查者合作、放松，肢体位置适当、对称。

叩击力量要均匀、恰当，两侧对比。

深反射 

　检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛、踝阵挛。

记录符号：

“0”无反应,“＋”减弱、“++”正常,“+++”亢进,“++++”阵挛。

浅反射 

　检查腹壁反射（上、中、下部）、提睾反射、跖反射、肛门反射等。

ﻫ病理反射

巴彬斯奇（Babiｎskｉ）征以骨针足底外缘，由后向前，发现拇趾背屈，其余各趾呈扇形分开并跖屈为阳性,见于锥体束径路障碍。

划足底开始时力量宜轻，如无反应,方可加重刺激。

正常人刺感过强或足底敏感者，可引起肢体回缩及假阳性反应。

也可采用其他方法试验，反应相同。

如奥本汉（Oppenheim）征：

以拇指和示指沿胫骨前缘用力自上而下推压，直到内踝上;

恰多克（Cｈaddock）征:

以骨针划足背外侧缘，由后向前；

戈登（Gｏrdon）征:

用手挤压腓肠肌。

以上反射亦可见于二岁以下正常婴儿，因其锥体束未发育完善。

何夫曼（Ｈoffmanｎ）征以左手托住患者一手,使腕部轻度背屈,用右手指夹住患者中指，以拇指急速轻弹中指指甲,引起其他各指掌屈者为阳性（本反射并非病理反射，但一侧阳性或较强,有临床意义,多见于皮质脊髓束病变）。

罗索里摩（Poccｏлимо）征轻叩或以手指轻刷足趾基底部或趾面,引起各趾跖屈者阳性（虽见于锥体束损害，但也见于反射亢进者）。

７．脑膜刺激征颈强直。

克尼征（Ｋｅｒnｉg）征：

仰卧,髋关节屈曲成直角，然后伸直其膝关节，遇抵抗或疼痛者为阳性。

布鲁辛斯基（Brudzｉｎskｉ）颈部征：

仰卧,将头向胸部屈曲，引起两下肢屈曲为阳性。

8．植物神经检查皮肤色泽、弹性、温度、汗液分泌、毛发、指甲有无异常,关节有无营养障碍,检查括约肌功能、性功能、皮肤划纹试验，立毛反射,发汗试验等。

附一 

　昏迷患者的神经检查

昏迷患者病史应向陪送者了解，除一般检查外,神经检查着重以下几点：

（一）意识 

包括“觉醒状态”和“意识内容”（知觉、思维、记忆、情感、意志等），确定有无意识;

通过问话、针刺皮肤、压眶等,观察有无反应;

注意区别反射性反应（如屈曲性脊髓反射、去脑强直等）或随意性反应。

1.意识模糊 

觉醒程度降低,对周围环境判断错误,注意力不持久,对时间、地点人物的定向力有障碍,可有谵语、错觉及幻觉。

２.昏睡 

只能用强刺激才能唤醒,但意识仍模糊、反应迟钝，并又迅速入睡。

3．昏迷 

　意识完全消失,虽疼痛刺激亦不能唤醒，随意运动消失。

4.去皮质状态（无动性缄默、醒状昏迷） 

虽有醒睡周期,但无任何意识活动与反应，除眼球无意识游动外，无自主活动，对疼痛反应存在，角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常，四肢肌张力增高，可出现自发性或反射性去皮质强直或脑强直。

5． 

“闭锁”综合征（locｋeｄ－ｉnｓｙndrome） 

四肢瘫,缄默,只能用霎眼来表示意识存在。

（二）呼吸 

注意呼吸气体（酒味、烂水果味、尿味等）,观察呼吸的深浅、频率、节律。

1.潮式呼吸 

过度呼吸与呼吸停顿相交替。

见于间脑受损，亦见于脑干受损。

2．中枢性神经原性过度换气 

　呼吸深、均匀、持久,可达４0~７0/ｍiｎ。

见于中脑受损。

3．叹息样呼吸 

深吸气后暂停（2~３s）与呼气相互交替，一种延长的吸气痉挛，见于中脑、桥脑受损,亦见于周围性呼吸障碍。

４. 

　共济失调性呼吸 

呼吸深浅、节律完全不规则,见于延脑受损。

（三）瞳孔 

注意瞳孔大小、形状、位置，是否双侧对称，及其对疼痛刺激的反应。

要用强光检查瞳孔对光的应,在一般亮度下,正常人的瞳孔直径为3~４mm。

1．瞳孔缩小 

①针尖样瞳孔,直径<

2mm，对光反应存在，可见于吗啡类中毒、桥脑出血（瞳孔直径可达1mm）。

②单侧瞳孔缩小（2~3ｍm）,对光反应正常，伴轻度上睑下垂和同侧面部无汗,为霍纳（Ｈornｅr）综合征，见于丘脑下部病变和早期小脑幕裂孔疝,也见于延髓和颈髓外侧部损害。

2. 

孔扩大 

直径>

５mｍ。

①双侧散大,对光反应存在,见于阿托品、一氧化碳中毒等。

②单侧瞳孔散大,对光反应消失,见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损。

③双侧瞳孔中度扩大（>

5mｍ）,光反应消失,见于中脑病变。

（四）眼球位置及运动 

注意观察昏迷患者,在静止时和被动转动头位时,眼球的位置及其运动功能。

1．自发性眼球浮动 

多为水平运动，提示脑干功能未受损。

脑干功能被抑制时，眼球浮动消失，固定于中央位置。

2.静止时眼球位置 

①眼球固定:

位于中央,表明脑干功能完全抑制。

②同向偏斜:

两眼偏向偏瘫对侧（“注视病灶”）,表示病灶在大脑半球。

③两眼偏向偏瘫同侧（“注视偏瘫”）表示脑干毁坏性病变④上视痉挛:

两眼向上凝视,为四叠体刺激性病变。

⑤反侧偏斜（Skewdeｖiation）:

病灶侧眼球向内向下，对侧眼向上向外，为脑干或小脑病变。

3.反射性眼球运动 

将昏迷患者的头水平地向一侧转动,可见两眼很快协同转向对侧（称眼脑反射），或用微量冰水（０.２~0.8mｌ）刺激一侧耳的鼓膜，结果同前（称眼前庭反射），提示大脑半球（皮质）损害，而脑干功能完整。

若无反射眼球运动,除巴比妥类、吸入麻醉中毒及周围性迷路缺损外,提示脑干病变。

（五）运动功能 

　注意患者体位,肢体姿势及位置（如足外旋），有无自发动作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、观察有无不自主运动;

观察对疼痛刺激的反应；

检查肌张力的改变，将肢体提起后放手，有无肢体下落沉重。

１.去脑强直 

　四肢强直性伸展,牙关紧闭,头后仰,上臂内收,前臂伸直，髋部内收,脚伸直,足向跖面屈,可伴阵发性全身抽搐及呼吸不规则,提示中脑、桥脑病变,也见于中毒、缺氧、低血糖等。

２.去皮质强直 

　上肢屈直内收，前臂紧贴前胸，腕、指屈曲,下肢强直性伸直内收,足向跖面屈，提示大脑半球病变。

3.反射改变 

检查深浅反射、病理反射，如吸吮反射（见于大脑播散性病变），掌颏反射、强握反射（提示对侧大脑半球额叶损害）。

附二 

失语、失语及失认症的检查

（一）语言的理解

１．要求患者作简单动作,如闭眼、张口、以手触鼻,注意有无重复同一动作（固定现象）。

２.把日常用物如火柴、香烟、钥匙、钢笔等物放在患者面前，医生随便说一种名称,嘱患者拣出，观察其能否正确拣出。

ﻫ3.把一些简单的图画给患者看，要求他说明图画的意义。

4.把一些简单的问话（“你多大年纪”,“请把你的舌伸出来”）写在纸上，给患者看,观察其能否正确理解、作答。

（二）言语的表达

1．让患者随便说话，注意发音是否清楚，说话是否流利,词汇是否丰富，医生能否听懂。

２．医生说一句话，嘱患者重说一遍,观察其模仿言语的能力。

ﻫ3．把放在患者面前的日常用物,医生指出其中一件，嘱患者说出其名称。

４.书写能力　发给患者纸笔,让其随意书写。

要求记录医生的话（语句简要,速度要慢,今-天-天－气－好）,要求患抄写写好的字句（如“医院”、“母亲”）。

ﻫ５.阅读能力　给简短文章，令其逐句阅读，询问其是否理解。

ﻫ6．计算力　提出简单数字,嘱患者分别进行加减计算、口算、笔算，检查其计算是否正确。

（三）运用功能的检查 

把火柴、牙刷、梳子、钢笔等置于患者手中，询问其应如何使用，注意有无反复把玩或不知所措（运动性失用）,或错用（知觉性失用,如误将牙刷衔在口边当香烟吸等现象）。

（四）失认症的检查 

无畸形,呼吸运动对称，呼吸音清晰,未闻及干湿罗音症。

此外可查：

１.左右定向能力　嘱患者做医生所要求的运用,如“请把左手举起来”,“请把左手示指放在右耳上”。

ﻫ2.体像障碍（即对身体各部分的失认）问患者肢体是否是他自己的,有无自体部位觉缺失（autotｏpaｇnosia）。

顶叶病变,问患者左侧瘫痪肢体是否能力,有无病觉缺失（ａｎｏsogｎosia）。