危重病急救医学Word格式.docx
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医师、神经科医师、麻醉科医师、儿科医师和呼吸治疗师。
我们
对包括从呼吸衰竭到皮疹在内的常见问题的处理进行了特殊建
议。
这些建议反映了我们医院目前临床工作的实践;
毫无疑问其
他方法也同样有效，我们也试图包括在内。
如同我们的其他手册
一样，《危重症监测治疗手册》是想激发大家阅读内容更全面的
教科书、最新杂志以及与危重症病人有关的生理学和药埋学，以
达到继续学习的目的。
这仅是一个开始，而不是结束。
这样一本于册总需要不断地完善。
危重症医学是一个快速发
展的领域。
本版手册在先前z版的基础土完全重新编写、补充井
重新组合。
我们组织了as名著者，完成了这项艰巨的工作，使
用简明的词汇详细地介绍了全部内容。
我们竭尽全力对他们每人
的著作进行了审校、编辑。
另外，按原文引用了以Ail版本和同时
出版的美国麻省总医院（临床麻醉手册》第5版中些适宜的材
料。
非常感谢这些手册的编辑和作者们所做的贡献
我们感谢WerzenN乙甲!
博士一贯的指导和支持，更感谢
R（tePrevoinik女士所做的秘书和编辑辅助工作。
我们尤其感谢
UPPincauWilli.&
Wilkias公司的R.fmigPRry及其同事们对这
项工程的支持和鼓励「、
（宋冰冰译）目录
3四阳肠81笑如图18
，.月，.月
四拓57
J.....J..
网187
l92溯
功甥
I.危重症监测治疗原则
l血流动力学监测
WdshJ,HullR.................价价价
2呼吸功能监侧
卜.反D
3气道管理
H,w,PF,GndMRL,Hse阅KL,H,而心WE
4机械通气
MeninewRuuR，Bwte&
以，HessU
5镇静
】加西司WEt.t..t..
6镇痛
A1dSU,Nom,nJA,sadVu7N
7神经肌阻滋
H.wfo,d}.
8营养
W日，己nl肚0.
，低血压和休克
Ch-JL,Bake,K.Bigtellu1M
18血流动力学控制
CJ-JL,BakeK，BipteuaIM
11神经重危监测治疗
M,Dan6MC.E}xddiueM,Sdwamn1.H
12血液学和输血治疗
人Il函们1专M，K-HM
13主动脉内球囊反搏
R田
14体外膜肺氧合
Huda司WE
巧成人和小儿复苏
Pi用，HN.
16伦理和生命终结问断
ABsinRM,Hdo记WE
d内科问题
17冠状动脉疾病
ChowJL
18瓣膜性心脏病
%smzT.CainIf.一一
251257洲硼绷
期3l2
翔357
374拼
翎432伽
461474哪
珊邓
起搏器和植人型除颇器
5山祀zT。
山nJG
急性呼吸容迫综合征（ARDS）
Nig的F】卜I”。
慢性阻塞性肺疾病及哮喘
Shephe,dn
肺拴塞与深爵脉血栓形成
nv甲w,RI
肾脏疾病
S月加eS月加iS月加nA
肝脏疾病
DvdelF.HaspdKL
胃肠道疾病
NpymLT,1域-H,K-J
内分泌紊乱
}dremW以，LeeSL
感染性疾病一般问题
HdlmenJ
特异性感染
Hell砚nJ
急性脑损伤
SegdAZ,R-d1.Schwemn川
急性神经肌无力、骨璐损伤和脑肿鹿
仪理rD，正幽注朋M，压如胭n价】」」
药物过蚤、毒物中璨及药物不良反应
RmRM
皮肤病问题
M.Wd81
班.外科问题
创伤病人的特殊问题
WenenRL
烧伤病人
She州d-RL
胸外科
Hm（wd明f
心脏外科
P}曰
血管外科
洲油俪mL,Sclhhde血D
肝脏、肾脏和胰腺移植
Powel-JA
新生儿重症监测治疗
5万血流动力学监测
WalshJ,D.RR
心血管系统
灌注器官以维持其功能和活力。
心血管血流动力学监测目
的在十维持足够的器官灌注和全身稳定。
A某个器官功能障碍的症状和体征是由于终末器官血流不
足所致:
1中枢神经系统:
精神状态下降
2心脏:
胸痛，心电图显示局部缺血。
超声心动图显
示心壁运动异常
3肾胜:
尿量减少，血桨尿素盆（BUN）与肌酥比值
开高，钠排泄分数降低。
4胃肠道:
腹痛。
肠鸣音减弱，便血
5外周:
肢体发冷，毛细血管再充盈欠佳，脉弱。
B终末器官血流:
是由器官灌注压除以血流阻力决定的
多数情况下，灌注压为动脉压与静昧压之差。
当颅内压
（If3'
）增高时.脑油注压是动脉压与IUP之差。
因动脉
压常有波动变化。
故常选择较稳定的平均动脉压
（MAP）作为确定平均灌注压的指标。
动脉压监测
正常情况下，大多数器官在油注压较宽的范围内可保持相
对恒定的血流（即自身调节）。
监测血压以保证有足够的灌
注压。
然而在某些病理状态下，瀚注压较低也可保证足够
的血流;
相反，如果器官血流阻力明显增加，即使液注压
较高仍可导致供血不足
A无创血压（MBP）:
通过加压袖带阻断动脉血流，在侍
续放气时侧定袖带压力振荡，或袖带放气时血流继续流
经动脉时的压力。
通过此法有多种技术可用于血压侧
量。
I自动测压技术:
是ICU最常用的无创血压侧量方法。
通常，袖带充气至压力超过前一次收缩压40mmHg
（5.33kPa）或初始压力约为170mnHg（22.7kPe）.然
后逐渐放气并感知袖带内压力振荡。
感知最大振荡
时的最低压力为平均动脉压（MAP）:
收缩压和舒张
压可通过计算得出，大致相当于圾大振荡的首次振
荡上升和最后一次下降。
a局限性:
（1）袖带尺寸:
袖带应班盖上胃或大腿的2〕
即袖带宽度应比肢体直径大2096。
袖带过窄
可使血压侧得值偏高:
过宽则侧得值偏低门（z）节律障碍:
如心房颐动，可使侧得值难以分
析。
（3）活动:
活动造成的伪差可由某些仪器消除
但延长了周期时间
（4）快速压力变化:
如果仪器设定周期过频可造
成薛脉淤血。
常规监测周期时问应避免低于
2mino有些仪器有“SrA1模式，此模式侧
量周期快，可对收缩压进行几乎是连续测
量
（5）血压过高或过低，可能与动脉内压力测量不
一致。
2.Kon油dl音听诊法:
袖带充气超过收缩压。
袖带缓慢
故气〔3一5..W.（0.400一。
667M昌）〕，当达一
定压力时动脉内血流形成涡沈。
听到祸流音时的压
力为收缩压。
当袖带压力降至音调降低或消失时为
舒张压口
（1）需人工捅作。
（2）血管收缩时血流减弱，难于听诊。
（3）易产生观察者的主观错误。
（4）放气过快可使血压测得值偏低。
3触诊或多普勒检测血流法:
当袖带放气时。
可触及
或用多普勒超声检侧远竭脉搏。
最先侧出的脉搏时
袖带内压力相当于收编压。
此方法只能检洲收缩压。
4.张力侧量法（w}anetrv）:
是示波法的一种变异。
应
用此法时，动脉仅部分阻断，井侧量动咏搏动引起
的振荡。
通常选择挠动脉侧盘。
持续压力侧定为其
优点。
侧量时易受活动干扰，井在张力极高或极低
时侧值不准确。
B有创血压监测:
是最常用的直接侧压方法。
通过内置动
脉鑫管借充满液体的管道与外部压力换能器相连接。
压
力换能器将压力转换成电信号，再经烤波后显示于屏幕
上。
工有创血压测童临床适应证:
a需严格控制血压者（如动脉瘤）
卜血流动力学不租定者。
〔需预紧采集动脉血标本者。
2一次性换能器与装有生理盐水或肝索盐水的加压袋
相连接。
此通路以3mVh速度维持输液，以避免套
管尖端凝血块形成。
3管道应有一定硬度，且应尽量短以保证压力波形正
确传递。
整个装t应严格排空气泡。
4.准备好的换能器设里应可抽出低于ZOFB的相对平隐I加VIA动力学监测5
频率反应的信号，因此r准确提供所有生理心率下
压力显示。
5当换能器与大气相通时进行电压调零，换能器在任
何高度均可进行。
当测压时，应根据病人位置将换
能器保持在稳定高度。
通常选择冠状窦水平高度。
在实际工作中。
可选择第4肋间隙腋中线水平
C应根据临床实际需要对血压进行分析:
1对动脉瘤病人而言，如血压突然升高可导致动脉溜
破裂，故注愈收缩压的变化更有意义。
2平均动脉压溯鱼最为准确，在评估重要器官租注压
时最为常用。
班.中心压力及心排血.监测
A中心静脉压（CVP）
1.CVP是通过装滴液体的管道将血管腔与外部压力换
能器相连接而测得。
多选择上腔静脉与右心房连接
处血管内腔隙进行监姗。
换能器设置方法与动脉测
压相同。
应注意在连续侧量时应确保换能器和病人
体位保持在同一水平（如冠状窦）。
2.波形:
CVP波形包含.、。
和v3个正向波（图I-I）.
分别代表心房收缩、收缩期心脏形状改交（包括三
尖瓣膨出）和右房充盈。
3数值:
在a波后c波前所甜的UP值反映收缩前期
右室压。
同所有中心血管压力一样为了反映跨壁充
图1-1下图为正常中心峥脉压波形，上困为相应的心电图。
静脉
压波形上标有a.。
、v波。
〔、v波之间为盆降支，y降支
在丫波之后。
（引自‘目.】JA.fadis}州己
}iled}Oie:
-Smudge.1987.i%）危t症监测治泞原则
盈压
臀
应在呼气末读取。
Cvp正常值为2
2石7_。
名ki、）
胡止.
.脸回谊
:
日p
之之、
、飞、
‘二，尹
镇一
右房压（丽日如）
困1.2协膝回流（vR〕/心排血t（W）曲线A:
在毯定状
态，}=CD.因此，侧栩的CVP位于VR和CO曲级
交点。
9,CW降低可能由于心脏实际功能增强（‘）
峥脉回流阻力增加（u）,平均体循环压力（66）降
低（i），或三者综合作用。
c:
CVP增加可能是由于
心脏功能降低（O，VR阻力阵低（ii）.MSI，增加（iii）
或三者综合作用。
血流动力学监沮7
a若波形中不包含病理性a波或v波，CVP平均值
（呼气末少与a和七波之间的值差异较小，无明
显临床意义
4生理学意义（图1-z）:
CVP本身井不能表明病人的
容量状态，但UP包含一些有关心脏功能状态并以
此进行评价
a.CVP降低（图1.2助:
表明心肚实际功能增强，
静脉回流阻力增高，或体循环平均压力（容量）
下降。
若同时伴血压升高，CVP降低最可能表明
心脏买际功能均盟;
若血压亦下降，UP降低则
提示容t减少或静脉回流阻力增加。
以上情况是
先假定体血管阻力（SVR）恒定条件下分析的结
果。
‘.CVP升高（图1-2C）:
表明心胜实际功能减弱静脉
回流阻力下降或休循环平均压力〔容量）增高。
若
同时伴血压下降.则UP升高原因可能是心脏实
际功能降低。
若CVP升高同时血压亦升高则可
能是由于容量烟多或静脉回流阻力下降
5.病理学意义
a.大a波（can,bna.weve）见于房室分离，此时为
三尖姗关闭时右房收缩。
by波异常增大。
见于三尖脚返流。
6气道内正压的影响:
气道内施以正压将损害心排血
量及睁脉回流之间的相关性（图卜3）。
Starling曲线
是基于遨璧压，后者是心房压力与传递的心外压力
之差。
正因如此，呼气末正压（PEEP）使曲线右移.
移动程度等于传递的压力。
PEEP水平增高.则曲线
一
I亡材血月比
（.脉皿谊〕
Nm肠）
臼生回故
二蒸;
乌
t书血t
即声桨梦‘:
.即
右房压〔.闭峋）
图1-s吁气末正压（P}e）对静肪回流/心排血盆曲线的影响
PEEP可使，m，吧曲线右移，右移幅度相当于心外传导压
高水平eEEtm（>
1s.R,o,即.19kP.）.曲城四右室后负
荷增加而下降，cvP因此而升高。
加巴F:
体循环平均压危，症监艇治泞撅则
下移，表明右室后负荷增加。
综合结果是CVP升高
而峥脉回流及心排血量下降
?
中心静脉置管适应证
a侧定右室充盈压，作为血容*,静脉回流阻力及
右室功能指标。
b注射染料侧定心排血量（见下文）。
。
为用药或胃肠道外营养进人中心循环提供通路。
d为外周加脉情况差的病人提供静脉通路
肺动脉导管（PAC）;
以C是依次通过腔静脉、右房、右
室，而进人肺动脉的导管。
PA〔可提供非常有用的信息，
包括CVP,肺动脉压（PAP）,肺动脉阻塞压（PAOP）,
混合峥脉血化学成分及心排血里（00）0
1.PAP和PAOP侧盘:
与CVP一样，PAP和PAOP通过
装润液体的管道将血管腔同外部压力换能器相连而测
得。
为了准确测ItPAOP.导管尖端应置于肺静脉压
力高于肺泡压力的肺区（Wat皿区），由于导管的设
计，通常用的是此区
B.波形:
PAP波形形状与体循环动脉波形相似，但
波形出现稍早，波幅较小。
当导管尖端气菠充气
阻断动脉血流时，波形与CV1相似，出现a、v波
和x,y降支。
但C波常不明显
b数值:
PA】正常值:
收缩压为15-25..d犯（2.田-
3.33kPe）.f'
3Y&
975一12umdlg（0.6fi?
一I.Wkh）o
PA（P可用于估侧左房压（LAP）I因为肺胜的干扰，
使估测值有一定的延迟和衰减，典型饥〔波幅井不
大.因而呼气时平均压可反映左房压。
PAOP正常
值为5一12um.Hg（0.667一1.600.）
2生理学意义:
左室实际功能可通过2条曲线来描述:
收缩未压力一容量关系曲线和舒张压一容t关系曲线
（图14）。
在PAOP反映左室舒张未压的范围内，左
心功能可由APOP数值变化来枯侧。
a.PAOP升高。
可反映舒张顺应性下降，
增加，或两者兼有（图14）0
b.PAOP降低，可反映舒张顺应性增加，
减少.或两者兼右r图]4）-
舒张末容量
病理学意义
a大a波反映心室顺应性降低，此时左室舒张末压
（LVEDP）的最佳值应在a波峰测定。
在房室分离
也产生大a波，此时LVEOP应在a彼之前侧量
b二尖瓣返流可导致异常大，波
c心室的互相依顶:
当右室（RV）扩张（如急性肺
动脉高压或肺桂塞）时，室间隔变值硬并偏向左
室（LV）腔。
室间隔活动的改交使左室舒张期顺血流动力学监测9
应性下降，结果造成在一定的舒张末容量时
LVEDP升高
忧珊针妇耗
右Asa+
科酬牡抓
熹
、//_蕉慧
一洲二二分尸训扮~认
熙，
\一一一一
左室容t
留Id左室压一容鱼关系曲线。
心脏周期（A-B-c-D-心受限于
收缩宋压一容量关系（表示为收姐力）和舒张宋压一容量关
不。
肺动脉阻塞压（PAOP）约为左室舒张末压。
PAOP升高可
由于舒张顺应性降低（图B）,左室舒张末压（LVEDP）升高
（图C）}或两者纬合形响。
右室功能正常时LwOP升高可
导致收编力下阵（圈口。
SBP收缩压.DBF舒张压爪，疗监油一治泞原则
4适应证:
肺动脉导管仅在明确诊断或指导治疗的意
义超过其置管危险性及相关并发症时（见下文）方
可应用。
适应证包括:
急性心肌梗死（川）伴休克，
原因不明的低血压，多器官功能障碍，肺动脉高压
5其他类型肺动脉导管（PACs）包括:
a带有静脉输液端口的导管（VIP,VIP.）.
b提供特殊定位的端口以便通过临时起搏器导线或
输注药物
c血氧监侧导管可监侧混合睁脉血氧饱和度。
d连续心排血量监侧导管。
以温度稀释法通过专门
的算法频萦地自动计算出心排血量
e右室射血分数导管，使用快反应的热敏电极。
侧
里心徘血量和右室射血分败
心排血量（CO）:
l温度稀释法:
心排血量侧定是通过肺动脉导管
（PAC）的UP端口注人固定量的冷溶液（室温或更
低），当其通过左室时与血液馄合，通过PAC尖端的
热敏电极测定混合血液温度。
计算心排血量的公式必
须明确注人的液体*,温度、血液的热动力学性能、
液体种类，所用的导管，以及温度_时间曲线积分。
因此，应注人适宜的液体和容量才能滴足以上要求。
经典的是冷盐水或5%葡萄搪港液lonJ，在4s内注
人。
中心薛脉快速输人冷溶液可干扰温度稀释法CO
侧定结果
2染料剂稀释法:
是温度稀释法的一种替代方法。
将一
种无毒染料（通常用引噪有绿）注人中心静脉循环
用注射泵以已知速度抽取动脉血，连续测定动脉血中
染料浓度，描记染料浓度一时间曲线。
计算心排血量
的方法与热稀释法相似。
此方法要求同时建立中心静
脉和动脉通路，但无须使用肺动脉导管用一校正准
确的传感器侧定动脉血染料浓度。
在一些科研工作中
尚可使用其他示踪剂。
如放射性同位索
3.CO常用于低血压的分析:
CO的侧定有利干低张力状
态〔如体循环血管阻力（SVR）低」、低CO或两者均
低时的诊断。
如CO降低，再侧定心率（HR）有助于
明确其原因是否与心率或心室实际功能（心每搏量=
CO/HR）有关。
4生理学意义:
a.呼吸:
自主呼吸时，胸腔内负压增加静脉回流和
左室后负荷;
正压通气时，吸气可降低静脉回流
和左室后负荷。
在呼吸周期，《刀依通气方式、静
脉回流及心脏实际功能的荃础水平的不同而发生
变化。
液体注人的时机也影响热稀释法侧定心排血流动力学监测州
血量一如要求所测结果达一致趋势。
最好在呼吸
周期中固定时间点注人液体。
通常是在呼气末
若需测定整个呼吸周期的平均水平，通常取呼吸
周期中随机3个时间点测定值的平均值
b三尖瓣返流可造成测定值过高或过低，但其误差
很少超过实际值的20%0
心内分流也可导致测定错误口
N.心脏超声心动图检查
A机制:
超声心动图是应用高频超声波（2.5一lomth）产
生心胜及其周围结构的影像。
KU中最常用的两种方法
为经胸和经食管进行超声心动图检查。
B超声心动图可获得PAC所能提供的许多参数（如心脏射
血和血流的估测），但在ICU连续监测费用昂贵且耗费
人力
C超声心动图也可提供PA.无法测知的许多参数，如瓣膜
功能、心室收编性评枯、舒张期松弛情况及心包检查
心内结构诸如赞牛物、肿瘤或血栓均可显示。
超声心动
图在用于间断评价心脏功能、心脏和心包病理学诊断方
面有重要意义。
D.适应证名
，.低心徘伴无法解释的高充盈压
2姆膜病变，心内分流。
3心包疾病。
4心内血拴。
5可疑赘生物
V.心电圈（ECG）
hA}用于侧定心率.发现和诊断心律失常、起搏器功能和心
肌缺血。
存在心电图信号并不保证有心脏收缩或心排血量。
亡电图征象也可提示电解质异常
A测定机制:
l电极的应用:
因心电图的电信号较弱（约lmV卜在
侧定时，如电极放置不当易产生电干扰。
电极应涂有
足够的导电栩，置于洁净而干燥的皮肤处
2电极的位置:
为了正确分析ECG，电极位置应保持一
致。
肢体导联应置于或近于其恰当的肢体。
心前导联
应置于Vs（第5肋间腋前线）
3定标:
ECG信号应通过内置定标按钮进行定标。
lmV
的信号应产生I-的偏移口
4模式:
大多数监测仪上有诊断和监测两种模式。
监测
模式由于其频率区蒂较窄（0.5-40Hz）。
可以滤除更
多的干扰信号，而产生一租定的示波，供节律的监
侧。
诊断模式颇串区带较宽（0.05一IOONn），用于评
估缺血时Sr段的变化。
新型监侧仪可连续分析和描血流动力学监测州
hA}用于侧定心率.发
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