危重病急救医学Word格式.docx

1、医师、神经科医师、麻醉科医师、儿科医师和呼吸治疗师。我们对包括从呼吸衰竭到皮疹在内的常见问题的处理进行了特殊建议。这些建议反映了我们医院目前临床工作的实践;毫无疑问其他方法也同样有效，我们也试图包括在内。如同我们的其他手册一样，危重症监测治疗手册是想激发大家阅读内容更全面的教科书、最新杂志以及与危重症病人有关的生理学和药埋学，以达到继续学习的目的。这仅是一个开始，而不是结束。 这样一本于册总需要不断地完善。危重症医学是一个快速发展的领域。本版手册在先前z版的基础土完全重新编写、补充井重新组合。我们组织了as名著者，完成了这项艰巨的工作，使用简明的词汇详细地介绍了全部内容。我们竭尽全力对他们每人

2、的著作进行了审校、编辑。另外，按原文引用了以Ail版本和同时出版的美国麻省总医院（临床麻醉手册第5版中些适宜的材料。非常感谢这些手册的编辑和作者们所做的贡献 我们感谢Werzen N乙甲!博士一贯的指导和支持，更感谢R（te Prevoinik女士所做的秘书和编辑辅助工作。我们尤其感谢UPPincau Willi.& Wilkias公司的R. fmig PRry及其同事们对这项工程的支持和鼓励、（宋冰冰译） 目录3四阳肠81笑如图18 ，.月，.月四拓57J.J.网187l92溯功甥 I.危重症监测治疗原则l血流动力学监测 Wdsh J, Hull R .价价价2呼吸功能监侧 卜.反D3气道管

3、理 H,w, PF, GndM RL, Hse阅KL, H,而心WE4机械通气 MeninewRuuR，Bwte&以，Hess U5镇静 】加西司WE t.t.t.6镇痛 A1 d SU, Nom,n JA, sad Vu 7N7神经肌阻滋 H.wfo,d .8营养 W日，己nl肚0.，低血压和休克 Ch- JL, Bake, K.Bigtellu 1M18血流动力学控制 CJ- JL, BakeK，Bipteua IM11神经重危监测治疗 M,Dan6M C. Exddiue M, Sdwamn 1.H12血液学和输血治疗 人Il函们 1专M，K- HM13主动脉内球囊反搏 R田14体外膜肺

4、氧合 Huda司WE巧成人和小儿复苏 Pi用，HN.16伦理和生命终结问断 ABsin RM, Hdo记WE d内科问题17冠状动脉疾病 Chow JL18瓣膜性心脏病 %smz T. Cain If. 一一251257洲硼绷期3l2翔357374拼翎432伽461474哪珊邓起搏器和植人型除颇器5山祀zT。山nJG急性呼吸容迫综合征（ARDS）Nig的F】卜I”。慢性阻塞性肺疾病及哮喘Shephe,d n肺拴塞与深爵脉血栓形成nv甲w, RI肾脏疾病S月加eS月加iS月加n A肝脏疾病Dvdel F. Haspd KL胃肠道疾病Npym LT, 1域-H, K- J内分泌紊乱dremW以，L

5、ee SL感染性疾病一般问题Hdlmen J特异性感染Hell砚nJ急性脑损伤Segd AZ, R-d 1. Schwemn川急性神经肌无力、骨璐损伤和脑肿鹿仪理rD，正幽注朋M，压如胭n价】药物过蚤、毒物中璨及药物不良反应Rm RM皮肤病问题M.Wd 81 班.外科问题创伤病人的特殊问题Wenen RL烧伤病人She州d- RL胸外科Hm（wd明f心脏外科P曰血管外科洲油俪m L, Sclhhde血D肝脏、肾脏和胰腺移植Powel- JA新生儿重症监测治疗5万血流动力学监测Walsh J, D.R R心血管系统灌注器官以维持其功能和活力。心血管血流动力学监测目的在十维持足够的器官灌注和全身稳

6、定。A某个器官功能障碍的症状和体征是由于终末器官血流不 足所致: 1中枢神经系统:精神状态下降 2心脏:胸痛，心电图显示局部缺血。超声心动图显 示心壁运动异常 3肾胜:尿量减少，血桨尿素盆（BUN）与肌酥比值 开高，钠排泄分数降低。 4胃肠道:腹痛。肠鸣音减弱，便血 5外周:肢体发冷，毛细血管再充盈欠佳，脉弱。B终末器官血流:是由器官灌注压除以血流阻力决定的 多数情况下，灌注压为动脉压与静昧压之差。当颅内压 （ If3）增高时.脑油注压是动脉压与IUP之差。因动脉 压常有波动变化。故常选择较稳定的平均动脉压 （MAP）作为确定平均灌注压的指标。动脉压监测正常情况下，大多数器官在油注压较宽的范围

7、内可保持相对恒定的血流（即自身调节）。监测血压以保证有足够的灌注压。然而在某些病理状态下，瀚注压较低也可保证足够的血流;相反，如果器官血流阻力明显增加，即使液注压较高仍可导致供血不足A无创血压（MBP）:通过加压袖带阻断动脉血流，在侍 续放气时侧定袖带压力振荡，或袖带放气时血流继续流 经动脉时的压力。通过此法有多种技术可用于血压侧 量。 I自动测压技术:是ICU最常用的无创血压侧量方法。 通常，袖带充气至压力超过前一次收缩压40mmHg （5.33kPa）或初始压力约为170mnHg （22.7kPe）.然 后逐渐放气并感知袖带内压力振荡。感知最大振荡 时的最低压力为平均动脉压（MAP）:收缩

8、压和舒张 压可通过计算得出，大致相当于圾大振荡的首次振 荡上升和最后一次下降。 a局限性: （1）袖带尺寸:袖带应班盖上胃或大腿的2 即袖带宽度应比肢体直径大2096。袖带过窄 可使血压侧得值偏高:过宽则侧得值偏低门 （z）节律障碍:如心房颐动，可使侧得值难以分 析。 （3）活动:活动造成的伪差可由某些仪器消除 但延长了周期时间 （4）快速压力变化:如果仪器设定周期过频可造 成薛脉淤血。常规监测周期时问应避免低于 2mino有些仪器有“SrA1模式，此模式侧 量周期快，可对收缩压进行几乎是连续测 量 （5）血压过高或过低，可能与动脉内压力测量不 一致。 2.Kon油dl音听诊法:袖带充气超过收

9、缩压。袖带缓慢 故气3一5.W. （0.400一。667M昌），当达一 定压力时动脉内血流形成涡沈。听到祸流音时的压 力为收缩压。当袖带压力降至音调降低或消失时为 舒张压口 （1）需人工捅作。 （2）血管收缩时血流减弱，难于听诊。 （3）易产生观察者的主观错误。 （4）放气过快可使血压测得值偏低。 3触诊或多普勒检测血流法:当袖带放气时。可触及 或用多普勒超声检侧远竭脉搏。最先侧出的脉搏时 袖带内压力相当于收编压。此方法只能检洲收缩压。 4.张力侧量法（wanetrv）:是示波法的一种变异。应 用此法时，动脉仅部分阻断，井侧量动咏搏动引起 的振荡。通常选择挠动脉侧盘。持续压力侧定为其 优点。侧

10、量时易受活动干扰，井在张力极高或极低 时侧值不准确。B有创血压监测:是最常用的直接侧压方法。通过内置动 脉鑫管借充满液体的管道与外部压力换能器相连接。压 力换能器将压力转换成电信号，再经烤波后显示于屏幕 上。 工有创血压测童临床适应证: a需严格控制血压者（如动脉瘤） 卜血流动力学不租定者。 需预紧采集动脉血标本者。 2一次性换能器与装有生理盐水或肝索盐水的加压袋 相连接。此通路以3mVh速度维持输液，以避免套 管尖端凝血块形成。 3管道应有一定硬度，且应尽量短以保证压力波形正 确传递。整个装t应严格排空气泡。 4.准备好的换能器设里应可抽出低于ZOFB的相对平隐I加VIA动力学监测5 频率反

11、应的信号，因此r准确提供所有生理心率下 压力显示。 5当换能器与大气相通时进行电压调零，换能器在任 何高度均可进行。当测压时，应根据病人位置将换 能器保持在稳定高度。通常选择冠状窦水平高度。 在实际工作中。可选择第4肋间隙腋中线水平 C应根据临床实际需要对血压进行分析: 1对动脉瘤病人而言，如血压突然升高可导致动脉溜 破裂，故注愈收缩压的变化更有意义。 2平均动脉压溯鱼最为准确，在评估重要器官租注压 时最为常用。班.中心压力及心排血.监测 A中心静脉压（CVP） 1. CVP是通过装滴液体的管道将血管腔与外部压力换 能器相连接而测得。多选择上腔静脉与右心房连接 处血管内腔隙进行监姗。换能器设置

12、方法与动脉测 压相同。应注意在连续侧量时应确保换能器和病人 体位保持在同一水平（如冠状窦）。 2.波形:CVP波形包含.、。和v3个正向波（图I-I）. 分别代表心房收缩、收缩期心脏形状改交（包括三 尖瓣膨出）和右房充盈。 3数值:在a波后c波前所甜的UP值反映收缩前期 右室压。同所有中心血管压力一样为了反映跨壁充图1-1下图为正常中心峥脉压波形，上困为相应的心电图。静脉 压波形上标有a.。、v波。、v波之间为盆降支，y降支 在丫波之后。（引自目.】JA. fadis 州己 iledOie: -Smudge. 1987. i%）危t症监测治泞原则盈压臀应在呼气末读取。Cvp正常值为22石7_。

13、名ki、）胡止.脸回谊:日p之之、飞、二，尹镇一 右房压（丽日如）困1.2协膝回流（vR/心排血t （W）曲线A:在毯定状 态，=CD.因此，侧栩的CVP位于VR和CO曲级 交点。9, CW降低可能由于心脏实际功能增强（） 峥脉回流阻力增加（u）,平均体循环压力（66）降 低（i），或三者综合作用。c:CVP增加可能是由于 心脏功能降低（O，VR阻力阵低（ii）. MSI，增加（iii） 或三者综合作用。血流动力学监沮7 a若波形中不包含病理性a波或v波，CVP平均值 （呼气末少与a和七波之间的值差异较小，无明 显临床意义4生理学意义（图1-z）: CVP本身井不能表明病人的 容量状态，但UP

14、包含一些有关心脏功能状态并以 此进行评价 a. CVP降低（图1.2助:表明心肚实际功能增强， 静脉回流阻力增高，或体循环平均压力（容量） 下降。若同时伴血压升高，CVP降低最可能表明 心脏买际功能均盟;若血压亦下降，UP降低则 提示容t减少或静脉回流阻力增加。以上情况是 先假定体血管阻力（SVR）恒定条件下分析的结 果。 .CVP升高（图1-2C）:表明心胜实际功能减弱静脉 回流阻力下降或休循环平均压力容量）增高。若 同时伴血压下降.则UP升高原因可能是心脏实 际功能降低。若CVP升高同时血压亦升高则可 能是由于容量烟多或静脉回流阻力下降5.病理学意义 a.大a波（can,bn a.weve

15、）见于房室分离，此时为 三尖姗关闭时右房收缩。 by波异常增大。见于三尖脚返流。6气道内正压的影响:气道内施以正压将损害心排血 量及睁脉回流之间的相关性（图卜3）。Starling曲线 是基于遨璧压，后者是心房压力与传递的心外压力 之差。正因如此，呼气末正压（PEEP）使曲线右移. 移动程度等于传递的压力。PEEP水平增高.则曲线一I亡材血月比（.脉皿谊 Nm肠） 臼生回故二蒸;乌t书血t即声桨梦:.即 右房压.闭峋）图1-s吁气末正压（Pe）对静肪回流/心排血盆曲线的影响 PEEP可使，m，吧曲线右移，右移幅度相当于心外传导压 高水平eEEtm （ 1s.R,o,即.19kP.）.曲城四右室

16、后负 荷增加而下降，cvP因此而升高。加巴F:体循环平均压危，症监艇治泞撅则 下移，表明右室后负荷增加。综合结果是CVP升高 而峥脉回流及心排血量下降?中心静脉置管适应证 a侧定右室充盈压，作为血容*,静脉回流阻力及 右室功能指标。 b注射染料侧定心排血量（见下文）。 。为用药或胃肠道外营养进人中心循环提供通路。 d为外周加脉情况差的病人提供静脉通路肺动脉导管（PAC）;以C是依次通过腔静脉、右房、右室，而进人肺动脉的导管。PA可提供非常有用的信息，包括CVP,肺动脉压（PAP）,肺动脉阻塞压（PAOP）,混合峥脉血化学成分及心排血里（00）01. PAP和PAOP侧盘:与CVP一样，PAP和

17、PAOP通过 装润液体的管道将血管腔同外部压力换能器相连而测 得。为了准确测It PAOP.导管尖端应置于肺静脉压 力高于肺泡压力的肺区（Wat皿区），由于导管的设 计，通常用的是此区 B.波形:PAP波形形状与体循环动脉波形相似，但 波形出现稍早，波幅较小。当导管尖端气菠充气 阻断动脉血流时，波形与CV1相似，出现a、v波 和x, y降支。但C波常不明显 b数值:PA】正常值:收缩压为15-25.d犯（2.田- 3.33kPe）.f3Y&97 5一12umdlg（0.6fi?一I.Wkh）o PA（P可用于估侧左房压（LAP） I因为肺胜的干扰， 使估测值有一定的延迟和衰减，典型饥波幅井不

18、大.因而呼气时平均压可反映左房压。PAOP正常 值为5一12um.Hg（0.667一1.600.）2生理学意义:左室实际功能可通过2条曲线来描述: 收缩未压力一容量关系曲线和舒张压一容t关系曲线 （图14）。在PAOP反映左室舒张未压的范围内，左 心功能可由APOP数值变化来枯侧。a. PAOP升高。可反映舒张顺应性下降， 增加，或两者兼有（图14）0b. PAOP降低，可反映舒张顺应性增加， 减少.或两者兼右r图 4）-舒张末容量病理学意义a大a波反映心室顺应性降低，此时左室舒张末压 （ LVEDP）的最佳值应在a波峰测定。在房室分离 也产生大a波，此时LVEOP应在a彼之前侧量b二尖瓣返流

19、可导致异常大，波c心室的互相依顶:当右室（RV）扩张（如急性肺 动脉高压或肺桂塞）时，室间隔变值硬并偏向左 室（LV）腔。室间隔活动的改交使左室舒张期顺血流动力学监测9应性下降，结果造成在一定的舒张末容量时LVEDP升高忧珊针妇耗右Asa+科酬牡抓熹、/_蕉慧一洲二二分尸训扮认熙，一一一一左室容t留Id左室压一容鱼关系曲线。心脏周期（A-B-c-D-心受限于 收缩宋压一容量关系（表示为收姐力）和舒张宋压一容量关 不。肺动脉阻塞压（PAOP）约为左室舒张末压。PAOP升高可 由于舒张顺应性降低（图B）,左室舒张末压（LVEDP）升高 （图C）或两者纬合形响。右室功能正常时LwOP升高可 导致收编

20、力下阵（圈口。SBP收缩压.DBF舒张压爪，疗监油一治泞原则4适应证:肺动脉导管仅在明确诊断或指导治疗的意 义超过其置管危险性及相关并发症时（见下文）方 可应用。适应证包括:急性心肌梗死（川）伴休克， 原因不明的低血压，多器官功能障碍，肺动脉高压5其他类型肺动脉导管（PACs）包括: a带有静脉输液端口的导管（VIP, VIP.）. b提供特殊定位的端口以便通过临时起搏器导线或 输注药物 c血氧监侧导管可监侧混合睁脉血氧饱和度。 d连续心排血量监侧导管。以温度稀释法通过专门 的算法频萦地自动计算出心排血量 e右室射血分数导管，使用快反应的热敏电极。侧 里心徘血量和右室射血分败心排血量（CO）:

21、l温度稀释法:心排血量侧定是通过肺动脉导管 （PAC）的UP端口注人固定量的冷溶液（室温或更 低），当其通过左室时与血液馄合，通过PAC尖端的 热敏电极测定混合血液温度。计算心排血量的公式必 须明确注人的液体*,温度、血液的热动力学性能、 液体种类，所用的导管，以及温度_时间曲线积分。 因此，应注人适宜的液体和容量才能滴足以上要求。 经典的是冷盐水或5%葡萄搪港液lonJ，在4s内注 人。中心薛脉快速输人冷溶液可干扰温度稀释法CO 侧定结果2染料剂稀释法:是温度稀释法的一种替代方法。将一 种无毒染料（通常用引噪有绿）注人中心静脉循环 用注射泵以已知速度抽取动脉血，连续测定动脉血中 染料浓度，描

22、记染料浓度一时间曲线。计算心排血量 的方法与热稀释法相似。此方法要求同时建立中心静 脉和动脉通路，但无须使用肺动脉导管用一校正准 确的传感器侧定动脉血染料浓度。在一些科研工作中 尚可使用其他示踪剂。如放射性同位索3. CO常用于低血压的分析:CO的侧定有利干低张力状 态如体循环血管阻力（SVR）低、低CO或两者均 低时的诊断。如CO降低，再侧定心率（HR）有助于 明确其原因是否与心率或心室实际功能（心每搏量= CO/HR）有关。4生理学意义: a.呼吸:自主呼吸时，胸腔内负压增加静脉回流和 左室后负荷;正压通气时，吸气可降低静脉回流 和左室后负荷。在呼吸周期，刀依通气方式、静 脉回流及心脏实际

23、功能的荃础水平的不同而发生 变化。液体注人的时机也影响热稀释法侧定心排血流动力学监测州 血量一如要求所测结果达一致趋势。最好在呼吸 周期中固定时间点注人液体。通常是在呼气末 若需测定整个呼吸周期的平均水平，通常取呼吸 周期中随机3个时间点测定值的平均值 b三尖瓣返流可造成测定值过高或过低，但其误差 很少超过实际值的20%0心内分流也可导致测定错误口N.心脏超声心动图检查 A机制:超声心动图是应用高频超声波（2.5一lomth）产 生心胜及其周围结构的影像。KU中最常用的两种方法 为经胸和经食管进行超声心动图检查。 B超声心动图可获得PAC所能提供的许多参数（如心脏射 血和血流的估测），但在IC

24、U连续监测费用昂贵且耗费 人力 C超声心动图也可提供PA.无法测知的许多参数，如瓣膜 功能、心室收编性评枯、舒张期松弛情况及心包检查 心内结构诸如赞牛物、肿瘤或血栓均可显示。超声心动 图在用于间断评价心脏功能、心脏和心包病理学诊断方 面有重要意义。 D.适应证名 ，.低心徘伴无法解释的高充盈压 2姆膜病变，心内分流。 3心包疾病。 4心内血拴。 5可疑赘生物V.心电圈（ECG） hA用于侧定心率.发现和诊断心律失常、起搏器功能和心 肌缺血。存在心电图信号并不保证有心脏收缩或心排血量。 亡电图征象也可提示电解质异常 A测定机制: l电极的应用:因心电图的电信号较弱（约lmV卜在 侧定时，如电极放置不当易产生电干扰。电极应涂有 足够的导电栩，置于洁净而干燥的皮肤处 2电极的位置:为了正确分析ECG，电极位置应保持一 致。肢体导联应置于或近于其恰当的肢体。心前导联 应置于Vs（第5肋间腋前线） 3定标:ECG信号应通过内置定标按钮进行定标。lmV 的信号应产生I-的偏移口 4模式:大多数监测仪上有诊断和监测两种模式。监测 模式由于其频率区蒂较窄（0.5-40Hz）。可以滤除更 多的干扰信号，而产生一租定的示波，供节律的监 侧。诊断模式颇串区带较宽（0.05一IOONn），用于评 估缺血时Sr段的变化。新型监侧仪可连续分析和描血流动力学监测州 hA用于侧定心率.发