合并青光眼的白内障手术.ppt

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合并青光眼的白内障手术青光眼、白内障020301老年人常见病老年人常见病两者相互影响两者相互影响如何选择合适的治疗方案？

如何选择合适的治疗方案？

病例病例病例病例1.1.1.1.文文文文xxxx，女，女，女，女，81y81y81y81y，主诉，主诉，主诉，主诉“左眼视物模糊左眼视物模糊左眼视物模糊左眼视物模糊15151515年年年年”。

检查：

。

检查：

。

检查：

。

检查：

OD:

NLP,OS:

LP,OD:

NLP,OS:

LP,OD:

NLP,OS:

LP,OD:

NLP,OS:

LP,左眼光定位可，眼压左眼光定位可，眼压左眼光定位可，眼压左眼光定位可，眼压24.9mmHg24.9mmHg24.9mmHg24.9mmHg，角膜混浊、水，角膜混浊、水，角膜混浊、水，角膜混浊、水肿，虹膜环形后粘连，晶体全混肿，虹膜环形后粘连，晶体全混肿，虹膜环形后粘连，晶体全混肿，虹膜环形后粘连，晶体全混。

既往史u15151515年前外院行年前外院行年前外院行年前外院行“双眼抗青光眼，术后右眼反双眼抗青光眼，术后右眼反双眼抗青光眼，术后右眼反双眼抗青光眼，术后右眼反复恶青发作至盲。

复恶青发作至盲。

复恶青发作至盲。

复恶青发作至盲。

u2011.122011.122011.122011.12、2013.52013.52013.52013.5、2013.102013.102013.102013.10、2013.122013.122013.122013.12左眼左眼左眼左眼“恶青恶青恶青恶青”反复发作，均予药物降眼压治疗反复发作，均予药物降眼压治疗反复发作，均予药物降眼压治疗反复发作，均予药物降眼压治疗角膜内皮情况2013.05CD7042014.022014.02VEP检查UBM检查如何处理？

术前讨论术前讨论青光眼医生意见：

青光眼医生意见：

青光眼医生意见：

青光眼医生意见：

既往左眼反复既往左眼反复既往左眼反复既往左眼反复“恶青恶青恶青恶青”发作多次，发作多次，发作多次，发作多次，均予药物降眼压，目前手术风险大，继续药物治疗。

均予药物降眼压，目前手术风险大，继续药物治疗。

均予药物降眼压，目前手术风险大，继续药物治疗。

均予药物降眼压，目前手术风险大，继续药物治疗。

如何处理？

术前讨论术前讨论白内障医生意见白内障医生意见白内障医生意见白内障医生意见1111：

常规常规常规常规PhacoPhacoPhacoPhaco风险极大，可于后风险极大，可于后风险极大，可于后风险极大，可于后路行玻切、超粉、前囊切开交通前后房，路行玻切、超粉、前囊切开交通前后房，路行玻切、超粉、前囊切开交通前后房，路行玻切、超粉、前囊切开交通前后房，IIIIIIII期视期视期视期视情况再植入晶体。

情况再植入晶体。

情况再植入晶体。

情况再植入晶体。

如何处理？

术前讨论术前讨论白内障医生意见白内障医生意见22：

右眼失明，左眼恶青发作，如继右眼失明，左眼恶青发作，如继续保守治疗，左眼将因持续高眼压丧失光感。

左眼续保守治疗，左眼将因持续高眼压丧失光感。

左眼VEPVEP反应良好，光定位尚准确，说明尚有功能，如摘反应良好，光定位尚准确，说明尚有功能，如摘除白内障，视功能可能改善。

除白内障，视功能可能改善。

最终处理u加强沟通加强沟通u药物控制眼压药物控制眼压u择期行择期行Phaco+IOLPhaco+IOL植入植入+后囊膜切开后囊膜切开+前玻前玻术中情况术后3月，做了角膜移植，出院时视力0.21313病例2u男，男，6464岁。

岁。

20122012年因年因“双眼视力下降双眼视力下降”就诊就诊于德阳人民医院，诊断为于德阳人民医院，诊断为“双眼慢性闭角型双眼慢性闭角型青光眼、双眼白内障青光眼、双眼白内障”u给予给予“曲伏前列腺素、盐酸卡替洛尔曲伏前列腺素、盐酸卡替洛尔”降眼降眼压，眼压控制不详，视力进一步下降。

压，眼压控制不详，视力进一步下降。

当前情况u2014-06-232014-06-23就诊于大坪医院眼科就诊于大坪医院眼科u眼科专科查体：

视力眼科专科查体：

视力ODOD0.20.2，OS0.15OS0.15，眼压，眼压ODOD19.3mmHg19.3mmHg，OS18.5mmHgOS18.5mmHg，双眼角膜明，中央前房深浅尚可，双眼角膜明，中央前房深浅尚可，周边前房偏浅，周边前房偏浅，Tyn-Tyn-，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶体皮质浑浊，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶体皮质浑浊+，核，核IIII，双眼盘沿上下方变窄，右眼，双眼盘沿上下方变窄，右眼C/DC/D约约0.90.9，左眼，左眼C/DC/D约约1.01.0。

u眼压、眼压、UBMUBM、视野，神经纤维层、视野，神经纤维层OCTOCT检查检查（结果如下结果如下）双眼视野双眼UBM右眼角膜、前房内未见明显异常回声，中央前房深度约2.59mm，房角：

颞侧开放，下方关闭其各象限不同程度狭窄，虹膜、睫状体回声未见明显异常，晶体回声增强。

左眼角膜前表面回声不光滑，前房内未见明显异常回声，中央前房深度约2.50mm，房角：

颞侧开放上方狭窄其余象限关闭，虹膜、睫状体回声未见明显异常，晶体回声增强。

双眼OCT术后情况左眼青白联合术2014-06-25左眼视力0.8眼压16.3mmHg2014-06-26右眼青白联合术2014-06-26右眼视力0.6眼压7.3mmHg2014-06-27术后前节右眼左眼术后视野1.单纯白内障超声乳化白内障超声乳化+IOL植入植入术2.联合抗青光眼合抗青光眼术（三（三联术）手术方法u超乳联合房角粘连分离术超乳联合房角粘连分离术u超乳联合小梁切除术超乳联合小梁切除术（phacotrabeculectomy）u超乳联合小梁切开术（超乳联合小梁切开术（trabeculotomy）u超乳联合光凝手术超乳联合光凝手术23233.3.分步手分步手术uu先行抗青光眼手术，后行白内障手术先行抗青光眼手术，后行白内障手术uu先行白内障手术，后行抗青光眼手术先行白内障手术，后行抗青光眼手术2424房角分离u乳化后分离乳化后分离u撕囊前分离撕囊前分离Yujun,Yejian.thetimingofgoniosynechialysisIntreatmentofYujun,Yejian.thetimingofgoniosynechialysisIntreatmentofprimaryangle-closureglaucomacombinedwithcataract,primaryangle-closureglaucomacombinedwithcataract,MolVision,2012;18:

1074MolVision,2012;18:

1074联合手术中虹膜周切孔是否作周切孔，存在争议：

u切除组增加前房炎症反应，疗效上无差异，建议切除组增加前房炎症反应，疗效上无差异，建议不切。

不切。

u虹膜松弛者容易堵在小梁切口处，导致滤过道不虹膜松弛者容易堵在小梁切口处，导致滤过道不通，建议切。

通，建议切。

2626oneonetwotwo白内障手白内障手白内障手白内障手术术可降低眼可降低眼可降低眼可降低眼压压threethree白内障手术对青光眼的影响白内障手白内障手白内障手白内障手术术可以减少青光眼用可以减少青光眼用可以减少青光眼用可以减少青光眼用药药白内障手白内障手白内障手白内障手术术可以开放部分粘可以开放部分粘可以开放部分粘可以开放部分粘连连的房角的房角的房角的房角uPhacoPhaco术对急闭治疗效果好，对慢闭效果差些术对急闭治疗效果好，对慢闭效果差些uPhacoPhaco在开放前房角粘连方面明显优于小梁切除术在开放前房角粘连方面明显优于小梁切除术u对前房角粘连超过对前房角粘连超过66个月的个月的PACGPACG患者，仅行患者，仅行PhacoPhaco难以开放粘连的房角难以开放粘连的房角u早期行早期行PhacoPhaco术比周边虹膜切除更有效控制眼压术比周边虹膜切除更有效控制眼压葛坚葛坚等等.中华眼科杂志中华眼科杂志,2001,37:

355-358.宋旭东宋旭东等等.医学研究杂志医学研究杂志,2010,39:

17-22.LamDS,etal.Ophthalmology,2008,115:

1134-1140.JacobiPC,etal.Ophthalmology,2002,109:

1597-1603.白内障手术对PACG患者眼压的影响uu合并白内障、药物无法控制的合并白内障、药物无法控制的合并白内障、药物无法控制的合并白内障、药物无法控制的慢闭患者慢闭患者慢闭患者慢闭患者。

uu分组分组分组分组:

超声乳化组（超声乳化组（超声乳化组（超声乳化组（27272727眼眼眼眼;年龄年龄年龄年龄70.370.370.370.37.47.47.47.4岁）岁）岁）岁）超乳联合小梁切除（超乳联合小梁切除（超乳联合小梁切除（超乳联合小梁切除（24242424眼眼眼眼;年龄年龄年龄年龄:

70.4:

70.4:

70.4:

70.49.09.09.09.0岁）岁）岁）岁）uu随访时间：

随访时间：

随访时间：

随访时间：

24242424月月月月ThamCC,KwongYY,LeungDY,LamSW,LiFCOphthalmology2009;116:

725731国外文献2929超声乳化组超声乳化组（27眼眼）超乳超乳+小梁切除术组小梁切除术组（24眼）眼）P抗青光眼药物抗青光眼药物（种）（种）比联合多比联合多1.25-0.001未用药眼压控制率未用药眼压控制率（%）25.970.8用药后眼压控制率用药后眼压控制率（%）92.691.7=0.90并发症并发症（%）033.3=0.001uu药物无法控制的慢闭患者（透明晶体）药物无法控制的慢闭患者（透明晶体）药物无法控制的慢闭患者（透明晶体）药物无法控制的慢闭患者（透明晶体）uu分组：

超声乳化组（分组：

超声乳化组（分组：

超声乳化组（分组：

超声乳化组（26262626眼眼眼眼;年龄年龄年龄年龄:

66.4:

66.4:

66.4:

66.48.1,47-748.1,47-748.1,47-748.1,47-74岁）岁）岁）岁）小梁切除组（小梁切除组（小梁切除组（小梁切除组（24242424眼眼眼眼;年龄年龄年龄年龄:

65.1:

65.1:

65.1:

65.112.212.212.212.2岁岁岁岁,40-87,40-87,40-87,40-87岁）岁）岁）岁）uu随访时间：

随访时间：

随访时间：

随访时间：

24242424月月月月ThamCC,KwongYY,BaigN,LeungDY,LiFCOphthalmology.2013Jul;120（7）:

e45-6.国外文献3131超声乳化组超声乳化组（26（26眼眼）小梁切除术组（小梁切除术组（2424眼）眼）PP眼压下降眼压下降（mmHg/%mmHg/%）8.48.4或或34%34%8.98.9或或36%36%=0.76=0.76抗青光眼药物数抗青光眼药物数（种）（种）1.51.50.40.40.0010.001并发症（并发症（%）444646=0.001=0.001眼压控制率（眼压控制率（%）27274646=0.16=0.16：

脉络膜脱离；低眼压浅前房；黄斑囊样水肿：

脉络膜脱离；低眼压浅前房；黄斑囊样水肿：

未用抗青光眼药或未进一步抗青光眼手术：

未用抗青光眼药或未进一步抗青光眼手术结果3232Figure1.Graphshowingintraocularpressure（IOP）profilesofthephacoemulsificationgroupandthetrabeculectomygroup.Pre-op=beforesurgery.3333白内障手术对白内障手术对POAGPOAG患者眼压的影响患者眼压的影响u对对POAGPOAG患者术后平均随访患者术后平均随访2.82.8年，眼压年，眼压（15.12.9）mmHg（15.12.9）mmHg显著低于术前眼压显著低于术前眼压（18.43.3）mmHg（18.43.3）mmHgu86%86%患者眼压得到长期控制和改善患者眼压得到长期控制和改善uPOAGPOAG患者术后眼压下降平均在患者术后眼压下降平均在1-2mmHg1-2mmHgPohjalainenT,etal.ActaOphthalmolScand,2001,79:

313-316.PoleyBJ,etal.JCataractRefractSurg,2008,34:

735-742.VizzeriG,etal.CurrOpinOphthalmol,2010,21:

20-24.PACGPACGPOAGPOAG眼眼压下降下降6.00mmHg6.00mmHg4.43mmHg4.43mmHg手手术成功率成功率91.9%91.9%72.1%72.1%术后不需降眼后不需降眼压药物物40.5%40.5%19.1%19.1%生存曲生存曲线分析分析高高低低MierzejewskiA,etal.KlinOczna,2008.110:

11-17HayashiK,etal.JCataractRefractSurg,2001.27:

1779-1786PACGPACGPACGPACG组降眼压幅度明显高于组降眼压幅度明显高于组降眼压幅度明显高于组降眼压幅度明显高于POAGPOAGPOAGPOAG，用药数量，用药数量，用药数量，用药数量也低于也低于也低于也低于POAGPOAGPOAGPOAG组组组组白内障手术对两种类型青光眼降眼压作用的比较uPACGPACG经典治疗原则：

经典治疗原则：

根据患者前房角粘连根据患者前房角粘连程度程度选择不同的手术方式选择不同的手术方式uPACGPACG患者患者行单独行单独PhacoPhaco应具备以下条件：

应具备以下条件：

原发性闭角型青光眼手术方式的选择原发性闭角型青光眼手术方式的选择孙兴怀孙兴怀.我国青光眼手术中存在的问题与思考我国青光眼手术中存在的问题与思考.中华眼科杂志中华眼科杂志,2009,45:

5-7.有白内障手术指征有白内障手术指征房角关闭而非粘连房角关闭而非粘连3636u房角粘连房角粘连180180180。

，视神经损害程度较重，视神经损害程度较重，应应联合手术联合手术。

u由于联合手术并发症比较多，对于由于联合手术并发症比较多，对于慢性慢性PACGPACG患者患者，也可，也可先行先行PhacoPhaco术术，术后药物控制眼压不佳者，术后药物控制眼压不佳者再行二期小梁切除术再行二期小梁切除术。

原发性闭角型青光眼手术方式的选择原发性闭角型青光眼手术方式的选择Tham,CC,etal.Ophthalmology,2008,115:

2167-2173.Tham,CC,etal.Ophthalmology,2009,116:

725-731.房角粘连房角粘连关闭关闭180。

并不是惟一决定小梁手术的标准并不是惟一决定小梁手术的标准3737原发性闭角型青光眼手术方式的选择原发性闭角型青光眼手术方式的选择Meta分析u所有入选患者（所有入选患者（164164眼）眼）房角粘连范围均大于房角粘连范围均大于180180。

u11组白内障手术，组白内障手术，22组白内障联合小梁切除术组白内障联合小梁切除术uMetaMeta分析表明，联合手术降眼压幅度大于单纯手术，分析表明，联合手术降眼压幅度大于单纯手术，两种手术后眼压平均相差两种手术后眼压平均相差1.17mmHg1.17mmHg俞敏斌等俞敏斌等.中华实验眼科杂志中华实验眼科杂志,2013,31:

270-274.联合手术降低眼压的效果优于单纯手术，也可减少术后抗青联合手术降低眼压的效果优于单纯手术，也可减少术后抗青光眼药物的应用，但联合手术并发症高于单纯白内障手术光眼药物的应用，但联合手术并发症高于单纯白内障手术3838uu我院观察闭青合并白内障我院观察闭青合并白内障我院观察闭青合并白内障我院观察闭青合并白内障32323232例，随访例，随访例，随访例，随访24242424月月月月uu慢闭慢闭慢闭慢闭15151515例例例例急闭急闭急闭急闭17171717例例例例uu最高眼压最高眼压最高眼压最高眼压55mmHg55mmHg55mmHg55mmHg。

uu27272727例用药后眼压在例用药后眼压在例用药后眼压在例用药后眼压在15-27mmHg15-27mmHg15-27mmHg15-27mmHg，行，行，行，行PHACO+GSLPHACO+GSLPHACO+GSLPHACO+GSL治疗，治疗，治疗，治疗，uu5555例保守治疗无效，高眼压下行例保守治疗无效，高眼压下行例保守治疗无效，高眼压下行例保守治疗无效，高眼压下行PHACO+GSLPHACO+GSLPHACO+GSLPHACO+GSL治疗。

治疗。

治疗。

治疗。

JunYu,JianYe，TheTimingofGoniosynechialysisinTreatmentofPrimaryAngle-ClosureGlaucomaCombinedwithCataract,MolecularVision,2012;18:

1074-1082第三军医大学大坪医院39392727例例例例术术前平均用前平均用前平均用前平均用降降降降压药压药1.81.8种，眼种，眼种，眼种，眼压压在在在在15-27mmHg15-27mmHg术前前术后后11例需用降眼例需用降眼例需用降眼例需用降眼压压药药物；物；物；物；11例再行例再行例再行例再行小梁切除小梁切除小梁切除小梁切除术术。

40405例术前眼压未能控制4141眼压控制不良病例2/32（6.25%）2/32（6.25%）例眼压控制不好例眼压控制不好:

11例手术后控制，例手术后控制，11例药物控制例药物控制4242u只需只需1-21-2种抗青光眼药物种抗青光眼药物即能很好控制眼压，视神经即能很好控制眼压，视神经和视野损害轻至中度的患者和视野损害轻至中度的患者可尝试单独行白内障手术可尝试单独行白内障手术u需要需要3-43-4种抗青光眼种抗青光眼药物控制眼压，视力又受白内障药物控制眼压，视力又受白内障影响较大，影响较大，联合手术可能比较合适联合手术可能比较合适原发性开角型青光眼手术方式的选择原发性开角型青光眼手术方式的选择GianoliMS,etal.JCataractRefractSurg,2006.32:

2043-20494343u单纯单纯PhacoPhaco术后眼压下降术后眼压下降2-4mmHg2-4mmHg，文献报道最大降低，文献报道最大降低5mmHg5mmHgu青白联合手术更有效的降低眼压（青白联合手术更有效的降低眼压（6-8mmHg6-8mmHg）u联合手术降压效果优于单纯联合手术降压效果优于单纯PhacoPhaco，但较单独小梁切除术差，但较单独小梁切除术差u联合手术中应用联合手术中应用MMCMMC，可使眼压进一步降低，可使眼压进一步降低2-4mmHg2-4mmHg单纯单纯Phaco与青白联合手术的比较与青白联合手术的比较KleinmannG,etal.OphthalmicSurgLasers,2002.33:

102-108LichheadJ,etal.BrJOphthalmol,2003.87:

850-8524444uPhacoPhaco术中高眼压和大幅度眼压波动可超出眼的代偿术中高眼压和大幅度眼压波动可超出眼的代偿能力，造成眼血流灌注不足，术中需注意降低灌注高度能力，造成眼血流灌注不足，术中需注意降低灌注高度和负压和负压u先行青光眼手术可以加速白内障的发展先行青光眼手术可以加速白内障的发展，有时短期内，有时短期内白内障迅速加重，患者视力急剧下降白内障迅速加重，患者视力急剧下降手术方式选择时需注意的问题手术方式选择时需注意的问题4545u对晚期青光眼，对晚期青光眼，可可先行小梁手术，眼压稳定后再行白内先行小梁手术，眼压稳定后再行白内障手术。

障手术。

u对于药物控制不佳的晚期青光眼尤其是对于药物控制不佳的晚期青光眼尤其是POAG，中心视，中心视力力06或者眼压不易控制的青光眼，可先行抗青光眼手或者眼压不易控制的青光眼，可先行抗青光眼手术，眼压稳定后再根据需要行白内障手术。

术，眼压稳定后再根据需要行白内障手术。

手术方式选择时需注意的问题手术方式选择时需注意的问题4646小梁切除术后白内障手术注意事项020301内皮细胞计数内皮细胞计数了解视功能了解视功能,避免加重损害避免加重损害避免损伤滤过泡避免损伤滤过泡4747总结u超乳联合房角分离术对急、慢性闭角型青光眼均有效，超乳联合房角分离术对急、慢性闭角型青光眼均有效，对视功能严重损害的晚期患者，建议联合小梁切除术。

对视功能严重损害的晚期患者，建议联合小梁切除术。

u22种抗青光眼药物即能控制眼压的种抗青光眼药物即能控制眼压的POAGPOAG，视功能损害，视功能损害轻至中度者可尝试单独行白内障手术轻至中度者可尝试单独行白内障手术u需要需要22种以上抗青光眼药物控制眼压种以上抗青光眼药物控制眼压POAGPOAG，或者视功，或者视功能严重受损者，建议联合小梁手术能严重受损者，建议联合小梁手术48484949