肢体残疾儿童康复训练档案.docx
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肢体残疾儿童康复训练档案
肢体残疾儿童康复训练档案
（机构试行）
姓名
省市
训练机构名称
使用说明
为使康复训练工作科学、规范开展，有效改善肢体残疾儿童康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训练和服务技术指导组”成员和有关专家，在总结以往康复训练档案基础上，结合新训练任务和各地实际工作需要，制定了《肢体残疾儿童康复训练档案（机构试行）》，供各地实施肢体残疾儿童康复训练任务使用。
档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练流程各个环节，对规范实施康复训练有重要意义。
现就档案使用方法说明如下：
一、康复训练档案使用及填写说明
（一）训练登记
筛选14岁以下，诊断明确、有康复潜力、有康复意愿、家长配合肢体残疾儿童作为训练对象，纳入康复训练重点工程任务。
由康复医师或训练人员填写“训练登记”。
（二）训练评估
康复对象初次评估、中期评估和末期评估均依据“训练评估”进行。
按照评估标准，由训练人员对训练对象功能和能力逐项进行评估、计分。
通过初次评估，掌握训练对象目前功能障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜训练项目提供依据。
通过中期评估（在康复训练中期进行），按照“评估标准”，由训练人员再次对训练对象进行整体评估计分，针对存在问题调整训练计划。
通过末期评估，总结实现康复目标情况，提出进一步康复意见。
“训练评估”由训练人员负责填写。
肢体残疾儿童康复训练评估内容共18个项目，其中运动功能包括头部控制、翻身、坐、爬、站、转移、步行、上下台阶、伸手抓物、捏取物体10项；生活自理能力包括进食、穿脱衣物、洗漱、入厕4项；社会适应能力包括理解、表达、做家务、参和社会生活和集体活动4项，姿势矫正训练贯穿于上述各项训练之中。
（三）训练计划
康复训练人员、残疾儿童家长、志愿工作者等人员，依据初次评估结果，共同制定切实可行训练计划。
训练计划包括针对训练对象主要功能障碍和困难所确定训练项目、采取训练方法和预期实现康复目标等。
由康复训练人员负责填写“训练计划”。
（四）训练记录
由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现问题及解决办法等情况进行记录，要求每周填写一次。
（五）评估和总结
“评估和总结”包括中、末期评估和总结两部分。
肢体残疾儿童机构康复训练时间为三个月，在训练一个半月时进行中期评估，计算由初次评估至中期评估提高分数，小结训练计划执行情况，掌握训练对象目前主要功能障碍和训练中存在问题，并据此调整训练计划。
末期评估和总结栏内应填写初次至末期提高分数，判断训练效果，总结实现康复目标情况，提出进一步康复意见。
由康复训练人员在相应栏目填写“评估和总结”。
（六）评估标准
评估标准用于康复训练效果评估，包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。
“评估项目”和“训练评估”中项目及说明一致。
“评分依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定动作、活动程度和范围，分为四个等级评估计分。
“效果判定”通过对康复对象初次和末期评估分值之差判定训练效果。
二、康复训练档案使用注意事项
（一）使用康复训练档案是康复训练工作规范化开展一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。
（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确使用方法。
（三）康复训练档案填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。
（四）肢体残疾儿童康复训练档案尚处于试行阶段，各地在使用中要注意收集有关意见，并反馈至全国残疾人康复工作办公室，以便进一步修改完善。
训练登记
姓名
性别
民族
出生年月
年月
家庭住址
家长姓名
和残疾儿童关系
联系电话
肢体残疾类别
□脑瘫□骨关节疾患□截/缺肢□颅脑损伤□脊柱脊髓伤病□周围神经损伤□先天畸形□儿麻后遗症其他
是否伴有其他残疾
□视力□智力□听力□言语□精神
致残时间年月
致残原因
□先天性或发育障碍□疾病□早产□产伤□窒息□感染
□创伤或意外伤害□中毒□原因不明其他
既往医疗、康复情况
□手术□康复治疗
□药物治疗□使用假肢、矫形器及辅助器具
□传统方法其他
需要说明情况
康复医师或训练人员签名日期年月日
注：
1.此表由康复医师或训练人员在相应栏目文字描述和“□”中划√。
2.“需要说明情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到和康复训练服务相关内容。
训练评估
领域
项目
说明
分值
评分依据
评估计分
初次
中期
末期
运
动
功
能
1头部控制
特指脑瘫儿童
（4个月龄以上）
3
活动自如
2
抬头并保持一定时间
1
能抬头，但不稳
0
不能抬头
2翻身
在仰卧、侧卧、俯卧间体位变化过程
（7个月龄以上）
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
3坐
保持独立坐位3分钟
（8个月龄以上）
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
7爬
双手、双膝支撑爬行3米
（10个月龄以上）
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
11站
全脚掌着地站立1分钟
（12个月龄以上）
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
15转移
在床、轮椅、椅子、便器等之间移动
（18个月龄以上）
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
19步行
独自步行6步以上而不跌倒（20个月龄以上）
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
23上下台阶
连续上下每级高约10厘米6级台阶
（2岁以上）
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
9伸手抓物
伸手抓握、放松物体
（5个月龄以上）
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
训练评估
续表2
领域
项目
说明
分值
评分依据
评估计分
初次
中期
末期
运
动
功
能
10捏取物体
用手指捏取直径约1厘米左右小物体
（10个月龄以上）
3
能
2
小部分能
1
大部分能
0
不能
运动功能合计分数：
生
活
自
理
能
力
11进食
将食物送入口中，完成进食
（22个月龄以上）
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
12穿脱衣物
穿脱衣物（不包括系扣）
（3岁以上）
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
13洗漱
洗脸、刷牙、梳头任意一项
（2岁半以上）
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
14入厕
使用便器、便后清洁（任意一项）
（3岁以上）
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
生活自理能力合计分数：
社
会
适
应
能
力
15理解
对言语、手势、文字、图示等任意一种方式理解
（9个月龄以上）
3
能
2
大部分能
1
小部分能
0
不能
16表达
通过言语、手势、文字、图示等任意一种方式进行表达
（20个月龄以上）
3
能
2
大部分能
1
小部分能
0
不能
17做家务
从事日常家务劳动任意一种
（7岁以上）
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
训练评估
续表3
领域
项目
说明
分值
评分依据
评估计分
初次
中期
末期
社会
适应
能力
18参和社会生活或集体活动
上学（幼儿园）、劳动、外出活动、和其它孩子一起玩耍等任选一项
（3岁以上）
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
社会适应能力合计分数：
整体评估分数初次中期末期
评估时间初次中期末期
训练人员签字初次中期末期
注：
1.训练对象初次、中期、末期评估均需对各领域分别计分及整体评估计分。
2.在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助等辅助器具。
3.评估时，应依据儿童不同年龄阶段生长发育特点进行评分。
4.如需对单领域康复训练效果进行评估，在所训练领域内其分值提高达到该领域总分值20%，即为显效。
训练计划
目前训练对象主要存在功能障碍和困难情况：
初次评估分数：
分
康复目标训练对象经3个月训练后预期实现
1．运动功能：
2．生活自理能力：
3．社会适应能力：
家长对康复训练目标主要意见：
训练项目针对训练对象主要功能障碍和困难，依据“训练评估”表确定训练项目为
1.□头部控制7.□步行13.□洗漱
2.□翻身8.□上下台阶14.□入厕
3.□坐9.□伸手抓物15.□理解
4.□爬10.□捏取物体16.□表达
5.□站11.□进食17.□做家务
6.□转移12.□穿脱衣物18.□参和社会生活或集体活动
训练指导教材
1.《肢体残疾系统康复训练》□（中国残联编）
2.康复普及读物□（中国残联编）
3.康复指导丛书□（中国残联编）
4.肢体残疾康复训练音像制品□（中国残联编）
5.省残联认定训练指导材料□
康复方法
□运动疗法 □理疗辅助
□作业疗法 □使用辅助器具
□语言疗法 □参和社会生活或集体活动
训练人员签名
家长签名
制定日期
注：
此表由训练人员在相应栏目内文字描述和“□”中划√。
.
训 练 记 录
记录日期年月日训练人员签名
记录日期年月日训练人员签名
记录日期年月日训练人员签名
记录日期年月日训练人员签名
记录日期年月日训练人员签名
记录日期年月日
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