浅论围麻醉期并发支气管痉挛14例分析.docx
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浅论围麻醉期并发支气管痉挛14例分析
浅论围麻醉期并发支气管痉挛14例分析
【摘要】目的探讨围麻醉期并发支气管痉挛的原因及处理方法。
方法对14例围麻醉期并发支气管痉挛患者进行回顾性分析,总结抢救处理方法。
结果支气管痉挛的发生与麻醉用药不当有10例,误吸诱发2例,浅麻醉下操作诱发2例。
经抢救处理,13例病人病情缓解完成手术,预后良好;1例病人抢救无效死亡。
结论术前做好麻醉危险因素的评估、充分的术前准备、合理的麻醉方法及麻醉用药、良好的呼吸管理,是降低术中并发支气管痉挛发生率的重要措施,能提高围术期安全。
【关键词】麻醉;支气管痉挛;急救
支气管痉挛是围麻醉期常见的并发症之一,发生率为%~%[1],一旦发生严重的支气管痉挛,如不及时抢救处理,常因严重缺氧和二氧化碳潴留致呼吸循环骤停而危及生命。
我院1995年1月~2008年12月共行全麻手术11024例,其中在麻醉术中并发严重的支气管痉挛14例。
笔者就其诱发原因及抢救处理进行回顾性分析,现报道如下。
1资料和方法
一般资料本组男8例,女6例;年龄3~6岁6例,22~72岁8例;术前ASA分级Ⅰ~Ⅱ级10例,Ⅲ级4例;择期手术5例,急诊手术9例;手术种类:
胃癌根治术2例,胃穿孔修补术3例,腰椎骨折椎弓根内固定术1例,四肢骨折切开复位内固定术1例,腹腔镜下输卵管妊娠病灶清除术2例,舌体外伤清创缝合术1例,颈部肿块取活检术1例,嵌顿性腹股沟斜疝手术3例;麻醉方法:
术前30min肌注阿托品/kg或东莨菪碱/kg、苯巴比妥钠2mg/kg。
气管插管全麻9例,静脉全麻5例;支气管痉挛发生于麻醉诱导期10例,术中2例,术后麻醉苏醒期2例。
诱发支气管痉挛的原因①术前有慢性支气管炎、哮喘史4例,长期吸咽30年以上者2例,1周内有上呼吸道感染发热、咳嗽病史并接受治疗4例,有鸡蛋、牛奶、虾等食物过敏史1例,其它既往史无特殊3例;②采用硫喷妥钠、琥珀胆碱诱导发生4例,阿曲库铵诱导发生2例,术中丙泊酚加深麻醉后诱发1例,氯胺酮麻醉后诱发3例,呕吐误吸诱发1例,咽后壁脓肿破溃脓液返流至气管诱发1例,吸痰拔除气管导管后诱发2例。
典型症状及处理①发生于硫喷妥钠、琥珀胆碱、阿曲库铵静注插管后,手控制呼吸时感到气囊阻力很大,并且病人发绀,心率快,血压升高,两肺闻及哮鸣音,气道阻力和峰压增高,SpO2明显下降,PaCO2升高,PETCO2明显下降。
其中3例发生加压给氧气道峰压高达时胸廓仍无起伏,听诊两肺呼吸音消失,持续2~3min后有2例病人才闻及两肺哮鸣音和呼吸音,胸廓开始随加压呼吸而起伏;而有1例患者因给氧无效,最终抢救无效死亡。
②3例患儿入室肌注氯胺酮5mg/kg后,即刻意识消失,并频繁出现咳嗽、咳痰,呼吸急促,SpO2降至50%,两肺闻及哮鸣音和多量湿罗音,气道阻力大。
③1例术中予丙泊酚静注加深麻醉后,出现呼吸困难,明显三凹征,两肺闻及哮鸣音,SpO2进行性下降,球结膜高度水肿如水泡状,在喉镜直视下,见喉水肿,声门呈一窄缝。
④1例为咽后壁脓肿术前误诊颈部肿块予氯胺酮70mg肌注,患儿入睡后进手术间过床时呛咳,脓肿破溃脓液返流入气管而诱发支气管痉挛;另1例嵌顿疝手术时,术中出现呕吐返流误吸诱发支气管痉挛。
此2例患儿均紧急气管插管后吸引、生理盐水3~5ml/次从气管导管内注入、吸引、供氧交替应用,反复行肺灌洗。
⑤2例病人手术结束,复苏清醒予气管内吸痰、拔管后诱发支气管痉挛。
所有患者均立即紧急建立气道:
置入喉罩4例,气管插管10例,同时予地塞米松/kg、氨茶碱5mg/kg静注,维库溴铵/kg静注,手控呼吸,然后氨茶碱5mg/kg维持静脉滴注,其中有5例病人使用甲基强的松龙治疗,11例继续手术的患者在麻醉浅时7例静注芬太尼和丙泊酚、4例患者静注氯胺酮加深麻醉。
2结果
经过上述一系列的抢救治疗,13例患者5~8min后SpO2升到92%~98%,1~2h后两肺哮鸣音或湿罗音明显缓解,气道压力,呼吸平稳,心率、血压在正常范围内。
11例病人按原计划继续手术,手术顺利,术中及苏醒过程均未再发支气管痉挛现象,2例患者手术暂停,择期再行手术治疗,1例患者因抢救无效死于麻醉诱导期。
术后5例病人继续给激素、氨茶碱、雾化治疗3天。
13例病人均恢复良好痊愈出院,无任何后遗症。
3讨论
诱发的因素围术期支气管痉挛诱发的原因很多,包括迷走神经兴奋、机械或化学刺激、组胺释放、药物直接作用等均可诱发呼吸道痉挛。
尤其气道高反应患者,其迷走神经张力增高,支气管平滑肌处于应激状态,稍经激惹可导致支气管痉挛;硫喷妥钠具有强烈抑制交感神经而致迷走神经兴奋性增高;琥珀胆碱、阿曲库铵有组胺释放的作用;异丙酚在特异性过敏患者有诱发组胺释放的作用;氯胺酮有使呼吸道分泌增多、易致气道痉挛的不良反应;胃内酸性物或其它异物误吸直接刺激支气管;上述因素均可诱发支气管痉挛。
本组支气管痉挛的发生,多在呼吸道有炎症的基础上与麻醉用药不当有关9例(占%),麻药过敏引起1例,误吸诱发2例,浅麻醉下操作引起2例。
说明麻醉术中支气管痉挛发作前,多数有明显的诱发因素。
因此,术前做好麻醉危险因素的评估,充分的术前准备,即术前两周禁烟,呼吸道有急慢性炎症者,应控制炎症后再手术,饱食或肠梗阻的病人,术前留置胃管抽空胃液等,尽量避开各种诱发因素是降低围术期支气管痉挛发生的根本措施。
适宜的麻醉方法本组多数(占%)病例合并有气道高反应性,而气道高反应性的病人其支气管痉挛的发生率气管插管全麻为%,高于不插管全麻0%及区域麻醉%,高位硬膜外阻滞可抑制交感神经,兴奋迷走神经而诱发支气管痉挛。
因此,此类病人的麻醉方法应根据其手术的部位、大小以及病人的身体状况等进行综合评估选择,能在局麻或低位椎管内麻醉下完成的手术应尽量选用,慎用高位硬膜外麻醉,对于头颈、胸部、上腹部手术以及难以控制的支气管痉挛以插管全麻最安全,喉罩替代气管导管更有利于降低呼吸道反应。
本组选气管插管全麻10例,喉罩替代气管插管4例,除1例气管插管全麻抢救无效外,13例病人通气效果良好,麻醉满意,未见不良反应发生。
合理选用麻醉药气道高反应的病人,因其迷走神经张力增高,应禁用硫喷妥钠、琥珀胆碱、阿曲库铵等麻醉药,可选用异丙酚、依托咪酯、芬太尼、咪唑安定、安氟醚、维库溴铵等能舒张支气管平滑肌又无组胺释放的麻醉药,但对异丙酚过敏者则禁用。
本组有4例因用硫喷妥钠和琥珀胆碱,2例用阿曲库胺,1例过敏体质用异丙酚后而诱发严重的支气管痉挛,其中有1例支气管痉挛呈持续状态,虽予全力抢救无效死亡,应引以为戒。
氯胺酮是小儿麻醉最常用的麻醉药,但其有使气道分泌物增多、浅麻醉易致气道痉挛的副作用。
因此,对小儿气道不稳定或有气道高反应者应慎用。
本组有3例因术前一周有急性上呼吸道感染未控制,用氯胺酮到10min后,气道分泌大量的痰液而诱发严重的支气管痉挛;而另1例因咽后壁巨大脓肿误诊予氯胺酮麻醉后,咽喉部应激性增高,脓肿破溃大量脓液误吸直接刺激而诱发支气管痉挛,幸好抢救及时,未出现任何后遗症。
抢救处理术中支气管痉挛多在全麻状态下发生,因缺乏典型的呼气性呼吸困难症状,多表现为呼吸阻力突然增加,气道压力常以上,SpO2随之下降,PETCO2波形减小,病人末梢循环有缺氧表现。
如不及时抢救处理,病死率高达70%。
因此,术中一旦发生气道阻力短时间内大幅度增高时,应排除上呼吸道梗阻,即听诊两肺,如两肺布满哮鸣音则可诊断为支气管痉挛。
发生支气管痉挛后,立即查明原因,及时消除刺激因素,同时建立气道正压给氧,避免缺氧。
如麻醉用药不当引起者,应立即停用;麻醉过浅诱发者应加深麻醉;误吸所致者应及时清除气道分泌物并保持呼吸道通畅。
当排除诱因后,支气管痉挛仍不能缓解时,则应及时选用支气管扩张药。
氨茶碱扩张支气管作用迅速,为首选。
激素类药物有减轻呼吸道黏膜水肿、抗炎、抗过敏、直接扩张气管平滑肌的作用,与氨茶碱合用,疗效满意。
在药物治疗的同时,良好的呼吸管理是抢救成功的关键,因气道压力升至时,麻醉机通气每次约有气体未进入患者肺内,此时最好改用高动力的ICU呼吸机可降低患者自身-PEEP。
本组观察也发现当气道压力很高时,呼出气量远较设定值低,且SpO2呈逐渐下降之势,故全组均采用手控呼吸,经联合用药,综合治疗1~2h后,有13例(%)患者SpO2达96%以上,病情缓解,顺利完成手术。
1例患者在气管插管加压给氧等呼吸支持下,合并上述多种药物的联合治疗下,气道压力一直维持在以上,但SpO2持续下降,最终因严重缺氧致心跳骤停抢救无效死亡,实为惋惜。
总之,围麻醉期支气管痉挛的诱发因素很多,但多数发生在具有气道高反应性的患者。
因此,术前做好麻醉危险因素的评估、充分的术前准备、合理的麻醉方法及麻醉用药、良好的呼吸管理,是降低围麻醉期支气管痉挛的发生率,提高围术期安全的重要措施。
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