临床输血新进展Word格式.docx

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①新生儿，特别是早产儿需要输血或换血者；

②严重肝肾功能障碍需要输血者；

③严重心肺疾患需要输血者；

④因急性失血而持续性低血压者；

⑤弥散性血管内凝血需要输血者。

这些患者需要尽快提高血液的运氧能力且不能耐受高钾，故需要输注新鲜血。

需要强调的是，需要输注新鲜血的患者未必要输全血，应以红细胞制剂为主。

三、需要输新鲜血者未必要输全血

1．输全血不良反应多全血中细胞碎片多，“保存损害产物多”，输注越多，病人的代谢负担越重；

全血与红细胞相比更容易产生同种免疫，不良反应多；

保存期太长的全血中微聚物多，输血量大可导致肺微血管栓塞。

2．输红细胞能减少代谢并发症红细胞中细胞碎片少，保存损害产物少。

四、尽量减少白细胞输入

尽量减少白细胞（尤其是淋巴细胞）输入患者体内已成为现代输血中的新观点。

白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物，一些与输血相关的病毒也可通过白细胞的偶然输入而传染，如巨细胞病毒（cytomegalovirus,CMV）、人类免疫缺陷症病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）、人类T淋巴细胞病毒（humanT-celllymphotropicvirus,HTLV）等。

各种血液成分中所含的白细胞数量见表13-1。

表13-1每单位血液成分中的大约白细胞数量

血液成分

白细胞数量

全血

浓缩红细胞

洗涤红细胞

冰冻红细胞

过滤产生的少白细胞红细胞

单采血小板

浓缩血小板

过滤产生的少白细胞血小板

109

108

107

106～107

＜5×

106

106～108

保存全血中的白细胞尽管已经部分死亡，但残余的细胞膜仍有免疫原性，可以致敏受血者。

临床上输注含白细胞的全血或血液成分，常可引起多种副反应，包括非溶血性发热性输血反应（febrilenon-hemolytictransfusionreactions,FNHTR）、急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）、血小板输注无效（platelettransfusionrefractoriness,PTR）和输血相关性移植物抗宿主病（transfusion-associatedgraft-versus-hostdisease,TA-GVHD）等。

很多临床研究资料表明非溶血性输血反应发生率的高低直接与输入的白细胞含量多少有关。

目前普遍认为，白细胞含量小于5×

106时，即能有效防止非溶血性输血反应的发生。

五、输血有风险

输血有风险，尽管血液经过严格程序的筛查、检测等处理，但依然存在发生输血传播疾病及其它输血不良反应的可能。

1．输血可能传播多种疾病

⑴可经输血传播的病原体包括病毒、梅毒、疟疾（Malaria）和细菌，近年来还证实有一种仅由蛋白质组成的朊病毒（prion）。

目前经输血传播的病毒包括HIV、肝炎病毒（包括乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus,HCV）、丁型肝炎病毒等）、微小病毒B19（parvovirusB19,B19V）、CMV和EB病毒等。

由于我国人群中肝炎病毒感染者和携带者比例高，因此肝炎病毒是威胁我国输血安全的主要病原体。

⑵血液病毒标志物的检测中存在着窗口期（windowperiod）所谓窗口期是指病毒感染后直到可以检测出相应的病毒标志物（病毒抗原或抗体）前的时期。

处于窗口期的感染者已存在病毒血症，但病毒标志物检测阴性。

目前HIV、HCV等常规仅检测抗体。

因此，常规筛选检测不能检出处于窗口期的病毒携带者。

另外，试剂灵敏度的限制也可造成漏检，试剂不可能全部检出抗原、抗体阳性的标本。

对于世界公认的优质试剂，其灵敏度也不可能达到100％。

目前我国卫生部要求试剂灵敏度在95％以上。

决定窗口期长短的一个重要因素是试剂中包含的病毒相应抗原或抗体的组成。

根据国外报道，目前应用的最新试剂的窗口期如下：

抗HIV,22d；

抗HCV，82d；

HBsAg,约50d。

处于窗口期的血液检测结果阴性，但实际上已被病毒污染，如果输注给患者将会导致感染。

因此，用于检测病毒标志物的试剂的窗口期长短将是决定输血传播病毒危险性大小的一个重要因素。

目前，我国对献血者常规执行的传染病检查项目包括丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferase,ALT）、乙型肝炎表面抗原（hepatitisBsurfaceantigen,HBsAg）、HCV抗体、HIV-1/2抗体和梅毒。

受血者经输血后是否发生输血相关的传染病，除与病原体的输入数量有关外，还与受血者的免疫状态有关。

2．输血可能发生输血不良反应它是指输血过程中或输血后发生的不良反应。

由于人类的血型复杂，同型输血实际上输的是异型血，可能作为免疫原输入而在受血者体内产生相应抗体,导致输血不良反应。

常见的输血反应包括免疫性溶血反应、非免疫性溶血反应、非溶血性发热反应、过敏反应（allergicreactions）、输血相关性急性肺损伤（transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI）和TA-GVHD等。

临床输血医学发展迅速，其新技术包括：

自身输血﹑白细胞过滤﹑血液辐照﹑治疗性血液成分置换术、微柱凝胶技术以及冰冻保存稀有血型红细胞等。

一、自身输血

自身输血（autologoustransfusion）是指采集患者自身的血液或血液成分，经保存和处理后，当患者手术或紧急情况需要时再回输给患者的一种输血疗法。

自身输血可以节约血源，减少同种异体输血，还可以避免输血传播性疾病和同种异体免疫性输血反应。

1．自身输血的优点

（1）避免经血液传播的疾病，如肝炎、艾滋病、梅毒、巨细胞病毒、疟疾等。

（2）可避免同种异体输血产生的同种免疫反应，如非溶血性发热反应、荨麻疹、过敏反应、溶血性反应等。

（3）反复放血可刺激红细胞再生，使病人术后造血速度比术前加快。

（4）避免了异体血液对受血者免疫功能的抑制，降低围手术期感染的发生率。

（5）自身输血可缓解血源紧张的矛盾。

2．自身输血的种类

自身输血根据血液来源和保存方法主要可分为：

①贮存式自身输血；

②稀释式自身输血；

③回收式自身输血；

④其他血液成分自身输注或移植。

（一）贮存式自身输血（predepositautotransfusion）

贮存式自身输血就是将自己的血液预先贮存起来，以备将来自己需要时应用。

目前应用最为广泛的是术前预存自己的血液，以备在择期手术时使用。

通常，只要心血管状况稳定，有良好的肘前静脉提供穿刺，自身贮血无年龄、体重限制，不管是老人还是小孩，都可耐受放血的生理变化；

只有当患者由于患病或营养不良导致体重下降，才考虑体重问题。

一般情况下，要求患者采血前血红蛋白浓度：

男性≥120g/L,女性≥110g/L；

血细胞比容≥0.34.

1．适应证

①身体状况好，准备行心、胸、腹、血管外科、整形外科、骨科等择期手术，而预期术中出血多需要输血者；

②对输注异体血液有不良反应者，如多次输血后产生多种红细胞抗体者、血小板输注无效者、IgA缺乏患者等；

③避免分娩或剖腹产时输异体血的孕妇；

④稀有血型者；

⑤有过严重输血反应病史者。

2．禁忌证

①充血性心力衰竭、主动脉瓣狭窄、房室传导阻滞、心律失常、严重高血压患者；

②服用抑制代偿性心血管反应药物的患者，如β-受体阻滞剂等；

③有严重的献血反应史患者，如献血后迟发性昏厥；

④疑有细菌感染或正在接受抗生素治疗者；

⑤贫血、出血、或血压偏低者；

⑥肝肾功能不全者。

3．血液的采集与保存

（1）全血采集与保存对择期手术患者，采血次数一般每周不超过1次，每次采血400ml，最好采至手术前3～5d，置4℃保存，并于术中或术后分批返输。

（2）采血量采血量可按患者的体重核定，每次采血量应掌握在8ml／kg左右，一般控制在循环血量的12％以内。

（3）方法：

①.“蛙跳”式采血可储存较大量的自身血液，适用于预计术中出血量较大的患者。

“蛙跳”法采血日程见表13-4。

表13-4“蛙跳”法采血日程表

采集时间

采集单位

回输单位

留存单位

第1日

第8日

第15日

第22日

第29日

第1单位

第2、3单位

第4、5单位

第6、7单位

第8、9单位

第2单位

第3单位

第4单位

第3、4、5单位

第4、5、6、7单位

第5、6、7、8、9单位

②.直接采血储存少量自身血液，适用于预计出血量和需要备血量较小的患者。

由于4℃红细胞保存期可达到35d或42d，对符合采血条件的患者可在术前4～5周开始，每间隔1～2周采血一次直接4℃冰箱储存备用，手术过程中或术后需要时进行回输。

（二）稀释式自身输血（hemodilutionalautotransfusionwithshort-termstorage,HAT）

在术前采集患者一定量的血液，同时输注晶体液和胶体液来补充血容量。

患者处于血容量正常的血液稀释状态下施行手术，减少了术中红细胞的丢失。

采出的血液于手术后期或结束时再回输给患者。

稀释式自身输血最初的尝试开始于心脏直视手术，现在已广泛地应用于各类手术。

临床实践提示，实施稀释式自身输血后，心脏手术中肺动脉高压、肺淤血等症状减轻；

术中、术后的肺、骨、脑并发症的发生率降低；

髋关节成形术患者术后静脉栓塞发生率减低；

对于各类手术均有助于防止术后血栓形成或局部水肿的发生。

采血量根据患者的体重、血细胞比容（Hct）及预期失血量确定。

一般按总血容量的10％～15％计算；

身体情况较好的患者则可达20％～30％。

一般认为，采用稀释式自身输血时，血细胞比容不宜低于0.25，血容量要维持正常或稍高于正常，血红蛋白应维持在80～100g/l。

通常成人采血量不超过1200～1500ml。

1．适应证：

预计手术期间失血较多，可能需要输血的患者。

2．禁忌证

①局部感染及有菌血症可能的患者。

②肺部有严重疾患或肺功能衰竭的患者。

③严重肾病或肾功能衰竭的患者。

④严重高血压、糖尿病、凝血功能障碍者。

⑤冠心病、心功能不全、脑血管疾病及贫血属相对禁忌证，部分症状较轻患者可由临床医师酌情、选择性接受稀释式自身输血。

（三）回收式自身输血（salvagedbloodautotransfusion）

用严格的无菌操作技术与适当的医疗器械将患者在手术中或创伤后流失在术野或体腔内的血液回收，经机器过滤和处理后，于术中或术后回输给患者自体。

回收式自身输血可分为外伤时回收式自身输血、术中回收式自身输血和术后回收式自身输血。

目前自身血回输装置（血液回输机）已在临床上广泛应用。

实施回收式自身输血的前提条件是：

患者丢失的自身血液中红细胞基本正常，没有被破坏、污染，回收后可重新利用。

①胸腔外伤性出血患者。

②某些突然发生的体腔内大量出血，如大动脉瘤破裂、肠系膜血管破裂、宫外孕、脾破裂等患者。

③某些择期手术，如心内直视手术、骨关节置换术、大血管外科手术、肝肾移植术及其它失血较多的手术患者。

①恶性肿瘤，手术中癌细胞污染血液的患者；

②内脏穿孔、胃肠道内容物、胆汁、尿液污染血液的患者；

③污染性创伤患者；

④用肝素作抗凝剂，而又疑有脑、肺、肾损伤或有大面积软组织损伤的患者。

尽管回收式自身输血无菌操作、过滤洗涤条件要求十分严格，但仍可能存在血液被污染、过滤不彻底而引起感染、微栓塞等不良反应。

（四）其它血液成分自身输注或移植

除红细胞外，其他自身血液成分也能被采集、保存与回输，其中包括自身血小板、外周血造血干细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等，尤其是自身血小板输注与自身外周血造血干细胞移植临床应用比较广泛。

二、白细胞过滤

（一）白细胞过滤的机制

白细胞过滤的原理是通过机械的阻滞作用以及依赖白细胞的黏附特性使血液通过特殊材料制成的滤膜后将白细胞黏附在其上。

白细胞过滤器多是以尼龙纤维、棉花纤维、醋酸纤维、聚醋纤维、玻璃纤维、聚乙烯醇多孔板等为原料制备的扁平结构。

根据其化学吸附原理可分为阳离子型、阴离子型和中性白细胞过滤器。

优质的白细胞过滤器，可以使每单位血液中残留白细胞数低于106个，红细胞回收率>

90％，血小板回收率≥85％。

由于5×

106白细胞可以引起临床输血白细胞抗体的产生,因此血液经白细胞过滤后可使白细胞抗体产生的几率可以大大降低。

白细胞滤除效果除与所使用的过滤器有关外，还与血液制剂的制备方法、种类等相关。

低速离心法制备的红细胞滤过后含有高于1×

106的残留白细胞；

而采用高速离心法制备的红细胞制剂滤过后则均含有低于这个限度的残留白细胞。

同时，滤除方式也对白细胞的去除效果有明显影响。

采用浸润过滤器方式过滤血液后可使残存白细胞数有降低的趋势，有助于提高白细胞的滤除效率。

采用血浆浸润滤材后再过滤可使溶血现象的发生率明显降低。

（二）白细胞过滤的作用

1．预防非溶血性输血发热反应　　非溶血性输血发热反应是最常见的输血反应，发生率为4％～37％。

主要临床表现为在输血中或输血后4h内发热，体温较输血前升高1℃以上，多伴有寒颤、头痛、恶心、胸闷、呼吸困难、皮疹等症状，极少数可发生血压下降或过敏性休克。

非溶血性输血发热反应发生的主要原因是一次或多次输入的供者血液或血液成分中的白细胞与受血者发生了同种免疫反应，产生了白细胞抗体而导致发热等症状。

据报道，此类输血反应与输血次数和受血者的性别（女性多于男性）和有无过敏体质（过敏体质多于非过敏体质）有密切关系，尤其是接受输血次数越多，受血者白细胞抗体的检出率越高，输血前使用抗组胺和糖皮质激素等药物均不能预防其发生。

国外的调查结果认为，一次输入血液或血液成分中的白细胞含量少于5×

108，即去除90％的白细胞，就能有效地防止非溶性输血发热反应的发生。

输血、妊娠、器官移植等同种免疫均可产生白细胞抗体。

抗体的产生与抗原强度、输注次数和数量、间隔时间以及受血者的免疫反应敏感性有关。

目前临床输血一般不做HLA配型，因此绝大多数供受者之间HLA不合，产生HLA抗体的机会较多。

输用去白细胞血液成分可以有效地防止HLA-Ⅰ类抗原的同种免疫。

2．预防输血后移植物抗宿主病发生　输血后移植物抗宿主病（TA-GVHD）是一种少见但非常严重的输血并发症，其发病机理是输入的血液或血液成分中带有大量具有免疫活性的淋巴细胞，而受血者免疫功能低下，未被宿主识别为外来物而植入，即引起极为严重的反应，主要表现为高热、全身皮疹、腹泻、肝功能损害等，因无特效治疗病人可于30天内死亡，死亡率高达90％。

美国、德国报告其发病率约为1/28000，日本约为1/5000,一般认为输注血液中残留的白细胞数低于107,可使发生输血后GVHD的危害大为降低。

3．预防某些输血相关病毒的传播　巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、人类嗜T淋巴细胞性白血病I型病毒（humanT-cellleukemiavirus，HTLV-Ⅰ）和克雅氏病（Creutzfeldt-Jakobdiesase，CJD）病毒与白细胞呈高亲和性，无法从感染的供血者血浆中分离，而去除白细胞则可防止这些病毒通过输血传播。

我国CMV阳性率达83％。

CMV对器官和骨髓移植、反复输血和免疫功能低下的病人感染最为严重，并有潜伏、复发和致癌的倾向。

HTLV-Ⅰ主要流行于日本、非洲和加勒比海沿海地区，受血感染率可达60％。

我国已有零星报道。

日本、美国等国家早已将HTLV-Ⅰ列入对献血者血液的必检项目。

CJD是一种死亡率极高的疾病，主要流行于英国，据报道英国可能有8万名献血者携带此种病毒，难以保证输血安全，故英国政府已于1998年决定所有临床用血都必须去除白细胞，尽可能防止CJD传播。

4．预防HLA同种异体免疫反应　　现已证明，引起血小板输注无效的主要原因为同种异体免疫反应，其中80％以上是由HLA抗体所致（血小板特异性抗体仅占8％）。

国外研究认为，一次输入的白细胞总数不超过5×

107，即可延缓HLA同种免疫反应出现的时间，也就是去除了血小板制剂中99％以上的白细胞，可明显降低血小板输注无效的发生率。

AABB的血液质量标准指出：

预防同种异体免疫反应，输注的血液或血液成分中所残留的白细胞总数应少于5×

106。

三、血液辐照

20世纪70年代，国外已经开始使用射线辐照血液。

血液辐照技术目前已经越来越多地应用于骨髓移植后患者的输血以及预防输血相关性移植物抗宿主病（transfusionassociation-graftversushostdisease，TA-GVHD）的发生。

由于异体血液中含有大量的淋巴细胞及NK细胞等免疫活性细胞，它们可以发动针对受体靶器官的免疫反应，导致GVHD的发生。

有报告证实，4×

104个淋巴细胞就可以使严重复合免疫缺陷症（severecombinedimmunodeficiencydisease，SCID）患者发生GVHD，而去除淋巴细胞的方法，包括使用白细胞过滤器并不能将其减少到足以预防GVHD的程度。

灭活血液制品内淋巴细胞的最常用及有效的方法是射线辐照，射线辐照可以阻止淋巴细胞的胚样细胞转变和分裂活性。

引起TA-GVHD常见的是全血（新鲜）、白细胞（粒细胞）、红细胞和血小板，其次是新鲜液体血浆。

新鲜冰冻血浆、冷沉淀及冻融红细胞因制备冻融过程可能无完整的淋巴细胞，不会导致TA-GVHD。

目前国际推荐辐照血液是预防TA-GVHD的最适宜方法。

一般认为在使用前即刻进行辐照，血制品辐照后不宜长期保存（小于3天）。

（一）血液辐照的作用机制　用于血液制品辐照的的射线一般有γ射线和X射线两种。

前者的放射源一般是137Cs（铯）、60Co（钴），后者一般由射线加速器远距离放射操纵并加速电子达到很高的速度产生冲击效果。

两种射线辐射物理性能和损伤淋巴细胞的方式相同。

放射性同位素衰变过程中产生射线，以电子粒子或次级电子形式所致的电离辐射作用，具有敏捷、快速地穿透有核细胞，直接损伤细胞核的DNA或间接依靠产生离子或自由基的生物损伤作用杀伤淋巴细胞的作用。

低剂量的放射性可导致单股DNA损伤，高剂量时可使细胞核DNA产生不可逆的损伤并干涉其正常修复过程，造成淋巴细胞丧失有丝分裂的活性和停止增殖。

辐射作用只发生于辐照的瞬间。

在辐照完成后这种杀伤作用就不存在了，辐照后的血液及其成分并没有放射活性，因此对受血者无任何放射杀伤作用。

血液经辐照处理后对红细胞、血小板在体内的正常存活影响不大，但对粒细胞的影响有许多争议，研究结果的差异可能与粒细胞研究的方法学不同有关。

（二）血液辐照的适应证　辐照的对象可以是全血、红细胞、血小板、粒细胞等血液有形成分，目前主要应用于TA-GVHD高危人群，极大地提高了临床输血的安全性。

1．儿科输血尤其是先天性免疫缺陷小儿和早产儿。

2．获得性免疫抑制的人群（自体、异体骨髓或外周血干细胞移植患者），从放疗、化疗开始接受辐照血液的治疗，直到移植后3～6个月后以CD4细胞恢复为特征。

实体瘤或器官移植、AIDS、再障没有必要输注辐照血，但当强化疗、放疗使其免疫功能严重抑制，白细胞减少时应考虑使用辐照血。

3．接受I、II级亲属血液的患者，前者提供的各种血液制品输前必须辐照。

（三）辐照剂量　目前用于血液辐照的设备有标准辐照仪和直线加速器两种。

对血液制品的辐照剂量以其对被辐照物质的吸收量来计算。

吸收量取决于照射量。

一般吸收量以Gy为单位。

血液制品的最佳辐照剂量的选择应使淋巴细胞达到最大的灭活而对其他血液成分的损伤为最小。

FDA在1993年把辐照中心剂量定为25Gy，其它部位不低于15Gy；

欧洲学术委员会制定的辐照剂量范围是25～40Gy，英国为25～50Gy。

国内一般推荐为25～30Gy。

四、治疗性血液成分置换术

治疗性血液成分置换术（therapeuticbloodcomponentsexchange,TBCE）是去除患者血液中病理性成分的一种治疗技术，通过手工或机器运转程序进行患者血液成分的采集、病理性成分的分离、去除，以及对患者进行正常血液成分的回输或适当溶液（置换液）的补充，以去除和减少病理性成分对患者的致病作用，同时恢复和调节患者的生理功能。

治疗性血液成分置换术强调个性化原则，强调对治疗原理的理解掌握和灵活应用，应根据具体病情、具体疾病的病理特征和治疗目的确定方案，既可以选择单一的单采（去除）某种血液成分，也可以进行组合。

（一）病理性红细胞单采去除术

主要适用于原发性红细胞增多症患者，其目的在于迅速去除患者体内过多的红细胞，改善病情。

通常外周血RBC＞6×

1012/L、Hb＞180g/L，且有明显临床症状时应考虑进行红细胞去除治疗。

对原发性红细胞增多症的患者，应积极跟进化疗，否则可能在红细胞去除后数天内出现“反跳”现象，红细胞计数迅速回升甚至更高。

对继发性红细胞增多症患者，应注意掌握治疗时机。

（二） 

细胞置换术

主要适用于红细胞功能异常或丧失的患者，如CO中毒，镰状细胞贫血急性危象等，目的在于用供者功能正常的红细胞进行置换。

患者的红细胞计数可能正常或减少。

置换红细胞的量应根据具体病情确定，以改善组织供氧为主。

（三）病理性血小板单采去除术

治疗性血小板单采去除术，适用于外周血血小板计数＞1000×

109/L的原发性血小板增多症及其他骨髓增生性疾病的患者；

血小板异常增高，计数＜1000×

109/L，但伴有严重并发症或需要阻止并发症的发生时，也需要进行治疗性血小板单采治疗。

（四） 

病理性白细胞单采去除术

主要适用于各种高白细胞性的白血病，也适用于其他白细胞异常增高的情况。

通常以下情况需要立即进行单采去除：

①外周血白细胞计数＞50×