急诊科护生实习带教内容1Word文件下载.docx
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现场救护(有监护和急救装置的运输工具,如急救车、急救直升飞机、救生船等);
高水平的医院急诊服务;
强化医治(增强监护病房。
)整个急诊医疗服务体系由四个部门组成,各部门之间既职责明确,又紧密配合协作。
4 急诊分诊:
通过必要的护理评估,初步判断疾病的类别和病情的轻重缓急,并安排适合的救治程序或相应的专科就医,发觉传染病病人应当即隔离或转到传染病专科医院。
病情的分类或分级:
Ⅰ(一类)即急危症:
有生命危险,生命体征不稳固需当即急救(如心搏呼吸骤停、猛烈胸痛、持续严峻的心律失常、严峻呼吸困难、重度创伤大出血、中毒、老年复合伤等)。
(需即刻处置)
Ⅱ(二类)即急重症:
有潜在的生命危险,病情有可能急剧转变,需紧急处置及马上紧密观察(如心、脑血管意外,严峻骨折,腹痛持续36小时、突但是猛烈的头痛,开放性创伤,儿童高热等)。
(需在15min内予以处置)
Ⅲ(三类)即紧急:
生命体征尚稳固但有可能病情转差,急性症状持续不减缓的病人(如高热、寒战、呕吐、闭合性骨折等)。
(少于30min)
Ⅳ(四类)即亚紧急:
病情稳固,没有严峻并发症,故可等候一段时刻;
慢性病急性发作的病人。
(如哮喘、小面积烧伤感染、轻度变态反映等)。
(少于90min)
Ⅴ(五类)即非急诊:
情形不会转差,可等候也可到门诊诊治。
(少于180min)
5 心脏骤停与心肺脑苏醒
心跳骤停(SCA)又趁心源性猝死,是指心脏有效收缩和泵血功能突然停止而致使循环中断。
及时、正确和有效的现场苏醒是拯救病人生命、提高抢救成功率的关键。
心肺脑苏醒(CPCR)是通过机械、生理、和药理学方式来恢复心搏、呼吸停止病人生命体征的急救医疗办法,是急诊医学最重要的组成部份。
心肺苏醒(CPR)仅是特定医治前的保守医治,是脑苏醒的开始,其目的是迅速恢复有效通气和循环,维持脑组织灌注,最终完全恢复脑功能。
CPR分为三个阶段:
①大体生命支持(BLS):
②进一步生命支持(ALS)③持续生命支持(PLS)
但是目前的苏醒方式抢救成功率仍然较低,即即是在美欧发达国家,心肺苏醒术的成功率尚不及5%,而中国则不到1%。
只有增强心肺苏醒术的研究和普及,才有可能降低死亡率。
发生心脏骤停后,苏醒时刻开始越早(发病后2~4min内进行),存活机缘愈大,预后愈好。
由于心跳骤停患者绝大部份(60%~70%)发生在院外,而且在常温下心脏停搏10~15秒后意识丧失,30秒后呼吸停止,60秒后瞳孔开始散大固定,4min后脑细胞即可发生不可逆损害,10min后脑细胞死亡,由目击者当即开始苏醒最为理想。
但是这一要求是很难达到的,因为目前心肺苏醒苏醒绝大部份由医务人员实施,即便以最快的反映速度抵达现场,病人往往已丧失称苏醒机缘。
由此可见唯一有效的途径是成立急救网络,在公众中普及基础急救知识和技术,使苏醒技术社会化。
紧急情形下,使目击者及时实施现场CPR术、缩短救护人员抵达现场的时刻和及早实施电除颤,如此才能提高整体苏醒成功率。
最近几年来,随着基础研究的不断深切和循证医学的快速进展,心肺苏醒术的新概念和新方式不断涌现。
1992年指南以来的成人单人、双人按压/通气比转变:
1992年:
单人按压/通气比为15:
2,双人为5:
1
2000年:
单人、双人按压/通气比均为15:
2
2005年:
单人、双人按压/通气比均为30:
2
目前均以最新的指南30:
2为准。
因为最近几年来的大量研究均表明30:
2比起原来的15:
2苏醒效果要好,过量的人工呼吸没有帮忙反而占用了心脏按压的时刻,日本美国的一些学者乃至建议仅作心脏按压而不做人工呼吸。
2009年美国心脏学会(AHA)和国际苏醒联合会正式发布了2005年国际心肺苏醒(CPR)和心血管急救(ECC)指南标准
2005年国际心肺苏醒(CPR)指南的最新标准比例表
成人
1-8岁儿童
婴儿
开放气道
仰头举颏法
人工呼吸
2次有效呼吸
(每次持续1s以上)
呼吸频率
10-12次/分钟
(5-6秒钟吹气一次)
10-20次/分钟
(约3-5秒钟吹气一次)
(3-5秒钟吹气一次)
检查循环
颈动脉
股动脉
肱动脉
按压位置
胸部胸骨下切迹(胸口剑突处)
上两指胸骨正中部位或胸部正中乳头连线水平
乳头连线下一横指
按压方式
两只手掌根重叠
两只手掌根重叠/一只手掌根
2指(以环绕胸部双手
的拇指,二人法)
按压深度
4-5cm
2-3cm
1-2cm
按压频率
100次/分
按压通气比
30:
2(单人或双人)
2/单人或15:
2/双人
潮气量比
500ml-600ml
8ml/kg(约150ml-200ml)
30ml-50ml
CPR周期
2次有效吹气,再按压与通气五个循环周期CPR
AED
有AED设备条件情况下,请先使用AED除颤一次,
然后进行5个周期CPR
不推荐使用
人工心肺苏醒术
一、评估
心脏、呼吸骤停,临床主要表现为心音、脉搏突然消失,呼吸停止,意识丧失,瞳孔散大,面色惨白或紫绀。
心电图表现为心室哆嗦或心室静止,有时呈慢而无效的室性自主心律(电机械分离)。
心脏、呼吸骤停的诊断关键在于快速和果断,切忌为了确诊而反复听心音、扪脉搏、测血压或做心电图等。
事实上病人一旦突然意识丧失和大动脉搏动消失,就医断并开始苏醒。
二、目的
利用人工的方式使病人迅速成立起有效的循环和呼吸,恢复全身的血氧供给,避免加重脑缺氧,增进脑功能恢复。
三、用物预备
徒手,有条件时预备纱布或薄手帕1块。
四、实施
㈠判断神志是不是清醒,心搏及呼吸是不是停止
⑴发觉病人意识突然丧失。
⑵用手轻推病人肩部并呼吸姓名,检查瞳孔、压眶、刺激人中均无反映。
⑶从喉结向外侧滑移2~3cm触摸颈动脉,如无搏动,当即将病人仰卧于硬板床或地上,行胸外心脏按压。
⑷呼救。
⑸救护者将耳或脸颊切近病人口鼻,头部侧向病人胸部。
⑹倾听有无呼吸声或脸部感觉病人呼吸道有无气体呼出,观察病人胸部有无起伏(确认呼吸停止,当即抢救)。
㈡开放气道
⑴解开上衣纽扣。
⑵暴露胸部。
⑶松开腰带。
⑷救护者位于病人一侧,使病人头部后仰,一手按压病人的前额,一手示指和中指抬起病人的下颏,使下颏尖、耳垂与地面垂直(即压额抬颌法)。
当病人处于昏迷状态时,舌体或会厌部肌肉因缺乏张力会阻塞气道,由于舌体连着下颏,如将下颏前移即可使舌体抬起离开咽部而打开气道。
⑸去除病人口鼻异物及活动义齿。
⑹在疑有颈椎损伤时病人头不该后仰,单纯托起下颏即可(即下颌突出法)。
㈢人工呼吸
⑴急救者将按压前额手的拇指与示指捏紧病人鼻翼双侧,另一手托起下颏,将病人口唇张开,盖上纱布或手帕。
⑵术者做深吸气后,对病人口腔快而深地进行吹气,吹气时刻为2s,潮气量为500~600nl(成人),看到胸廓抬起后放松捏鼻翼的手指,让病人呼气(观看病人胸廓恢复或感觉病人口鼻有气体呼出)。
㈣胸外心脏按压
⑴如心搏停止在60s之内,则快速以拳捶击胸骨下段。
举拳高于胸壁20~25cm,垂直向下捶击心前区1~2cm;
若无效,当即行人工呼吸和胸外心脏按压。
⑵肯定按压部位:
胸骨中1/3与下1/3交壤处。
⑶胸部按压:
术者以示指及中指沿肋弓处向中间滑移,在双侧肋弓交点处找到胸骨下切迹;
将示指和中指横放在胸骨下切迹上方,以另一手的掌跟部紧贴示指上方的胸骨正中,手指翘起离开胸壁,肘关节伸直,利用身体上部和肩臂力量垂直向下使劲,有节拍地按压(不能冲击),使胸骨下陷4~5cm。
略作停顿后在原位放松,手掌根部不离开胸部定位点,持续做15次。
⑷再次口对口人工呼吸2次,如此反复。
五、评价
㈠评价心肺苏醒的效果
检查心搏、呼吸是不是恢复,出现下列情形说明苏醒有效。
⑴可扪及颈动脉、股动脉搏动。
⑵瞳孔由大缩小。
⑶病人面色、口唇、甲床及皮肤颜色改善,紫绀消退。
⑷呼吸改善或自主呼吸恢复。
⑸收缩压在60mmHg以上。
㈡对操作者的评价
评价操作者操作是不是规范,程序是不是正确,判断是不是准确、果断,手法是不是标准。
六、注意事项
㈠胸外心脏按压的注意事项
心脏按压部位、姿势和手法要正确,按压时使劲均匀,不宜太轻或过猛,以避免造成无效按压或发生骨折、气胸、内脏损伤、胃内容物返流等。
心脏按压与放松时刻之比为1:
1。
按压频率,成人、儿童均为100次/min,婴幼儿为120次/min,新生儿为140次/min。
按压深度:
成人为4~5cm,儿童为~4cm,婴儿为~2.5cm.。
㈡胸外心脏按压的禁忌证
凡胸壁开放性损伤、胸廓畸形、肋骨骨折、心包填塞等,应开胸做胸心里脏挤压。
㈢婴幼儿心脏按压的特点
婴儿按压部位是两乳头边线与胸骨下中线交点下1横指处,可用单手按压。
新生儿可用一手的示指与中指进行按压。
婴幼儿不可捶击心前区。
㈣人工呼吸的注意事项
呼吸苏醒时,注意充分开放气道。
吹气时注意口与口接触周密。
口对口人工呼吸只是暂时性紧急办法,应马上争取气管内插管,进行机械通气。
心肺苏醒重复操作5次后需检查其结果,但停止操作时刻不能超过5s。
心脏电复律术的操作步骤:
①监护或ECG示室颤——②开电源开关、选“非同步”——③涂导电糊(或四层盐水纱布)——④选择能量——⑤充电——⑥安放电极板(心尖心底部位或前后位——胸骨左缘第3~4肋间和左背肩胛下角处)——⑦放电——⑧观察(由示波屏观察心电活动决定是不是需再除颤)——⑨打印(记录、比较除颤前后的心电图转变)——⑩关闭电源、擦干电极板。