儿科各种穿刺.docx

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儿科各种穿刺

第1节骨髓穿刺

主要适应证：

1．各型白血病

2．各类贫血

3．血小板减少性紫癜

4．全血细胞减少症

5．组织细胞增生症

6．脂类代谢疾病

7．病毒相关性噬血组织细胞增多症

8．部分恶性肿瘤，如淋巴肉瘤、恶性组织细胞病、骨髓瘤、神经母细胞瘤等

9．某些寄生虫病，如黑热病、疟疾

禁忌证：

唯一的禁忌证是血友病。

穿刺部位的选择依年龄及病情而异。

一、胫骨穿刺

适用于新生儿、小婴儿及个别幼儿。

此年龄组胫骨骨骺端骨质较松软，容易穿刺，骨髓丰富，取材满意，而且安全；年长儿骨质硬，不易穿入。

操作步骤：

1．患儿平卧，助手立于患儿头侧，用两臂夹住患儿上肢及躯干，双手固定下肢，穿刺侧小腿稍向外展。

2．术者立于穿刺肢体对侧，用手摸胫骨粗隆，选穿刺点，戴无菌手套，以胫骨粗隆为中心上下严密消毒，铺无菌孔巾。

3．用1%普鲁卡因局部麻醉至骨膜（一般小婴儿用1m1麻药）。

4．由胫骨粗隆下1cm前内侧垂直骨面方向刺入；再旋转进针，至有落空感，拔除针芯，接紧空针，吸取足量骨髓液，消毒棉球压迫拔针。

注意事项：

1．穿刺部位皮肤一定要绷紧，否则穿刺针容易在骨面上滑脱。

2．外展小腿时不要因患儿哭闹用力过猛，以避免损伤髋关节及膝关节。

3．拔针时连同针头一起拔，将骨髓液注至准备好的脱脂干净玻片上，以避免进入空

气将骨髓液贴在针管壁上。

4．不熟练者，可先将注射器用3.3%枸橡酸钠液冲洗一下，以防骨髓凝固。

5．干玻片上的骨髓液要迅速由受过训练的技术人员推成数张涂片，来回摇动，迅速干燥以保待持细胞形态，便于辨认。

满意的髓片应有薄有厚、有头有尾、上下有边，可见骨髓小粒。

二、脊突穿刺

适用于幼儿。

其腰椎2~4脊突较大，骨板松软，易于刺入，骨髓比较丰富（不亚于胸骨髓）。

且手术操作时患儿看不见，腰部痛觉不敏感，便于消除恐惧心理。

操作步骤：

1．患儿侧卧，助手固定患儿成屈曲状（似腰穿时姿势）。

根据患儿腰椎脊突暴露情况、患儿条件及操作者是否顺手，亦可取俯卧或向前伏姿势。

2．术者站在患儿背侧，常规消毒以腰椎2~4为中心的皮肤。

3．以左手食指、拇指在腰椎2~4选择最大的脊突，固定皮肤、局麻至骨膜（同胫骨穿刺），对准脊突正中刺入，钉住脊突，如脊突尖小固定有困难，可直接穿刺脊突体。

用穿刺针由棘肌内缘距脊突尖l~1.5cm处刺入皮肤，以约45º角向脊突体穿刺，到骨面时轻轻钻入，旋转进针，进入骨髓腔（有落空感）后。

如针可竖立，摇动也不倒即停止进入。

按上法抽吸骨髓，拔针如前述。

注意事项：

1．进针时一定要钉住骨面。

避免滑脱刺入其他组织（尤其是脊髓腔）。

2．选好脊突尖或脊突体后，注意局麻与穿刺部位要一致。

3．其他同胫骨穿刺。

三、髂前上棘穿刺

适用于年长儿，因其他骨质已比较坚硬，而髂前上棘比较松软，又有一定宽度，容易固定，骨髓比较丰富，且较安全，易掌握，故临床最为常用。

操作步骤：

1．患儿仰卧，如有脏器肿大或腹水较多、腹部膨大明显者亦可采取侧卧、半侧卧姿势。

助手帮助固定患儿下肢。

2．术者站于准备取材肢体的对侧，选择左或右髂前上棘的后下方1~2cm处，以此为中心消毒。

3．左手拇、食指分别在髂骨两旁内外绷紧皮肤，以穿刺点为中心进行局麻，皮内、皮下直至骨膜。

4．右手持骨穿针与髂棘垂直或以45角斜向下方旋转刺入；进入骨皮质后有阻力消失感（进针约1cm）。

拔针芯，吸取骨髓，若吸不出，可将针芯放入，再深刺或后退1~2mm后再抽吸，直至取出骨髓满意为止。

注意事项：

1．事先做好患儿思想工作，消除恐惧心理，争取合作。

2．试吸骨髓后，进针、退针时一定要放入针芯，避免针内塞入组织或小碎骨。

3．其他同前。

四、髂后上棘穿刺

适用于年长儿。

此处骨皮质较薄，骨质疏松易于穿刺，骨髓丰富，取材满意，很少被血液所稀释，且安全易掌握；幼儿也多于此处穿刺取骨髓，优于髂前上棘穿刺。

操作步骤：

1．患儿俯卧位，助手帮助固定下肢及躯干。

2．术者站于同侧，常规消毒，麻醉同前。

3．穿刺点位于臀部上方、骶椎两侧显著突出部位。

触摸棱状边缘，其下方两侧各有一软组织窝，固定皮肤，垂直或向下，向前外方刺入，穿刺针旋转前进，待有落空感后约1cm深度即达骨髓腔。

按髂前上棘穿刺方法抽吸骨髓液，成功率较髂前上棘为高。

注意事项：

同髂前上棘穿刺。

对体弱、垂危患儿，尽量不选择髂后上棘穿刺，避免由于俯卧操作影响呼吸或加重病情。

五、胸骨穿刺

适用于年长儿，胸骨骨质松软，骨髓丰富，能充分反映生血情况。

对可疑再生障碍性贫血患儿其他部位取材不满意时，常取此部位。

操作步骤：

1．仰卧位，颈后及肩部垫高，使患儿头部后仰，胸部全部暴露（脱掉套头衣服）。

2．术者位于右侧，找胸骨角，与胸骨柄体交界处中点用龙胆紫做一记号为穿刺点。

3．以紫点为中心常规消毒，按皮内、皮下麻醉至骨膜。

左手食指、中指从头侧将第2肋间隙骨体两侧皮肤绷紧，右手持针于胸骨柄体交界处正中穿刺点与胸骨呈45~60角，针头斜面朝下向患儿头侧旋转刺入，待有落空感时拔除针芯后抽吸。

如不成功，再安上针芯前进0.1~0.2cm再吸。

4．以消毒纱布压迫迅速拔针，用胶布固定。

注意事项：

1．做好患儿思想工作，争取患儿合作。

可将患儿眼睛用纱布遮挡。

2．应以安全为准，严防穿通胸骨。

最好应用带有防护装置的穿刺针。

3．抽吸骨髓时要用力适中，以减轻局部疼痛。

【附】婴儿简易胸骨穿刺法

近年来不少人将胸骨穿刺亦应用于婴儿。

要求术者：

手轻、仔细、动作快。

穿刺部位，戴无菌手套、常规消毒、铺孔巾等皆同于常规胸骨穿刺；所谓简易主要表现在几点①局部不注麻药；②不用骨髓穿刺针而直接用5~10ml一次性干燥注射器，针头7~71/2号，针头斜面朝下与胸骨呈45角，于胸骨柄体交界处正中进针，进0.5cm左右，待针头钉固定不动，抽吸注射器见骨髓液（0.2~0.5ml）即拔针，迅速推出骨髓液并涂片。

第2节腰椎穿刺

适应证：

1．诊断性穿刺。

检查脑脊液的性质，鉴别脑炎、脑膜炎等中枢神经系统疾病。

2．脑膜炎在治疗过程中，依靠脑脊液动态变化，来判断疗效。

3．椎管内注射。

如对白血病患儿做鞘内注射化疗药物，预防或治疗脑膜白血病。

操作步骤：

1．侧卧位。

年长患儿让其双手抱膝，双下肢向腹部靠拢屈曲；婴幼儿及不合作者由助手协助弯曲患儿腿及头背取得最大程度的脊椎弯曲，使椎间隙增宽，背部呈弓形，沿检查台边与台面垂直侧卧。

2．术者位于患儿背后，左手在头侧，用右手食指、中指摸好两侧髂骨嵴，此连线中点为第3、4腰椎棘突之间，在此处穿刺即可达3、4腰椎间隙。

3．常规消毒，铺孔巾，用左手拇指固定第3腰椎棘突，沿棘突下方用1%奴佛卡因局麻2%利多卡因，边进针边推药深至韧带，用消毒纱布压迫穿刺处，拔针后稍等片刻。

4．右手持腰穿针，左手拇指仍把住第3腰椎棘突，沿其下方穿刺（进皮稍快）。

熟练者进针可直达脊髓腔，不熟练者慢慢进针，不可过猛。

进入棘突间隙后，针头稍向头侧倾斜，当感有阻力后又落空时则停止进针，拔出针芯，可见脑脊液流出，用无菌瓶2个，每瓶接1～2ml脑脊液，分别送检。

如检测颅压可事先准备好测压管测量压力，此管内脑脊液也可作化验用。

如在操作过程中脑脊液流通不畅，可以转动针尾，由助手压迫颈静脉，或稍调穿刺针进针的深浅度。

5．重新插上针芯，用无菌纱布紧压穿刺处，拔针，用粘膏固定，让患儿去枕平卧0.5～lh4～6h。

注意事项：

1．摆体位时不可过度屈曲患儿颈部，以免影响呼吸。

重点部位是弯腰。

2．颅内压增高患儿放脑脊液时，应用部分针芯堵在针口上，以减慢滴出速度，预防发生脑疝。

3．由于患儿年龄和胖瘦的不同，穿刺针达到脊髓腔所穿刺的深度也不同，对瘦小者穿刺时更应多加小心，可扎浅些再慢慢前进。

4．婴儿脊髓相对较长，穿刺部位可选择4、5腰椎间隙。

5．新生儿可用普通注射针头进行腰穿，较用长针头容易成功。

6．穿刺部位皮肤有化脓感染者，禁忌穿刺，以免把细菌带入脊髓腔内引起感染。

第3节腹腔穿刺

适应证：

1．大量腹水压迫引起胸闷、气促及腹部胀痛等症状，为减轻患儿症状，需放液减轻腹内压力。

2．诊断性腹腔穿刺，用于检查积液的性质，以协助明确病因。

操作步骤：

1．穿刺前先让患儿排尿，以免刺破充盈的膀胱。

2．取半卧位或坐位，年长儿可坐在靠椅上，幼儿必须由大人扶坐椅上，背部及两旁垫以枕头或被毯等物。

术前先测患儿腹围、血压、呼吸、脉搏等并作记录。

3．选择穿刺点：

①一般取左下腹部，脐与左髂前上棘连线的中1／3与外1／3相接处即为穿刺点，用龙胆紫作记号（此处叩诊应为浊音）。

②脐与耻骨联合连线中点或旁开l～3cm处可作为穿刺点，常用于坐位放液。

③卧位患儿取脐水平线与腋前线交叉处为穿刺点，常用于诊断性穿刺。

④常规消毒，铺孔巾，严格无菌操作。

1％奴佛卡因局麻自皮肤至腹膜，边进针边推药。

4．术者左手向一边绷紧皮肤，使皮肤的穿刺点与皮下的针眼错开，右手持穿刺针垂直进入皮肤后斜行，经过一段腹肌再进入腹腔，以免穿刺后漏腹水。

当有落空感时，即可抽取腹水放入消毒试管中以备送检，如需大量放液时，可在穿刺针尾部接一橡皮管，再加输液夹以调整速度，将腹水引入容器中记量及送检。

腹水不断流出时，应将预先包扎在腹部的多头绷带逐步收紧，以防腹压骤减而发生休克。

放液要缓慢，控制放液量。

一次大量放腹水可导致水盐代谢紊乱及大量蛋白质丢失，故一次放水最多不超过1000ml。

5．放液后以消毒纱布压迫穿刺处并拔针，用粘膏固定，再用多头绷带将腹部包扎。

注意事项：

1．腹腔粘连严重，肠管高度充气或腹腔液不多时，不宜穿刺抽液，以免刺破肠管发生意外。

2．有肝昏迷先兆者，禁忌放液。

3．术中注意患儿的面色、呼吸、脉搏，如诉头晕、恶心、心慌等症状，停止手术。

4．术后让患儿平卧，使穿刺点处于上方，以防腹水漏出。

万一漏出时用蝶形粘膏或火棉胶粘贴。

第4节胸腔穿刺

主要适应证：

1．胸膜腔积液明确诊断

2．诊断与治疗相结合：

胸腔大量积液或液气胸伴呼吸困难、心脏及纵隔移位等压迫症状时，必须施行胸腔穿刺抽液，可立即缓解危急症状，并同时送检胸水，明确诊断。

3．治疗：

已确诊为化脓性胸腔积液（脓胸）需定期进行抽脓、冲洗及向胸腔注入抗生素与激素等药物者，胸腔穿刺是治疗脓腔胸的重要手段。

4．液气胸、张力性气胸有明显的压迫症状，均需紧急胸穿抽气。

注意事项：

1．穿刺前要再次叩诊，明确病变侧。

2．在抽液过程中穿刺针不要移动，最好由助手用止血钳紧帖胸壁夹住针头固定，避免损伤肺组织。

如有出汗、面色苍白、胸痛、剧烈咳嗽、咳泡沫痰、呼吸困难或抽出液变为血性液体时必须停止操作。

3．将穿刺进针处皮肤拉紧，故意错开皮下针眼，待按拔针后，表皮组织自然盖上针眼，以防形成瘘道。

与胸腔相通的各接头皆不要脱落，三通管不要扭错方向，避免空气进入胸腔。

4．—次穿刺液体量一般不超过500ml、年长儿最多不超过800m1。

根据抽吸时的具体情况，防止纵隔摆动过大，发生休克。

5．需做胸水培养者，用培养管接取胸水，瓶口及棉花塞用酒精灯消毒．然后再送检。

6．对脓胸患儿如抽液不畅，可用生理盐水反复冲洗胸腔，最后注药。

7．重复胸穿抽液时要有X线检查做指导或用B超定位，观察液量多少，确定穿刺部位。

一、胸腔穿刺抽液

操作步骤：

1．患儿取坐位．患侧前臂举至头顶部，使肋间隙增宽。

年长儿倒骑坐在靠背椅上，头臂伏在椅背上缘。

婴幼儿由助手坐在椅子上抱着患儿，胸部对胸部，使患侧背部暴露，并稍向前弯使之突出。

病重者可取卧位，抬高床头，做侧胸穿刺。

2．术者立于患侧，找好叩诊实音区明显又偏低的部位，再选穿刺点，如在腋前线为第5肋间、腋中线为第6肋间、腋后线为第7肋间、肩胛骨中线（举臂后肩胛角线）为第8肋间。

临床经常选用后2个肋间。

包裹性积液必须由X线或超声定位，摸好下一肋骨的上缘（此处无血管、神经走行），用龙胆紫棉棒在皮肤上