临床路径心外科1Word格式文档下载.docx

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（六）术前准备（术前评估）不超过3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。

2.根据情况可选择的检查项目：

如大便常规、心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，术前0.5-1小时静脉注射。

（八）手术日一般在入院7天内。

1.麻醉方式：

全身麻醉。

2.体外循环辅助。

3.手术植入物：

缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。

4.术中用药：

麻醉和体外循环常规用药。

5.输血及血液制品：

视术中情况而定。

（九）术后住院恢复3-8天。

1.术后转监护病房，持续监测治疗。

2.病情平稳后转回普通病房。

3.必须复查的检查项目：

血常规、血电解质，心电图、胸部X线平片。

必要时查超声心动图、肝肾功能等。

4.抗菌药物使用：

可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，儿童平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg/kg，分3-4次给予。

肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：

肌酐清除率>

20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；

肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；

肌酐清除率<

10ml/min患者，每次0.75g，一日1次。

如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物。

（十）出院标准。

1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。

2.引流管拔除，切口愈合无感染。

3.没有需要住院处理的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.围手术期并发症等可造成住院日延长或费用超出参考费用标准。

2.手术耗材的选择：

由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。

3.医师认可的变异原因分析。

4.其他患者方面的原因等。

（十二）参考费用标准2.5万元。

二、房间隔缺损临床路径表单

适用对象：

第一诊断为房间隔缺损继发孔型（ICD-10:

Q21.102）

行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：

35.51/35.61/35.71）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤15天

时间

住院第1-2天

住院第2-3天

住院第3-4天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□病史询问，体格检查

□完成入院病历书写

□安排相关检查

□上级医师查房

□汇总检查结果

□完成术前准备与术前评估

□术前讨论，确定手术方案

□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□向患者及家属交代病情及围手术期注意事项

□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□气管插管，建立深静脉通路

□手术

□术后转入监护病房

□术者完成手术记录

□完成术后病程记录

□向患者家属交代手术情况及术后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□先心病护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□血常规、尿常规

□血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查

□胸片、心电图、超声心动图

□强心、利尿、补钾治疗

□拟于明日在全麻体外循环下行房间隔缺损修补术

□备皮

□备血

□血型

□术前晚灌肠

□术前禁食水

□术前镇静药（酌情）

□其他特殊医嘱

□心脏体外循环直视术后护理

□禁食

□持续血压、心电及血氧饱和度监测

□呼吸机辅助呼吸

□预防用抗菌药物

□床旁胸片

主要

护理

工作

□入院宣教（环境、设施、人员等）

□入院护理评估（营养状况、性格变化等）

□术前准备（备皮等）

□术前宣教（提醒患者按时禁水等）

□观察患者病情变化

□定期记录重要监测指标

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

住院第4-5日

（术后第1天）

住院第5-10日

（术后第2-6天）

住院第11－15日

（术后第7－11天）

□医师查房

□观察切口有无血肿，渗血

□拔除胸管（根据引流量）

□拔除尿管

□安排相关复查并分析检查结果

□观察切口情况

□检查切口愈合情况并拆线

□确定患者可以出院

□向患者交代出院注意事项复查日期

□通知出院处

□开出院诊断书

□完成出院记录

□一级护理

□半流饮食

□氧气吸入

□心电、无创血压及血氧饱和度监测

□心电图

□大换药

□复查血常规及相关指标

□二级护理（酌情）

□停监测（酌情）

□停抗菌药物（酌情）

□拔除深静脉置管并行留置针穿刺（酌情）

□复查胸片、心电图、超声心动图以及血常规，血生化全套

□通知出院

□出院带药

□拆线换药

□观察患者情况

□记录生命体征

□记录24小时出入量

□术后康复指导

□病人一般状况及切口情况

□鼓励患者下床活动，利于恢复

□帮助办理出院手续

□康复宣教

三、儿童房间隔缺损手术基本操作规范

（一）适应证。

房间隔缺损诊断明确，辅助检查提示右心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查Qp／Qs>

1．5的患者需要手术治疗。

血流动力学没有明显改变者，是否手术尚有争议。

（二）禁忌证。

临床表现为发绀的艾森曼格综合征者。

（三）术前准备。

1.完成术前常规化验检查。

血、尿常规，生化全套，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

2.所有患者应测量四肢血压，除外可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。

3.重度肺动脉高压患者，术前给予间断吸氧治疗和应用血管扩张药，有利于降低全肺阻力，为手术治疗创造条件。

4.有充血性心力衰竭者，首先考虑强心利尿治疗以改善心脏功能。

5.病情严重的婴幼儿应当注意术前的营养支持治疗。

（四）麻醉、体外循环方法。

静脉吸入复合麻醉。

升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。

激活全血凝固时间（ACT）保持在400秒以上，使用抑肽酶者保持在750秒以上。

（五）手术方法。

1.体位及皮肤切口：

多为仰卧位胸前正中切口下完成。

为了美容的效果，可以选择左侧卧位右侧胸部切口。

2.心内直视闭合术：

切开心包后，注意从心表面观察：

①如并存部分肺静脉畸形引流，多为右上肺静脉位置异常，一般位于房间沟前方；

②如合并肺动脉瓣狭窄，则肺动脉主干有狭窄后扩张及肺动脉主干上有喷射性收缩期震颤；

③如合并室间隔缺损，则右心室流出道有收缩期震颤，并注意是否合并左上腔静脉畸形以及左心发育不良等。

（1）中央型房间隔缺损闭合术：

用心房拉钩显露心房腔，直视下进一步验证病变是否与术前诊断符合，如确为边缘组织较厚的小缺损，可直接缝合。

4-0无创针线从缺损的足侧开始往返连续缝合两道。

缺损边缘第l道缝线要缝在结实的房间隔组织上。

邻近冠状静脉窦的边缘时，注意勿损伤房室结。

第2道缝线最好不要超出第l道缝线的范围，以免房间隔组织缝得太多，张力过大，易出现组织撕裂，发生缺损再通。

缝完最后一针时，请麻醉师用气囊加压持续膨肺，将左心内的血和气体驱出后，缝线打结，将缺损完全闭合。

如为巨大的中央型房间隔缺损，直接缝合缺损容易发生撕裂，应当用涤纶片或自体心包片修补缺损。

补片不宜过大，先用4-0无创双头针线带小垫片，将补片固定在缺损足侧缘，打结后先用左侧的针线，连续缝合法将补片与边缘缝合。

邻近冠状静脉窦部分，缝针要尽量靠前缘或稍偏左侧，以免误伤传导组织。

然后用另一根针线连续缝合补片与缺损右缘。

两侧缝线在缺损的头侧会合。

打结时，请麻醉师持续加压气囊并膨肺，使左心内残余气体随积血从最后的缝隙处溢出，再将缺损完全闭合。

缺损闭合后，开始复温并松开主动脉钳，心脏复跳后，在并行循环辅助下按常规闭合右心房切口。

（2）上腔型房间隔缺损闭合术：

上腔型房缺位于房间隔高处靠近上腔静脉入口处，常有异常连接的右上肺静脉引流入右心房，少数还合并左上腔静脉异位引流。

因此，右心房切口常需延伸到心房与上腔静脉交界处，才能充分显露房内的畸形。

为避免损伤窦房结，所以向上腔静脉延长的切口应当尽量朝后方。

暴露异位的肺静脉是修复上腔型房间隔缺损的关键。

用拉钩显露右心房切口，确认房间隔缺损与畸形肺静脉的位置关系以及缺损的大小。

用涤纶片或自体心包补片修复缺损。

如缺损太小，必须将其扩大，以便为右肺静脉入左心房建立一个足够大的通道。

根据异常肺静脉距缺损的远近，用适当大小的补片，将房间隔缺损及异常肺静脉开口与右心房隔开。

用4-0无创伤双头针线先从异常肺静脉开口最高点向静脉口上缘连续缝合，再用另一头针线向静脉开口的下缘缝合，将两根缝线拉紧，补片被送入术野，再缝补片其余部分。

如手术野比较宽敞，继续连续缝合，即可完成心房内的修复手术。

按常规排出左心内的残存气体后松开升主动脉阻断钳，即可复温，在并行循环辅助下缝合右心房切口。

但必须注意，如上腔静脉入口变窄，则应用4-0或5-0无创伤缝针线将一块等腰三角形补片的底边缝在房腔静脉交界处，以加宽上腔静脉的入口，补片的两边与对应的心房切口相缝合，然后继续缝合右心房切口的剩余部分。

（3）下腔型房间隔缺损闭合术：

房间隔深入下腔静脉口内，必须将下腔静脉插管尽力向足侧牵拉才能显露缺损的全貌。

一般下腔型房间隔缺损都较大，且靠下腔静脉口为左心房后壁而无确切的边缘。

在显露好下腔型房间隔缺损的同时，要分辨是否存在特殊发育的下腔静脉瓣，如误将此瓣当作缺损的前缘予以缝合，将导致下腔静脉血流入左心房，导致术后大量的右向左分流，使患者出现明显的发绀。

如做连续缝合法闭合下腔型房缺，则用4-0无创伤双头针线，在缺损下缘缝一半荷包线，包括缺损邻近的右心房壁以及左心房后壁，抽紧缝线打结后，构成房缺的真正的下缘，再用保留的一根针线，按连续缝合方法，直接缝合缺损。

下腔型房间隔缺损常用补片修复。

补片不宜过大。

准备2根带小垫片的4-0的无创双头针线，在缺损下缘做两个褥式缝线，并将针线穿过缺损足端边缘的右心房壁以及附近的左心房后壁，于两对缝线打结后，再从两侧将补片连续补在缺损上。

按常规请麻醉师加压膨肺，将左心房内气体排出后，缝线打结，将缺损完全闭合。

按常规闭合房间隔缺损后，开放升主动脉钳，在并行循环辅助下缝合右心房切口。

心房切口的缝针从足侧开始向头侧缝第l道连续褥式缝合，同时将下腔静脉插管移向头侧，第1道褥式缝线缝至下腔静脉插管旁，然后用另一缝针，由切口足侧向头侧单纯连续缝合第2道缝线。

（六）手术结果。

房间隔缺损修补术的手术效果非常满意，在技术成熟的心脏中心，手术死亡率接近零。

（七）并发症。

1.残余分流。

2.室上性心律失常。

3.迟发性心包积液。

（八）术后处理及注意事项。

1.术后早期应用强心、利尿治疗，并适当补钾。

2.术后早期需要控制液体的入量，以减轻左心室的前负荷，并且可以预防迟发性心包积液的发生。

3.术前心脏明显增大、有心力衰竭表现的患者，术后需强心、利尿治疗3个月以上。

4.建议术后3-6个月门诊复查心电图、X线胸片和超声心动图，并决定是否需要药物治疗及治疗方案。

5.建议术后1年复查心电图、X线胸片和超声心动图。