满洲里市职工基本医疗保险规定Word格式.docx

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（二）将慢性病支付限额由1200元提高到1500元。

　　八、本意见由市劳动和社会保障局负责解释。

自2009年4月1日起执行。

第一章总则

第一条为保障我市职工基本医疗需要，维护社会公平与和谐，促进社会经济发展，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）精神，结合我市实际，制定本规定。

第二条本规定适用于本市所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、个体私营企业等经济组织业主及其从业人员）、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工和灵活就业人员。

第三条本市职工基本医疗保险实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合。

医疗保险费由用人单位及其职工个人共同承担。

第四条建立职工基本医疗保险的基本原则：

（一）适应社会主义市场经济体制要求，使本市所有劳动者均享有基本医疗保障，有利于减轻用人单位的社会负担。

（二）基本医疗的水平和方式与本市社会经济发展水平及各方面承受能力相适应，量力而行，并随经济发展而逐步提高。

（三）建立我市统一的职工基本医疗保险制度，即统一模式、统一政策、统一筹资比例、统一基金管理。

（四）建立对医患双方的制约机制，深化医疗机构改革，加强内部管理，保证医疗服务质量和工作效率，遏制浪费。

（五）实行政事分开，政府及行政主管部门制定政策、制度。

医疗保险经办机构承担医疗保险基金的筹集、运营和管理。

（六）职工基本医疗保险基金实行预算内管理，坚持以收定支、收支平衡、略有结余、专款专用。

（七）实行属地管理原则，中央、自治区和呼伦贝尔市的驻满单位和所属企业、事业单位都要参加满洲里市的职工基本医疗保险。

第二章职工医疗保险费的筹集

第五条职工基本医疗保险基金实行“先收后付，欠缴即停止医疗保险待遇”的制度。

第六条职工基本医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。

（一）用人单位按年度职工工资总额的6%缴纳，随着经济发展和实际医疗保障水平的提高，适时调整缴费率。

（二）职工个人按本人工资总额的2%缴费，由用人单位从职工工资中代扣代缴，随着经济的发展和工资的增加逐步提高缴费率。

（三）退休人员由用人单位为退休职工缴纳基本医疗保险费，个人不缴费。

用人单位按年度职工工资总额的8%缴纳。

（四）用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费在税前提取。

第七条医疗保险基金的筹资渠道：

（一）国家机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，由财政预算内公费医疗经费中列支。

（二）差额预算管理的其它事业单位及自收自支预算管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中列支。

（三）企业在职职工从职工福利费中列支，退休人员在劳动保险费中列支。

（四）社会团体从社团收入中列支，民办非企业单位从民办非企业单位的收入中列支。

（五）职工达到法定退休年龄时，累计缴费达到30年的不再缴纳基本医疗保险费，终身享受职工基本医疗保险待遇。

第八条

（一）用人单位撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继承经营者必须承担原单位及其职工的医疗保险责任，及时缴纳基本医疗保险费。

（二）企业破产应按照《中华人民共和国企业破产法》及其有关规定，优先偿付欠缴的职工基本医疗保险费，并依照有关规定，按照我市上年度社会平均工资的8％一次性为退休人员缴纳10年的基本医疗保险费。

第九条参保单位和职工必须及时足额缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险费不得减免，任何单位和个人不得无故拒缴、拖欠或少缴基本医疗保险费。

第十条医疗保险费的收缴实行地税部门代缴和财政专户储存，专帐记载，专款专用，不得挤占挪用。

第十一条医疗保险经办机构专户储存的医疗保险基金，按照人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息并入基金。

计息办法：

当年筹集的部分，按活期存款利率计息；

上年结转的基金本息按3个月期整存整取银行存款利率计息；

存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄利率计息，不低于该档次利率水平。

第十二条参保单位必须定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受职工的监督。

第三章建立个人医疗保险帐户和社会统筹医疗基金

第十三条医疗保险经办机构为职工建立个人医疗保险帐户，个人医疗帐户的资金来源:

（一）职工个人缴纳工资总额2%的医疗保险费；

（二）从用人单位缴纳的医疗保险费中的30%左右划入个人帐户。

（三）个人帐户按年龄段划入的比例（含个人缴费的2％）为:

45岁（含45岁）以下，按本人工资总额的3.3％划入个人帐户；

46岁（含46岁）以上至退休，按本人工资总额的4.1％划入个人账户；

退休人员按本人工资总额的4.5％划入个人帐户。

（四）个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

第十四条

（一）失业职工的医疗保险基金按《失业保险条例》和有关规定执行。

（二）职工被劳动教养和被判处有期徒刑缓刑期间其基本医疗保险费待遇同一般职工，被判处有期徒刑期间不缴纳基本医疗保险费，也不享受基本医疗保险待遇，其个人帐户余额予以保留。

第十五条医疗保险经办机构建立社会统筹医疗基金。

从用人单位缴纳的医疗保险费总额中，除记入个人帐户的部分，全部划作社会统筹医疗基金，由医疗保险经办机构统一管理，集中调剂使用。

统筹医疗基金用于支付:

（一）本地住院、转院的医疗费用；

（二）慢性病及特殊门诊的医疗费用。

第十六条参保人员调离本市时，个人帐户的资金余额可转移也可退还本人。

第十七条医疗保险基金的年度收支、预算、决算应当报同级财政部门备案并向社会公告。

第四章医疗保险基金的支付

第十八条参加医疗保险人员，依照本规定享受医疗保险待遇。

凡未按本规定缴纳医疗保险费，暂停享受社会统筹帐户支付医疗保险基金的待遇。

（一）按本市职工年平均工资收入的10%左右设定统筹基金的起付标准（起付标准以内的医疗费由本人承担）。

（二）参保人员当年发生的住、转院医疗费超过本规定起付标准以上的实行分段计算，累加支付。

1—5000元（含5000元），在职和退休人员个人分别自付20%和15％，社会统筹帐户分别支付80%和85％；

5001—10000元（含10000元），在职和退休人员个人分别自付15%和10％，社会统筹帐户分别支付85%和90％；

l0001—20000元（含20000元），在职和退休人员个人分别自付10%和5％，社会统筹帐户分别支付90%和95％；

20000元以上，在职和退休人员个人均自付5％，社会统筹帐户支付95％。

实额支付30000元为封顶线。

（三）2007年7月1日以后参保的，实行逐年递增最高支付限额制度，即第一年统筹待遇最高可报销1万元；

第二年最高可报销2万元；

第三年可报销3万元。

参保后不能按时足额缴费的停止享受医保统筹待遇。

中断缴费2年以上的，从补缴之日起6个月后方可享受基本医疗保险统筹待遇，最高报销额度将重新计算。

第十九条

统筹基金和个人帐户分别核算不互相透支挤占，个人帐户用于支付门诊费用和应由其个人承担的医疗费用；

统筹基金用于支付住院费用及特殊门诊费用（慢性病、家庭病床等）及转院的医疗费用。

特殊门诊费用由基本医疗保险基金支付60%（10种慢性病门诊费用限额支付）。

第二十条对住、转院或者紧急抢救医治的参保人员进行X线电子计算机体层摄影〈CT〉、发射计算机断层仪〈ECT〉、彩色B超、核磁共振成像〈MRT〉等高新技术特殊检查，单项检查费在100元以上的，其检查费先由本人支付20%后再进入报销程序。

安装国产普及型人工器官、心脏起搏器、进行震波碎石、血液透析等以及实行器官移植的医疗单项费用，先由本人支付20%后再进入报销程序。

第二十一条住院或者紧急抢救医治的参保人员，住院医疗床位费单独核算，符合医疗保险医疗服务项目及价格规定和疗程标准的，在职职工和退休人员分别先由本人自付20％和10%后再进入报销程序。

第二十二条甲类传染病的医疗费用由社会统筹帐户支付。

暴发性、流行性传染病的医疗费用由市人民政府拨专款解决。

第二十三条参保人员因违法犯罪、酗酒、自杀、自残等支出的医疗费，社会统筹帐户不予支付。

因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，肇事方逃逸、死亡的按国家有关规定办理。

因公受伤、生育发生的医疗费用分别由工伤、生育医疗保险支付。

第二十四条退休后于外地定居者应申请确定在2家公立定点医院就医，门诊费用从个人帐户资金中支付，超支部分自付。

住院费用按规定核销。

第二十五条因公出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用，由派出单位支付，医疗保险基金不予支付。

第五章基本医疗保险基金的管理和监督

第二十六条医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由财政预算解决。

第二十七条劳动和社会保障部门、财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。

审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第六章医疗保险的医疗服务

第二十八条实行医疗机构和药品供应机构承办医疗保险医疗服务的资格认证和年检制度。

凡经本市卫生行政主管部门批准开业的医疗机构和药品供应机构，均可向市劳动和社会保障局申请承办医疗保险的医疗服务业务；

经审查合格后，由市劳动和社会保障局颁发医疗保险的医疗服务资格证书（以下简称资格证书），并每年向社会公布一次。

第二十九条根据工作需要，医疗保险经办机构对取得资格证书的医疗机构和药品供应机构进行考核后签订医疗服务合同。

凡未取得资格证书的医疗机构和药品供应机构，无权开展医疗保险方面的医疗服务业务。

第三十条参保人员凭医疗保险IC卡就医，发现人卡不符的，医务人员不得为其开具医疗保险医疗单据，并告知医疗保险经办机构。

第三十一条我市执行自治区医疗保险《药品目录》。

第三十二条医疗保险服务项目及收费标准按国家规定执行。

第三十三条取得资格证书的医疗机构应当公布医疗保险的医疗管理规定、办事制度和收费标准。

第七章法律责任

第三十四条用人单位或者参保人员拒缴、拖欠或者少缴医疗保险费的，医疗保险经办机构应当用公告或者其它书面形式发出缴费通知书，公告或者通知书发出之日起满30日，即视为送达。

被送达单位或者参保人员在公告或者通知书送达之日起10日内必须按照通知书要求缴纳医疗保险费及利息，并按规定征收欠缴额2‰的滞纳金。

逾期仍未如数缴纳的，处以欠缴额20%的罚款。

滞纳金和罚款并入医疗保险基金。

第三十五条医疗保险经办机构违反本规定有下列行为之一的，由医疗保险行政主管部门责令其改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任；

构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任。

（一）未按规定将上交的医疗保险费转入个人帐户、社会统筹帐户的。

（二）贪污、挪用医疗保险基金的。

（三）违反医疗保险基金保值增值规定，造成基金损失的。

（四）擅自减、免或者增加用人单位和参保人员应当缴纳医疗保险费的。

（五）擅自更改医疗保险待遇的。

（六）徇私舞弊、索贿受贿的。

第三十六条单位、个人冒领医疗费或者医务人员故意给冒名顶替者开处方、诊治的，医疗保险经办机构应当如数追回已支付的医疗费；

并处以责任人冒领金额2倍的罚款，行政处罚由医疗保险主管行政部门作出；

第三十七条当事人对处罚决定不服的，可以自接到处罚决定书之日起15日内，向作出处罚决定机关的上一级申请复议，对复议决定不服的，可以自接到复议决定书之日起15日内向人民法院提起诉讼。

当事人也可自接到处罚决定书之日起15日内直接向人民法院提起诉讼。

当事人逾期不申请复议，也不提起诉讼，又不履行处罚决定的，作出处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。

第八章附则

第三十八条本规定所称“参保人员”是指参保单位办理了个人缴费和单位缴费的所有劳动者和经营者。

第三十九条出国定居人员，个人帐户余额一次性发给本人。

第四十条本规定由市劳动和社会保障局负责解释。

本规定自下发之日起执行。

同时，《关于印发满洲里市职工基本医疗保险暂行规定的通知》（满政发〔1999〕163号）自行终止执行。

满洲里市职工基本医疗保险暂行规定实施细则

第一条根据《满洲里市职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《规定》），制定本实施细则。

第二条满洲里市范围内的所有城镇职工，不论户籍在何地，都要按《规定》参加医疗保险。

第三条一切外驻满机构、社会团体（包括中央、自治区、盟直属机关、事业单位）职工，都要按《规定》参加医疗保险，但在原地已参加医疗保险并提供原地医疗保险经办机构证明的人员除外。

第四条外国及港、澳、台驻满机构的中方职工，都要按《规定》参加医疗保险。

外籍人员及港、澳、台人员除外。

第五条在市级以上工商行政管理部门注册登记的企业，招用无军籍职工的部队机关及经地（盟）、自治区（省）社会保障机构批准，自治区内跨地区办理医疗保险的单位，在本市医疗保险经办机构办理医疗保险。

第六条实行财政差额补贴享受公费医疗的事业单位，由财政部门根据单位的收支情况核定医疗保险的补贴数额，按月或按季拨给市医疗保险经办机构。

第七条《规定》所称的职工工资总额，按国家统计局的有关规定计算。

第八条用人单位都要为其职工办理《规定》所规定的医疗保险，特殊行业，及有条件的单位可以为其职工办理补充医疗保险。

补充医疗保险费可在企业职工福利费中列文（根据国务院98第44号文件规定工资总额4%内解决）福利费不足列支的部分，经财政部门核准后列入成本。

办理补充医疗保险应当做到公正、公开、合法。

第九条《规定》所称社会平均工资，是根据满洲里市统计局公布的统计资料确定，不实行分类计算。

第十条凡符合基本医疗保险范围，在用药目录规定内和符合医疗服务项目的，其医疗费按《规定》由社会统筹帐户支付，不符合上述规定或生理缺陷的，其医疗费由本人自负。

。

第十一条病人紧急抢救或住院治疗过程中跨年度的，以办理出院手续的时间核定具体年度。

第十二条采用新技术检查，必须符合疾病的检查特征，不符合检查特征其检查结果不属基本医疗保险规定的疾病或符合检查特征但已有明确诊断而重复检查的，检查费80%由医疗机构支付;

不符合检查特征，病人要求检查，检查结果不属基本医疗保险规定的疾病或符合检查特征但已明确诊断后病人要求重复检查的，检查费全部由本人自负。

第十三条安装国产高级或进口人工器官（心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人二髋关节），心脏起搏器等，可按国产普及型标准按规定支付，无国产普及型可比价格，经市医疗保险经办机构批准使用的，由本人自负30%。

第十四条用高新技术设备进行治疗，费用高于常规治疗50%以上的医疗项目（震波碎石、血液透析、肤膜透析、高压氧舱、微波透热照射、x光刀、r刀等）其费用单项核算，由本人自负20%。

第十五条病情需要住监护病房[复苏室、ICU（急诊抢救）CCU（心脏病抢救）等]的必须严格掌握适应症，病情缓解后，及时转入普通病房;

应当转入普通病房而未转入的、按医疗保险中规定的普通病房标准计算、超过标准部分，医疗保险基金不予支付。

第十六条医疗保险服务的医疗单位，在为参保人员医治疾病过程中，所使用的一切医疗单据，均由市医疗保险经办机构统一制定（如处方、收据、检查单等）。

第十七条出院带药量标准为:

急性病不得超过7天，慢性病不得超过15天，如因疾病疗程确需增加的，须经就诊医院征得市医疗保险经办机构同意方可增加带药量。

第十八条医疗机构要保证医疗质量，遵守医德，因病施治，合理检查，合理用药。

凡违反国家医疗规范用药、检查、治疗的，其费用由医疗机构自行承担，医疗保险基金不予支付;

已支付的应予追回，并按《规定》予以处罚。

第十九条外地居住参保人员所发生的一切医疗费用暂由个人垫付，经市医疗保险经办机构审核后，按《规定》予以报销。

第二十条入出院标准、平均住院日标准依照卫生部有关规定执行，根据病情应当出院，经医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自医疗机构通知出院之自起一切费用由本人自负;

应当出院而医疗机构未通知住院者出院的，费用由医疗机构负担。

第二十一条因交通事故支出的医疗费、医疗保险基金不予支付。

第二十二条由于医疗事故所增加的医疗费，由医疗机构支付。

医疗事故发生前的去疗费或医疗事故发生后与医疗事故无直接关系的医疗费，仍按《规定》支付。

医疗机构故意将应由其承担的医疗费转嫁由医疗保险基金支付的，按《规定》予以处罚。

第二十三条

（一）离休人员，二等乙级以上革命伤残军人，不设立个人帐户，暂由市一院预算管理（超出部分由财政解决），在符合规定范围内实行实报实销。

（二）建国前参加工作，现在按原工资百分之百办理退休的工人，及"

文革"

中基残人员在参加基本医疗保险的基础上体现照顾，（三）"

致残并持有伤残证（全残）人员的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府解决。

（四）计生后遗症、烈属仍由原渠道解决。

第二十四条异地安置的离休人员，以原离休地区上年度离休人员人均医疗费为标准，实行定额管理，本人当年定额医疗费结余额的80%奖励给本人，超支部分报销80%。

第二十五条异地安置的退休人员，个人医疗帐户的资金拨给本人管理，应由社会统筹支付的医疗费，以原退休地区上年度退休人员人均住院费为标准，实行定额管理，本人当年定额住院费结余额的50%奖励给个人，超过部分报销50%。

第二十六条需转外地就诊人员，应由市医疗保险经办机构组织专家会诊，并经市医疗保险经办机构批准，方可转院。

其医疗费用按本《规定》报销。

病情危急的，可由医疗机构开具转诊证明先行就诊，并自转院之日起7日内到市医疗保险经办机构补办转诊手续。

未经批准而自行转诊的，其医疗费用全部由个人自负。

第二十七条个人医疗帐户支付医疗费，采用IC卡方式结算。

由本人垫付医疗费的人员向市医疗保险经办机构结算医疗费用时，应携带诊断书、费用收据、明细、病历、转诊证明书。

第二十八条在新的医疗保险服务项目收费标准制定之前，有关收费标准，仍按自治区卫生厅、物价局、财政厅年制定的收费标准执行。

第二十九条定点医疗机构和定点药品供应机构的稳定应当布局合理，方便就医，公平竞争，确保医疗服务质量和药品质量。

第三十条建立对基本医疗保险提供服务的医疗机构实行社会公众评议与医疗保险经办机构评议相结合的评议制度，督促医疗机构改进医疗服务质量，对就医进行合理引导，并将评议结果作为医疗保险经办机构提供服务（定点）资格认证的依据。

第二十一条对参保人员供养的直系亲属的医疗费，医疗保险基金不予支付。

第二十二条本实施细则在具体应用中的问题由市医疗保险机构的行政主管部门负责解释。

第二十三条本实施细则自发布之日起施行。

满洲里市职工大额补充医疗保险办法

为提高我市广大职工医疗保障水平，减轻重大疾病患者医疗费负担过重的压力，在开展基本医疗保险的基础上，建立满洲里市职工大额补充医疗保险制度。

具体办法如下：

第一条大额补充医疗保险是指参保职工因患恶性肿瘤、肾功能衰竭、血液病等重大疾病，年医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额3万元以上的大、重、特病保险。

2007年6月以后新参保的，第一年最高可报销1万元；

第三年最高可报销3万元，从第四年开始享受全部大额补充医疗保险待遇，如停止缴费2年以上重新缴费的最高报销额度将重新开始计算。

第二条我市所有用人单位和职工在参加职工基本医疗保险的基础上，必须同时参加职工大额补充医疗保险。

第三条大额补充医疗保险费由用人单位和职工共同负担，缴费标准为工资总额的1％（有条件的单位可全部由单位缴纳）。

第四条新参加大额补充医疗保险的职工，必须在缴费满6个月以上方可享受其待遇，参保职工医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额并符合规定的，由补充医疗保险支付80%，职工（含退休）自付20%，最高支付额度为9万元。

第五条大额补充医疗保险基金由市地税部门负责征缴，单独列帐管理，不得与统筹基金相互挤占、透支，同时接受市财政、审计部门的监督和检查。

第六条参加大额补充医疗保险的职工，患病治疗费用进入大病补充医疗保险基金支付范围时，所发生的费用由个人或用人单位先垫付，治疗结束后，携带出院证明、结算单据及有关检查单据，到市医疗工伤生育保险局审核后按规定报销。

第七条大额补充医疗保险的支付范围，按国家基本医疗保险诊疗项目和基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准执行;

特殊检查、特殊治疗按基本医疗保险的规定执行。

第八条参保单位和职工不按时缴纳大病补充医疗保险基金的，停止职工享受大额补充医疗保险待遇。

第九条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

本办法自下发之日起执行。

同时，《关于转发满洲里市职工基本医疗保险参保人员商业大额补充医疗保险暂行办法》（满政办〔2003〕24号）自行终止执行。

满洲里市城镇居民住院基本医疗保险暂行办法

第一条为进一步完善我市基本医疗保险制度，保障全市居民基本医疗需求，根据国家医疗保险制度改革“完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”工作要求,贯彻落实全国劳动保障工作会议和自治区医疗保险工作会议精神,并结合我市实际，制定本办法。

第二条城镇居民住院基本医疗保险（以下简称居民住院保险）是为补偿城镇居民因疾病风险造成经济损失而建立的一项医疗保险制度。

通过建立居民住院保险基金，参保人员因疾病住院发生的医疗费用由居民住院医疗保险基金给予一定补偿。