医院等级评审中护理检查的要点范文Word文件下载.docx

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总结后，及时召开护士长会，书写整改措施

第二部分：

考核项目

医院评审标准1000分制（试行）

第一部分医院中医特色优势基本准入标准

第二部分医院管理运行评审标准

一、医院管理（200分）

二、医疗质量管理（380分）

（含护理质量管理（40分））

三、医疗安全（100分）

四、医院服务（50分）

五、医院绩效（70分）

六、技术水平（200分）

相关考核项目与护理有关（68分）

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章，诊疗、护理规范。

（4分）

2、有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。

（4分）

3、急诊质量管理﹙30分﹚

4、重症监护质量管理（30分）

护理质量管理（40分）

1、护理管理组织（3分）

2、护理人力资源管理（4分）

3、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）

4、临床护理管理（10分）

5、危重症患者护理管理（6分）

6、护理差错报告和管理制度（3分）

7、手术室与中心供应室的管理（6分）

一、护理管理组织。

（3分）

考核内容

1、严格按照（护士条例）实施护理管理，健全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。

2、设置有护理质量管理委员会并开展工作，进行护理质量管理

3、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确

考核方法

1、查工作制度、岗位职责、护理操作规程，查相关资料、相关文件和工作记录。

查看护理部规划、年度计划、年度、半年工作总结（看各科室工作计划是否与护理部一致）

2、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行情况，质量标准修订情况

3、查看护理部、科护士长、护士长、质量月检查、季检查、分析、改进记录

4、查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排

5、查看实行护理目标管理责任制的资料。

6、护理质量管理委员文件

考核要点

1、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实；

各级护理管理人员有明确的岗位责任并落实到实处

2、护理部年度工作计划及实施方案

3、护理各项质量目标，达标率

4、成立了医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级（二级）质量管理体制，职责明确；

护理部年、季、及科室月质控实施改进情况；

护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、持续改进

5、护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准

6、护理管理部门工作制度，工作目标、岗位职责

7、护理质量管理委员相关文件（红头文件）及工作制度

8、护理管理部门有明确目标、职责并定期考核

护理管理组织

护理部应备的文字资料

*1国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。

*2护理工作制度

*3各级人员的岗位制度

*4护理常规，操作规程。

*5护理质量管理委员会文件、护理质量管理委员会制度，有活动记录（有计划有制度）

护理单元的文字资料：

护理部主任的准备

*1能清楚本人岗位责任，

*2能清楚科护士长与护士长的目标管理资料

*3护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目及检查重点。

护理管理组织

护士长的准备

*1清楚本人岗位责任

*2科护士长与护士长有科或者专项质控组成员的名单、职责及分工资料

*3熟悉护理工作制度

*4行政、业务查房配合及实施

*5熟悉本科室护理目标

临床护士的准备

*1熟悉护理工作制度，护理安全安全管理制度，岗位制度。

护理常规，操作规程等了解本科室护理目标。

*2了解本月质控重点。

*3配合参加行政，业务查房。

检查中容易出现的问题

1、规章制度陈旧未及时修订

2、护士长、护士不能回答核心制度

3、护理制度文字资料欠规范

二、护理人力资源管理（4分）

考核内容

1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

2、制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的基础理论知识与技能满足岗位需要。

3、对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。

4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。

5、实施对护士的绩效考核、评价。

聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。

1、查阅护理部护理人员管理、配置标准，查病房实际病人数×

0.4的相关床位与护士比的文件材料

2、在岗护理专业人员执业证书

3、查阅护理部继续教育和技能培训情况

4、查阅相关人员资质及配置情况；

护理人员花名册，护士人力资源配置资料，近三个月护士排班表

5、各项护理应急预案、落实记录

6、护士技术档案、绩效考核档案

1、各类人员岗位技术能力要求，各个护理单元护士人力配置原则及标准

2、护士在培训计划及实施情况，近三年护士的在职培训计划及实施记录，查基础知识与技能培训学习材料证明及评价资料（基础知识包括院外、院内、科室、自学）

3、病房护士与床位比不少于0.4:

1,各护理单元护士人力的配置不能满足护理质量与病人安全需要

4、护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质

5、重症监护室护士与床位应达到2.5至3:

1；

若有加床，床位利用率≥120%，应按实际床位与护士比配备；

（医院护士总数至少占医技人员50%）

6、考试成绩应有试卷评价分析

7、护理部、科室绩效考核工作开展情况

护理人力资源管理

v1护理人员的合法执业资料。

*2全院护理人员基本情况一览表，名册。

*①全院护理单元、护士、护士长的职称、学历。

*②合同护士人数，分类，百分比（要求大中专、职称、自考、全日制分开）。

*③护士管理的有关规定，合同护士管理办法，新护士录用方法及实施措施。

*3护理人员技术档案。

（基本资料，毕业学校，最终毕业学校，各个科室轮转进修的情况，晋级，科研，论文，以及获奖情况，年三基成绩。

）

*4重症监护、急诊、手术室、普通科室护士配置资源原则、标准，重点科室护士配置、资格、床护比资料。

*5护理部主任，护士长聘任条件，管理办法，考核资料。

*6护理人员分层次培训计划以及培训记录。

（学习时间，内容，签到数。

主讲人、考试成绩等）重点科室护士培训计划及培训记录。

*7新护士录用原则、标准，转正考核记录（理论、技能、口试、面试）入职护士岗前培训计划，实施记录，一般应一周以上。

*8护士三基考核训练计划及训练，考核成绩记录，未达标者复考训练记录；

职称晋升管理办法；

护理人员奖惩制度，实施记录。

*9医护人员院内调动，实施记录。

护理单元应准备的文字资料

*1科室护理人员花名册。

*2护士合法职业的资质复印资料。

*3科室有对各层次护士培训计划，培训记录人员学习的时间，内容，签到人数，主讲人，考试成绩等。

*4重点科室护士又专科培训计划，培训记录，讲稿。

*5护理单元护士三基考核计划，训练及考核成绩。

未达到者重考训练及成绩。

*6各项护理应急项目实施记录。

*7各类人员的岗位技术能力要求，护士专科培训准入情况及相关资料。

护理部主任的准备

*1全院床护比的实际情况。

*2聘用护士的管理办法，当年新护士情况。

*3继续教育相关管理情况

*4护士院内调动管理原则及情况。

*5重点科室人员配备的标准。

*6护理技术档案、理论、技术考核成绩，不合格者复考分数记录，试卷评价等。

*7对护士的绩效考核工作评价的情况。

*1本科室护理人员的基本情况。

*2弹性排班情况。

*3紧急情况下人力调配方案及联系方式。

*4新入职护士科内培训计划及原始理论技能考核材料。

*5科室有各级人员培训计划。

*6对护士的绩效考核及工作评价情况。

*了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方案，护士受专科培训记录（自学，院内培训）

护理人力资源管理

检查中易出现的问题

1、护理人员紧急调配方案

2、科室人员培训计划

3、科室质控记录

4、护士技术档案

5、科室三基考核成绩无原始记录

6、三基培训考核扣分与标准不符

7、业务培训不真实

8、急诊、手术室、ICU人员配备不合理、全院护士配备比例低于1:

0.4

9、护理部无护理人员执业证书复印件

三、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）

1、建立并实施基础护理质量评价标准

2、建立并实施专科护理质量评价标准

3、建立并实施危重患者护理质量评价标准

4、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中

5、按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价（护理部掌握最新书写规范并修改后实施）

6、重点护理环节的管理、应急预案与处理程序

7、护理工作流程符合医院感染控制要求（如先扫床后输液）

1、查看各种质量检查标准及检查记录；

查看相关资料及文件

2、检查记录、抽查运行病历份，查看体温单、医嘱单的准确、规范情况

3、查看基础护理、专科护理、分级护理质量标准及实施措施

4、查看危重病人护理质量管理制度，实施措施；

检查级别护理落实情况

5、查危重病人转科交接本及落实情况

6、现场查看重点部门ICU、急诊（室）科、手术室、供应室等

7、查看护理工作流程资料，查看护士操作

1、护理部、护理单元有基础护理，分级护理等质量标准及实施措施；

并能体现在持续改进过程中

2、护理操作准确、及时、安全

3、护理部实行24小时全面监控，有持续质量改进；

基础护理合格率≥90%；

危重病人合格率≥90%；

监护、抢救设备完好率100%

4、按部、省《病历书写基本规范》运行；

护理部有按规定书写护理文件制度的保证措施；

护理部、科室定期对各类护理文书进行质量考评；

护理记录能及时、准确记录各项处置和护理措施实施时间；

护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整

5、开展重点护理环节管理应急预案与处理程序；

查预案演练及落实情况

6、护理工作流程符合院感要求，应有白班病房工作流程、清污物品交接流程、医疗废弃物的处置流程

护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案

护理部的文字资料

1、标准

*护理单元护理考核标准

*基础护理质量考核标准

*分级护理质量考核标准

*消毒灭菌隔离质量考核标准

*急救物品药品质量考核标准

*护理文件质量考核标准

*危重病人护理质量考核标准

*专科护理质量考核标准

*中医特色护理质量考核标准

*特殊部门质量考核标准

2全院护理单元工作量，危重病人报表

3有上级制定关于护理文件书写规范

4护理部年、季质量检查目标，时间安排，检查、分析、改进记录。

护理单元的文字资料

*1各种质量检查标准（要与护理部标准一致）

*2护理单元的质控小组分工、职责、质控安排。

*3各项检查的实施记录，质量信息反馈表

*4基础护理和分级质量标准，保证质量实施措施

*5特级病人，一级病人登记。

*6交班报告、医嘱单、护理记录

*7抢救物品药品登记及交接本

*8翻身卡记录单

*护理部主任的准备

1、护理目标达标率情况

2、护理质控年季重点

3、本年度护理质量问题及改进措施

4、护理质量管理的最新消息

*临床护士的准备

1危重病人的护理知识、用药、监护、抢救设备的正确应用的注意事项，常有抢救操作设备，对病人情况掌握，护理记录的质量，三基知识。

2分管病人的病情掌握

*1本科本月质控重点，科室质量检查安排及相关检查记录

*2护士长手册记录内容，质控记录

*3本科室危重病人，一级护理病人、特殊病人当天情况及管理情况，抢救药品、设备用具管理情况、监护设备运转保养情况、危重病人基础护理，护理环境管理，重病人护理相关知识，

*护理记录的质量

1、科室无质控记录

2、抢救车管理（抢救车药品存放、物品消毒处理无记录、电筒不亮、护士不会用开口器、舌钳、不熟悉抢救药物摆放位置、剂量、作用、用法等。

3、病重病人无翻身护理记录

4、责任护士对病人情况掌握不全

5、危重病人护理不到位

6、病房药品不规范（如氯化钾未单独放置，异丙肾、去甲肾未分类放置）

四、临床护理管理（10分）

1、执行《医院护理常规与护理技术操作规程》并加以执行

2、开展整体护理与辨证施护

3、在专科（专病）中开展特色护理，建立完善专病护理常规与护理技术操作规程

4、基础护理与等级护理的措施到位

5、体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，提供心理护理服务

6、护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务

7、对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序，护理措施到位

8、提供适宜的康复和健康指导

9、各种医技检查的护理措施到位

10、严格执行医嘱，密切观察病情，根据要求正确记录

考核方法和要点

1、《医院护理常规与护理技术操作规程》，现场抽考3名护理人员中医护理操作

2、现场检查2份护理病历了解辨证施护情况；

抽问护士整体护理相关理论

3、医院特色护理开展项目及运行情况、相关护理论文和论著

4、实施各项护理活动时要保护病人隐私

5、现场考查患者知情同意与隐私保护情况，抽查护士对护理活动的告知，隐私保护制度的执行情况。

有创、高危病人特殊治疗病人诊疗前，给药，治疗，使用保护性用具前，做到主动沟通与告知

6、检查质控记录，现场检查访问1、2级护理病人各3名调查病人患者基础护理与等级护理落实情况

7、现场抽查病历检查医嘱执行情况和抽查质控记录，检查为住院患者提供规范服务、临床用药、治疗及规范服务康复和健康指导是否到位

8、现场检查质控记录（基础护理标准）抽问护士、查看各种检查注意事项资料，检查各种医技检查的护理措施是否到位

9、护士排班办法是否体现病人有专人负责，访问病人了解责任护士对病人的指导效果。

提供个性化的医学知识及健康指导

临床护理管理

*1有保护病人的隐私管理制度

*2开展整体护理的情况

*3有创、高危、特殊治疗病人保护性用具的告知制度

*4围手术期病人术前访视制度

*5健康宣教制度及健康指导常规

*6各种医技检查的注意事项

*护理单元的文字资料

*1护士长排班表责任到人

*2查看各项护理工作流程文字资料，体现人性化

*3专科康复健康指导，护理活动告知文字材料

*4有保护病人隐私制度和管理方法

*5术前术后访视记录（3、4类手术，术中有特殊情况访视率必须达100%）

*6各种医技检查注意事项

*1掌握全院危重病人，做到心中有数

*2能介绍全院整体护理理念及开展模式

*3能陈述出保护个人隐私，人性化护理采取的主要措施

*4能陈述开展人性化护理督导的管理方法

*护士长、临床护士的准备

*1整体护理排班，弹性排班

*2保护病人的隐私的设施及措施

*3健康指导常规及落实情况

*4术前术后记录及督察措施

*5责任护士知晓所负责病人及病情

*6护理操作有保护隐私措施

*7健康宣教落实，病人能掌握

*8术前术后访视记录及陈述

*9医院护理运行病历，科室医院护理常规，护理操作规程及健康教育资料，护士在执行各项操作中按程序进行。

（护士操作应按流程附后）

*10护士了解病人情况，指导到位，病人能陈述自身疾病相关知识，能配合

1、护士介绍病人情况缺乏条理

2、护理分级护理制度落实不到位

3、护士站护士聚堆现象

4、病人私秘性保护不到位

5、责任护士对病人病人病情掌握不全

6、病人健康指导落实不到位，没有针对性的康复计划等

7、病人约束不专业

8、床单位不整洁，被服不干净

五、危重症患者护理管理（6分）

考核内容

1、对急危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。

2、护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查和改进。

3、保障监护与抢救仪器设备的有效使用。

4、保障对危重患者实施安全的护理操作。

5、保障对危重患者实施安全的护理操作可靠性。

6、建立并完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

1、查看相关资料及工作记录。

现场检查急危重患者有护理常规（分病种护理常规）、危重病人抢救工作制度、护理质量的考核标准和质控记录

2、掌握危重病人监护情况及危重病人护理质量落实。

有对危重病人有危重病人转科交接本

3、查看相关资料及工作记录。

现场检查护理管理部门定期对重点部门进行重点部门（急诊科、重症监护病房）的管理、检查并有改进措施

危重症患者护理管理

4、查看相关资料，监护与抢救仪器设备的有效使用。

现场检查抢救设备，监护仪器的定期保养，消毒灭菌可靠。

监护与抢救仪器设备、呼吸机能正常使用，管路消毒灭菌符合要求

5、现场考核，对危重患者实施安全的护理操作，护士操作熟练

6、查看科室讨论记录，开展护理行政业务查房、护理会诊、护理病例讨论的落实情况

*护理部应准备的文字资料

*1ICU、重症监护室、科室、供应室、急诊室有专科护理质量评价标准和持续改进的工作记录

*2专科护士考核，培训管理方法

*3以上科室的质量评价标准

*4以上科室的质控检查及问题分析，讨论持续改进记录

*5危重患者质量检查记录

*6常见相关风险预案

*7疑难病例会诊制度及讨论记录

*护士长的准备

*1对本科室危重病人心中有数

*2专科护士相关知识熟练掌握

*3熟悉各项专科护理质量评价标准

*4专科护理在本科室的落实是否到位

*5本科室质控记录，本月护理质控问题及重点

*6抢救设备设施物品齐备，是否处于备用状态

*7相关风险处理流程

*1熟练掌握本科室的相关专科护理常规

*2掌握新负责病人的情况，专科护理落实到位

*3护理记录体现专科护理（及时、准确）

*4相关风险处理流程

六、护理差错报告和管理制度

1、建立与实施护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件

2、完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、病人跌倒、压疮等

3、能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度

护理差错报告和管理制度

1、查看相关资料。

近三年内对偶发事件（纠纷、事故、差错）处理结果与重点整改措施的文字资料

2、有护理差错管理制度，不良事件处理登记及改进措施

3、查看相关资料。

有各类导管脱落、病人跌倒、压疮上报表及预案

4、查看相关资料。

护理部有定期的医疗安全讨论、分析会，护理单元有每月的护理安全防范讨论、分析、改进措施

5、各护理单元差错隐患是否按规定报告

6、发生开展不良事件有评价并能对护理工作运行机制和流程进行改进

7、有专项护理质量管理制度。

有每月护理环节、隐患、差错讨论、分析、反馈

8、有关键环节（入院、转科、手术、急诊手术ICU等）交接程序

*护理部、护理单元的文字资料

*1有护理部、各种护理安全管理制度

*2护理部、护理单元有每月的护理安全会议记录

*3护理差错防范，处理制度，护理异常情况的书面上报

*