质量验收规范第二版监理单位用表 22文档格式.docx

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本表由施工单位填写，一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。

建设、监理、施工单位各一份。

四川省建设厅制

JL—A003

分包单位资格报审表

工程单位：

我公司拟选的分包单位，法人代表，可以保证工程按合同文件的规定执行。

分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。

1.分包单位资料材料份张2.分包单位业绩材料份张

①营业执照复印件（1张）①企业介绍（1张）

②企业资质证书（1张）②历年承包主要工程介绍（1张）

③有关许可证（1张）③企业主要人员履历表（1张）

④本项目施工工长（施工员）证书（4张）④项目经理证书（建造师）（1本）

⑤质量员证书（2张）

⑥本项目安全员证书（1张）

⑦项目技术负责人职称证书（1张）

分包工程名称

工程量

部位

分包总价

占总包合同总价的百分率（%）

合计

分包工程的开工日期：

年月日

分包工程预计完工日期：

签字：

年月日

本表由施工单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各一份。

JL—A004

工程施工进度计划（调整计划）报审表

兹报上工程，施工进度计划（调整计划），请予审查批准。

编制说明：

附件：

计划表

编制人：

总承包单位：

监理工程师审查意见：

1.同意2.不同意3.应补充

（公章）总监理工程师：

抄报：

本表由施工单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各一份。

JL—A005

施工测量放线报审表

根据合同要求，我们已完成工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。

1.测量防线依据材料及放线成果

2.测量仪器校验证书

项目技术负责人：

放线员：

工程或部位名称

放样内容

备注

查验合格□

纠正差错后合格□

纠正差错后再报□

专业监理工程师：

本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、承包单位各留一份。

JL—A006

建筑材料报审表

我方于年月日进场的工程材料如下。

现将质量证明文件及自检结果报上。

1.材料出厂质量证明书（4份）

2.材料自检试验报告（4份）

材料名称

材料来源、产地

用途

材料规格

本批材料数量

施

工

单

位

的

试

验

试样来源

试验日期

交检验单号

试验结果

现场见证取样人签字

专业监理工程师意见

（附审查报告）

同意/不同意

1.此表用于进场后必须交检的材料。

2.本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。

JL—A007

主要工程设备选型报审表

监理单位：

根据编号为设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可。

设备名称

型号

规格

功率

容量

最大外形尺寸（mm）

其他技术参数

生产厂家

出厂日期

（公章）专业监理工程师：

本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。

JL—A008

主要工程构配件报审表

我方于年月日进场的构配件数量如下（见附件）。

现将质量证明文件及检测报告报上，拟用于下述部位：

，请予以审核。

1.数量清单

2.质量证明文件

3.检测报告

审查意见：

经查上述工程构配件、检测报告所提供的数据和质量证明文件符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

JL—A009

复工申请表

凉山州监狱管理局综合楼BOT工程编号：

致四川江阳工程项目管理有限公司监理项目部（监理单位）：

鉴于凉山州监狱管理局综合楼BOT工程春节放假，经检查后具备复工条件，计划于2013年2月27日复工，请核查并签发复工指令。

水电已通

管理人员放假后已到位

现场机械已检修

现场作业人员、材料已到位

对现场进行安全隐患全面检查，经检查无安全隐患

现已具备复工条件，请准许复工

（公章）项目技术负责人：

总监理工程师审定意见：

1.具备复工条件□

2.不具备复工条件□

3.满足以下条件后再报□

本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

JL—A010

工程变更费用申请表

变更项目

申请日期

要求批复日期

变

更

前

后

程

量

项目名称

原设计数量

变更后的数量

单位

单价

合计

变更

情况

及理

由

劳动

力主

要设

备材

料及

工程

增减

填表人：

项目负责人：

监理工程师审核意见：

建设单位审定意见：

建设单位：

（公章）负责人：

JL—A011

费用索赔申请表

根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

证明材料

承包单位项目部（公章）：

JL—A012

工程临时延期申请表

工程，根据合同条款的规定，由于的原因，要求延长工期_天，即竣工工期从原来的年月日延长到年月日（包括已延长工期在内），请予以批准。

延长工期计算：

1.合同工期:

2.实际工期

3.工期延长=实际工期-合同工期

申报单位：

JL—A013

整改复查报审表

根据第号监理通知单内容，我们已于年月日整改完毕，现请复查。

自检情况如下：

日期：

监理工程师复查意见：

JL—A014

施工现场质量管理审查记录表

工程名称

施工许可证（开工证）

建设单位

项目负责人

设计单位

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目技术负责人

序号

项目

内容

1

现场质量管理制度

2

质量责任制

3

主要专业工种操作上岗证书

4

分包方资质与对分包单位的管理制度

5

施工图审查情况

6

地质勘查资料

7

施工组织设计、施工方案及审批

8

施工技术标准

9

工程质量检验制度

10

搅拌站及计量设备

11

现场材料、设备存放与管理

12

检查结论：

审查结论：

总监理工程师（建设单位项目负责人）：

本表一式三份，连同开工报审表（监A-01）一并报项目监理机构审查。

建设、监理、承包单位各留一份。

JL—A015

工程质量问题（事故）报告单

年月日时在工程施工中，发生工程质量问题（事故）。

报告如下：

1、经过情况及原因的初步分析：

2、性质：

3、造成损失及人员伤亡：

损失金额万元，伤人，亡人

4、补救措施及初步处理意见：

待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。

本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事故报质监站。

JL—A016

工程质量问题（事故）处理方案报审单

于年月日时在施工中，发生的____________问题（事故）。

已于____月____日提出《工程质量问题（事故）报告单》。

现提出处理方案，请予审查。

1.工程质量事故详细报告

2.工程质量事故处理方案

承包单位：

设计单位审查意见：

设计人：

本表由承包单位填写，一式四份，审核后建设、设计、承包、监理单位各留一份。

JL—A017

（）月完成工程量报审单

致___________________________________（监理单位）：

兹申报________年______月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。

1.月完成工程量统计报表

2.工程质量情况月报表

承包单位（章）：

___________项目负责人（签字）：

____________日期：

_________

经核验，除以下项目申报数量有差异，请核定数量为准，其余可以按已审报表支付月付款。

统计表序号

申报数量

核定数量

简要说明

土

建

安

装

电气1

给排水

其他意见：

（公章）监理工程师：

本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。

JL—A018

（）月付款报审单

兹申报________年____月份完成的工程进度款，请予以核定。

月完成工程造价预算书

经审核，以下项目工作量有差异，应以核定工作量为准。

本月度应付工程进度款为：

承包单位申报数[（）+监理单位核定差别数（）]×

合同规定百分比=本月应付进度款数（）×

（合同规定）=（）元

申报数量

核定表

数量

单位（元）

合价（元）

JL—B001

工程暂停令

致（承包单位项目部）：

由于

原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。

JL—B002

监理备忘录

事由

致：

单位：

（章）负责人：

JL—B003

监理工程师通知单

西昌学院学生宿舍编号：

致四川元德建设集团有限公司凉山州监狱管理局综合楼工程项目部:

（承包单位项目部）：

事由：

内容：

、电梯井的防护设置不符合要求；

2、悬挑脚手架施工方案未经过专家评审，卸料平台未经过验收已投入使用，存在严重的安全隐患；

3、悬挑脚手架施工方案未经过专家评审，已开始进行施工；

4、施工现场材料堆放凌乱，不符合文明施工要求；

5、脚手架未设置避雷装置，不符合相关要求；

6、地下室内有工人住宿，至今没有搬出，严重违反相关规定；

7、局部砼的外观质量较差，主要是蜂窝、麻面、露筋、楼板的表面平整度较差；

8、模板的平整度、接缝较差，局部有胀模现象；

9、钢筋工的拉钩绑扎不到位，局部漏绑，箍筋的制作有部分不符合要求；

10、基础验收工作已向施工单位多次提出，至今未落实；

要求：

请施工单位立即对以上问题进行整改，并加强对施工人员的质量、安全意识的教育，保证安全施工，提高施工质量。

总/专业监理工程师:

项目监理机构：

（公章）2013年5月12日

总监/专监监理单位日期

（公章）总/专业监理工程师：

JL—B004

（）会议记录

分部工程

主持人

会议地点

会议日期

会议主要议题：

签到者

工作单位

职务

联系地址

电话

本表一式多份，参加会议单位各留一份，表后附会议记录内容。

JL—B005

专题报告

致__________________________：

签收意见：

签收单位：

抄送：

本表一式多份，分送建设、承包等相关单位，监理单位留底存档。

JL—B006

工程最终延期审批表

致___________________________________________（承包单位项目部）：

根据施工合同条款__________________的规定，我方对你方提出的________________________延期申请（第________号）要求延长工期______日历天的要求，经过审核评估：

□最终同意工期延长________日历天。

使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的________年_____月_____日延迟到________年_____月_____日。

请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

JL—B007

费用索赔审批表

致_________________________________________（承包单位项目部）：

根据施工合同条款______________条的规定，你方提出的____________________________费用索赔申请（第__________号）索赔（大写）________________________，经我方审核评估：

□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，金额为（大写）_________________________。

索赔费用计算书

同意/不同意索赔的理由：

（章）专业监理工程师：

JL—C001

质量控制资料检查记录表

工程名称：

施工单位：

项目名称

份数

检查情况

1.

筑

2.

采

暖

卫

生

与

煤

气

检查结果：

（接下页）

JL—C001（续）

3.

电

4.

通

风

空

调

5.

梯

6.

环

保

7.

节

能

JL—C002

工程建设监理工作月报

第期

年月日至年月日

内容提要：

本月工程形象进度完成情况

工程签证情况

本月工程情况评述

本月监理工作小结

下月监理工作打算

（公章）日期：

承包单位

形象进度完成情况

计划完成

实际完成

原因分析

专题报告

例会纪要

内容简要

工程质量

签证

向承包单位发出的通知、指示、指令

承包单位提出的各种报告

工程付款

本月监理工作小结：

下月监理工作打算：

本月工程情况评述：

本工程情况评述内容包括材料