等级医院评审各部门要求培训内容.docx

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等级医院评审各部门要求培训内容

部门

名称

时间

科教部

有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：

师资、经费、培训空间等支持细则。

医务部

1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各

类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

每年至少组织一次

2.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突

发事件

3.有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持

4.有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

5.有提高转诊质量的相关培训和指导。

6.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程

变更时对相关人员进行再培训。

7.对医务人员进行维护患者合法权益、知情冋意以及告知方面

培训

8.对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料

每年至少一次

9.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制

度。

（医疗质量管理制度）

10.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗

位相关规范和指南开展医疗工作。

（临床技术操作规范和临

床诊疗指南）

11.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

12.有根据不冋层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、

要求、重点和培训计划。

13.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率

100%

14.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。

员工对

患者安全目标的知晓率》90%

15.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型

案例的分析。

16.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。

（防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技冃匕的教育与培训）

17.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行

培训的计划并实施。

18.对重点科室、重点冈位、重点人群的培训率》80%

19.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。

20.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

21.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。

22.对医务人员进行相关培训与教育。

（按照医院现行临床诊疗

指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。

）

23.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。

24.用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人

员。

25.新的扌曰南/规氾疋先培训、后执仃。

26.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医

师知晓率100%

27.（有患者病情评估与术前讨论制度）对相关冈位人员进行培训。

28.（在患者手术前履行知情同意）对临床科至手术医师进行相关教育与培训。

44.（有重大手术报告审批制度）对临床科室手术医师进行相关

教育与培训。

45.（有手术预防性抗菌药物临床应用的制度）对相关人贝进行培训。

46.（非计划再次手术）对临床手术科室医师与护理人员培训。

47.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。

48.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

50.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。

每年至少开展2次法律

法规全员培训

51.专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。

52.定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

保卫部

1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各

类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

每年至少组织一次

2.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突

发事件。

3.开展相关的培训与教育。

（创建“平安医院”）

4.安全保卫人员经过相应的技能培训。

5.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期进行全院职工的消防安全教育。

至少每年一次

6.遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗

证、操作证，法律法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。

7.定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

8.有应急预案，定期组织演练。

有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。

组织演练至少每年一次

9.定期进行特殊部门的消防演练。

至少每年一次

总务部

1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级

每年至少组织一次

各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

2.定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

3、有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。

有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。

门诊部

1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。

2.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。

3.医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。

4.有急诊医护人员培训考核机制。

5.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。

6.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。

（医疗质量管理制度）

7.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

（临床技术操作规范和临床诊疗指南）

8.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。

员工对患者安全目标的知晓率》90%

9.有防范医疗风险的相关教冃与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。

10.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。

（防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技冃匕的教育与培训）

11.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。

12.对重点科室、重点冈位、重点人群的培训率》80%

13.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。

14.用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关

人员。

15.新的指南/规范疋先培训、后执仃。

16.（有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全）对相关

人员进行教育与培训。

17.合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。

符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

18.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，

考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考

核记录。

19.急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时

间原则上不超过2年，有记录。

20.对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

21.主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、

有监管，不断提高急诊人员诊疗水平。

22.检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。

23.有培训与教育，措施落实到位（急诊服务）

24.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关

制度并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

25.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。

26.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。

27.（有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规

程）有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。

工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。

28.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格

后方可独立上岗。

29.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。

30.有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能

力，呈持续提高状态。

31.（健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制

度并组织实施）开展相关制度、规范的培训。

32.有感染性疾病科工作人员岗前培训计划，培训内容至少包

括：

（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。

（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。

33.洛实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。

34.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履

职要求。

35.对相关人员进行实验室配置充分的安全防护设施培训。

36.对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关

记录。

37.分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。

38.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考

核，对通过考核的人员予以适当授权。

39.定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题

开展培训。

40.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初

级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。

41.病理技术人员应当具有相应的专业学历，并接受继续教育

与技能培训。

42.继续教育与技能培训人员》90%

43.对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。

44.能够开展病理医师住院医师规范化培训。

45.接受下级医院病理医师与技术人员进修与培训。

46.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序

47.有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规疋与程序。

48.有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规疋与程序。

49.有参加尸体检验的病理医师和技术人员经过专门培训与考核授权的规定与程序。

50.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，

具备紧急抢救的能力。

51.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。

52.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。

53.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，质量与安全指标。

54.推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。

55.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。

56.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。

57.为临床医护人员提供输血知识的教育与培训

58.有相关流程的培训与教育，并有记录。

59.相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

60.有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

61.有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录

62.特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。

63.特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。

64.对特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求的制度、规程文件的培训与教育。

65.有质量与安全培训，对轮转医师、护士培训后上岗。

66.根据有关要求对有关制度、规范进行修订，并组织再培训。

67.进行培训教育评价，提高培训效果。

68.定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

69.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与